李玉春，林芳，李勇勝，蒙志剛，張學(xué)輝

（廣西壯族自治區(qū)桂林市第二人民醫(yī)院①放射科，②內(nèi)分泌科，廣西 桂林 541001）

3DCE-MRA對(duì)糖尿病患者下肢動(dòng)脈硬化特征的研究

李玉春1，林芳2，李勇勝1，蒙志剛1，張學(xué)輝2

（廣西壯族自治區(qū)桂林市第二人民醫(yī)院①放射科，②內(nèi)分泌科，廣西 桂林 541001）

目的：評(píng)價(jià)三維增強(qiáng)MRI血管造影（3DCE-MRA）對(duì)糖尿?。―M）患者下肢動(dòng)脈硬化病變的診斷價(jià)值，并分析DM下肢動(dòng)脈病變特點(diǎn)。方法：對(duì)47例DM（DM組）和39例非糖尿病（NDM）（NDM組）下肢動(dòng)脈硬化患者行3DCE-MRA檢查。以NDM組為對(duì)照，分析DM組下肢動(dòng)脈病變特點(diǎn)。結(jié)果：DM組狹窄血管累及率為58.2%，NDM組狹窄血管累及率為42.6%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。DM組以輕中度狹窄為主，閉塞血管（9.1%）發(fā)生率較NDM組（19.9%）低（P＜0.05）。DM組血管狹窄主要分布在膝下中小動(dòng)脈（56.5%），NDM組主要分布在膝上大血管（54.5%）。DM組膝下狹窄血管，腓動(dòng)脈（15.2%）分別與腘動(dòng)脈（27.2%）、脛前動(dòng)脈（29.8%）、脛后動(dòng)脈（27.8%）相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論：3DCE-MRA能較準(zhǔn)確顯示DM下肢動(dòng)脈病變；DM下肢動(dòng)脈硬化發(fā)病率較NDM高；DM更易累及膝下中小動(dòng)脈，以輕中度狹窄為主，且多累及腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈。

糖尿??；動(dòng)脈硬化；磁共振血管造影術(shù)；股動(dòng)脈；髂動(dòng)脈

下肢動(dòng)脈硬化病變最終均造成患肢缺血，嚴(yán)重的肢體缺血1年內(nèi)死亡率可達(dá)20%，截肢率高達(dá)45%［1］，因此早期診斷尤為重要。自動(dòng)移床多段三維增強(qiáng)MRI血管造影（3DCE-MRA）的出現(xiàn)，為下肢動(dòng)脈硬化病變的診斷評(píng)估及術(shù)后隨訪提供了新的手段。本文通過(guò)糖尿?。―M）和非糖尿病（NDM）下肢動(dòng)脈硬化3DCE-MRA比較，了解2組病變的差異及特點(diǎn)，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院收治的86例動(dòng)脈硬化造成下肢缺血并成功行3DCE-MRA檢查的患者，其中DM 47例為DM組，男33例，女14例，平均年齡（58.1±18.5）歲。NDM 39例為NDM組，男32例，女7例，平均年齡（59.0±11.4）歲。

1.23 DCE-MRA成像方法采用Siemens 1.5 T Magnetom Avanto型MRI掃描儀，下肢專用相控陣線圈及1個(gè)體部線圈。采用快速小角度激勵(lì)（FLASH）3D序列，整個(gè)掃描分為3段：盆腔部、大腿部、小腿部，各段之間重疊30 mm。掃描參數(shù)：盆腔部和大腿部層厚1.4 mm，TR 3.00 ms，TE 0.97 ms；小腿部層厚

1.2 mm，TR 3.12 ms，TE 1.04 ms。首先用TOF法分別采集盆腔部、大腿部、小腿部的三維定位像，采集后將三段拼接成一個(gè)整體，根據(jù)定位項(xiàng)分別定位。并使用團(tuán)注追蹤技術(shù)定位感興趣血管。對(duì)比劑使用Gd-DTPA，注射前先行一次掃描作為蒙片（由小腿部至盆腔部），后從肘前靜脈經(jīng)高壓注射器注入對(duì)比劑，分2段不同流率注射，先注入20 mL，流率2 mL/s；再

