張林吉 沈夫艷

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一例貓骨盆粉碎性骨折的診斷與治療

張林吉 沈夫艷

（徐州生物工程職業(yè)技術(shù)學(xué)院 江蘇徐州 221006）

本文由一例貓骨盆粉碎性骨折為例，主要從臨床檢查、診斷、治療及術(shù)后護(hù)理幾方面論述。骨盆骨折是一種常見臨床病例，多因車禍、高空墜落等意外事故造成。因髖骨、坐骨和恥骨結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折部位單一或多發(fā)，除了嚴(yán)重的創(chuàng)傷性骨折外，常伴有其他并發(fā)癥。所以通過常規(guī)檢查，在保證貓體質(zhì)正常的情況下采用異氟烷呼吸麻醉。目前，在臨床上骨盆骨折采取接骨板及螺釘內(nèi)固定和全環(huán)或半環(huán)鋼絲內(nèi)固定的治療方法，此例中的貓便采用此法，術(shù)后愈合良好。內(nèi)固定是在直視下實施的整復(fù)方式，能夠使骨折部位準(zhǔn)確對合并固定，對骨折愈合非常有利。

1 病例來源

小動物救助組織撿到一只病貓送于寵物醫(yī)院救治，該貓為普通家貓，雄性，已成年，體重3.8kg。觀察該貓體格適中、護(hù)理較好，根據(jù)此特點和救助人員描述，推測該貓被撞傷后被主人遺棄，已有數(shù)天。

2 臨床癥狀及表現(xiàn)

病貓精神沉郁，有人接近恐懼不安，體溫39.5℃，無不自主排糞排尿現(xiàn)象，后軀癱瘓無法站立，局部腫脹，觸診后軀極其敏感，他動運(yùn)動時有劇烈疼痛反應(yīng)，聽診出現(xiàn)骨摩擦音。生殖器周圍腐爛并出現(xiàn)寄生蟲繁殖現(xiàn)象。

3 檢查診斷

對動物施行骨科手術(shù)之前，有必要對動物做各項檢查以排除有異常的身體系統(tǒng)，通常所做檢查有血常規(guī)、血清生化指標(biāo)檢查、B超等，必要時要進(jìn)行造影X射線檢查。

3.1 血常規(guī)檢查

主要了解機(jī)體整體狀況，判斷是否有全身性感染，出現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)量增多現(xiàn)象，說明機(jī)體有炎癥反應(yīng)。

3.2 血清生化指標(biāo)檢查

主要了解機(jī)體基本狀況，通過檢查患貓肝腎功能正常，無酸堿中毒跡象，各項指標(biāo)正常。

圖1 左側(cè)坐骨骨折???圖2 右側(cè)骼骨粉碎性骨折

3.3 B超檢查

腹部剃毛，涂抹耦合劑，B超檢查顯示內(nèi)臟無明顯異常。

3.4 X射線檢查

經(jīng)過X射線仰臥和右側(cè)臥攝像檢查發(fā)現(xiàn)，左側(cè)髂骨體與薦椎翼脫離，薦骨翼前移，左側(cè)坐骨骨折，右側(cè)髂骨體粉碎性骨折，確診為骨盆粉碎性骨折(見圖1、2)。

由于該部位無法進(jìn)行外固定，因此采取手術(shù)切開內(nèi)固定的方法進(jìn)行整復(fù)治療。

4 治療

首先處理受傷的軟組織，對腐爛部位進(jìn)行清理，抗菌消炎，其次準(zhǔn)備手術(shù)康復(fù)治療。

4.1 術(shù)前準(zhǔn)備

4.1.1 藥物 5%葡萄糖注射液100ml:5g(山東科倫藥業(yè)有限公司)；甲硝唑0.5g與氯化鈉0.8g(江蘇長江藥業(yè)有限公司)；酚磺乙胺注射液2ml:0.5g(揚(yáng)州中寶制藥有限公司)；地塞米松磷酸鈉注射液1ml:5mg(辰欣藥業(yè)股份有限公司)；注射用氨芐西林鈉0.5g/支(哈藥集團(tuán)制藥總廠)；注射用頭孢噻呋鈉0.5g/支(海天生物科技集團(tuán)有限公司)；甲硝唑氯化鈉注射液；骨肽注射液2ml:10mg(安徽宏業(yè)藥業(yè)有限公司)；痛立定注射液100ml(法國威龍藥業(yè))：0.9%氯化鈉注射液100ml/瓶(山東華魯藥業(yè)有限公司)；硫酸阿托品注射液1ml:1mg(天津金耀藥業(yè)要限公司)；維生素C注射液2ml:0.5g(華中藥業(yè)股份有限公司)；丙泊酚注射液20ml:200mg(西安力邦制藥有限公司，產(chǎn)品批號1512141)；異氟烷100ml/瓶(山東科源制藥有限公司，批準(zhǔn)文號國藥準(zhǔn)字H19990157)。

4.1.2 手術(shù)器材 （1）骨科器械：骨鉆、骨錘、骨鑿、骨膜剝離器、骨撬、骨銼、骨剪、骨刮匙、導(dǎo)鉆、復(fù)位鉗、拉鉤、鋼絲剪、骨牽開器、持骨鉗、咬骨鉗。（2）骨科材料：2.7mm