注入10 mL，流率0.5 mL/s；最后注入生理鹽水30 mL，流率2 mL/s。觀察團(tuán)注追蹤定位的腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管有對(duì)比劑進(jìn)入，開(kāi)始自動(dòng)移床連續(xù)掃描（自盆腔部至小腿部）。注射對(duì)比劑后掃描所得圖像與蒙片自動(dòng)減影，利用組合功能將盆腔部、大腿部及小腿部組合在一起，整體顯示下肢動(dòng)脈的全貌。

1.3 圖像評(píng)價(jià)及分析將靶動(dòng)脈分為膝上動(dòng)脈（髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、股總動(dòng)脈、股深動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈）和膝下動(dòng)脈（腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈）雙側(cè)20個(gè)節(jié)段進(jìn)行分析。根據(jù)管腔狹窄程度分為：正常（無(wú)狹窄）、輕度狹窄（狹窄程度＜50%）、中度狹窄（50%～75%）、重度狹窄（75%～99%），完全閉塞［2］。多發(fā)狹窄以最窄處計(jì)算，無(wú)血流顯影為閉塞，經(jīng)側(cè)支循環(huán)顯示者視為近端閉塞。所有影像資料，分別由2名有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師獨(dú)立閱片，如意見(jiàn)不一致，協(xié)商取得一致意見(jiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

86例均成功行3DCE-MRA掃描。觀察組與對(duì)照組血管狹窄分布情況見(jiàn)表1，2。共評(píng)價(jià)血管1 720節(jié)段，其中DM組940節(jié)段，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈硬化病變血管547節(jié)段（58.2%）；NDM組780節(jié)段，其中病變血管332節(jié)段（42.6%），2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=41.7，P＜0.05）。DM組輕中度狹窄血管438節(jié)段（80.0%, 438/547）。DM組閉塞血管50節(jié)段（9.1%，50/547），NDM組閉塞血管66節(jié)段（19.9%，66/332），2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20.8，P＜0.05）。DM組膝上病變血管238節(jié)段（43.5%，238/547）；NDM組膝上病變血管181節(jié)段（54.5%，181/332）（圖1），2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10，P＜0.05）。DM組膝以下中小動(dòng)脈受累309節(jié)段（56.5%，309/547）（圖2），NDM組膝以下中小動(dòng)脈受累151節(jié)段（45.5%，151/332），2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10，P＜0.05）。DM組膝下狹窄血管，腓動(dòng)脈（15.2%，47/309）分別與腘動(dòng)脈（27.2%，84/309）、脛前動(dòng)脈（29.8%，92/309）、脛后動(dòng)脈（27.8%，86/309）相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 3DCE-MRA所見(jiàn)膝關(guān)節(jié)以上血管病變分布情況節(jié)段

表2 3DCE-MRA所見(jiàn)膝關(guān)節(jié)以下血管病變分布情況節(jié)段

3 討論

下肢動(dòng)脈硬化是DM的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，DM下肢動(dòng)脈硬化性病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是NDM患者的2～4倍［3］。本研究表明，DM組下肢動(dòng)脈硬化發(fā)生率明顯高于NDM組，與楊金鋼等［4］運(yùn)用雙源CT血管成像對(duì)DM與NDM下肢動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)照研究結(jié)果基本一致。DM與NDM患者下肢動(dòng)脈硬化病變表現(xiàn)相似，造影常表現(xiàn)為多發(fā)性血管管壁不規(guī)整、局限性或節(jié)段性蟲(chóng)蝕狀改變，血管管腔不同程度的向心性或偏心性狹窄或閉塞。文獻(xiàn)報(bào)道［5-6］，DM血管病變的最大特點(diǎn)是病變分布與NDM不同，DM患者動(dòng)脈硬化病變主要集中在于中小血管，大血管受累一般較輕；而NDM患者則偏向大血管，小血管病變一般較輕。本研究結(jié)果表明，在膝關(guān)節(jié)以上大血管動(dòng)脈受累程DM患者合并下肢血管病變，以往臨床常無(wú)法早期及定位診斷，尤其無(wú)法對(duì)病變嚴(yán)重程度作出判斷，而唯一的診斷方法是血管造影。DSA是病變血管診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其有創(chuàng)，費(fèi)用高，易并發(fā)局部出血、遠(yuǎn)端血栓形成等不良反應(yīng)。文獻(xiàn)［8-9］報(bào)道，DSA對(duì)廣泛閉塞的血管，難以顯示其遠(yuǎn)端血管是否通暢，從而影響下一步治療，同時(shí)對(duì)DSA能否作為下肢動(dòng)脈影像診斷的金標(biāo)準(zhǔn)也提出了挑戰(zhàn)，DSA正逐漸成為介入治療的工具。3DCE-MRA和CTA均屬無(wú)創(chuàng)性血管造影檢查，對(duì)下肢血管病變有較高診斷價(jià)值。文獻(xiàn)［10-11］表明，目前3DCE-MRA、CTA對(duì)下肢動(dòng)脈閉塞性病變均有與DSA相似或相等的診斷能力，診斷敏感性及特異性均在95%以上。但CTA檢查有電離輻射損傷，特別是大范圍的血管成像，需大劑量的含碘對(duì)比劑，發(fā)生不良反應(yīng)的概率較大。3DCE-MRA成像速度快，可避免生理運(yùn)動(dòng)影響，信號(hào)敏感性高，對(duì)全面評(píng)價(jià)下肢動(dòng)脈硬化病變具有獨(dú)特的診斷價(jià)值［11］。

圖1 男，65歲，非糖尿病患者，三維增強(qiáng)MRI血管造影（3DCE-MRA）示右側(cè)股淺動(dòng)脈中段閉塞（白箭），伴側(cè)支血管形成（灰箭）圖2男，60歲，糖尿病患者，3DCE-MRA示左側(cè)股淺動(dòng)脈下段、腘動(dòng)脈、脛動(dòng)脈、腓動(dòng)脈多處閉塞（白箭），右側(cè)腘動(dòng)脈閉塞（白箭），伴側(cè)支血管形成（灰箭）度，2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），DM患者在這些動(dòng)脈的病變較NDM組輕；在膝下血管的病變受累程度對(duì)比中，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），DM患者在這些動(dòng)脈的病變較NDM組重，說(shuō)明DM患者動(dòng)脈粥樣硬化更易累及膝以下中小動(dòng)脈。本研究DM組更易累及腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈，這與齊立行等［7］報(bào)道的結(jié)果一致，但DM組以輕中度狹窄為主，閉塞血管累及率低于NDM組。

總之，3DCE-MRA在診斷DM下肢動(dòng)脈硬化性病變方面具較高敏感性、特異性，且無(wú)創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便、可靠、無(wú)輻射，無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，可雙側(cè)同時(shí)成像，并能同時(shí)顯示周圍軟組織病變，已成為血管病變臨床診斷的常用方法，甚至是首選方法［12］。

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Characteristics study of 3DCE-MRA in diabetic patients with lower extremity arteriosclerosis

LI Yuchun，LIN Fang，LI Yongsheng，MENG Zhigang，ZHANG Xuehui.Department of Radiology，the Second People’s Hospital of Guilin，Guilin，541001，China.

Objective：To evaluate the application of 3DCE-MRA in Diabetes Mellitus patients（DM group）with lower extremity arteriosclerosis disease.Analyze the characteristics of DM group lower extremity arterial disease.Methods：Give 47 case of DM group with the lower extremity arterial，and 39 case of NDM group with the lower extremity arterial 3DCE-MRA examination，compared the characteristics difference between DM group and NDM group.Results：58.2%DM group had stenosis，42.6% NDM group had stenosis，the difference was statistically significant（P＜0.05）.DM group mainly had mild to moderate stenosis. The percentage ofDM group with occlusion stenosis（9.1%）was lower than that of non-diabetic group（19.9%）（P＜0.05）. DM group stenosis was mainly in small arteries below the knee（56.5%），NDM group stenosis mainly in large vessels above the knee（54.5%）.DM group’s stenosis involving rate below the knee，stenosis in peroneal artery was 15.2%，compared with the stenosis in popliteal artery（27.2%），anterior tibial artery（29.8%）and posterior tibial artery（27.8%），the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusions：3DCE-MRA can accurately display the lower extremity arterial disease of DM patients. Compared with the NDM group，the rate of DM group with lower limb arteriosclerosis is higher than the NDM group.DM is more likely to involve the small arteries below the knee with mild to moderate stenosis，such as the popliteal artery，anterior tibial artery.

Diabetes Mellitus；Arteriosclerosis；Magnetic resonance angiography；Femoral artery；Iliac artery

2016-04-11）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.06.008

廣西壯族自治區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生自籌經(jīng)費(fèi)計(jì)劃課題（Z2014 267）。

李玉春，E-mail：lych1919@163.com。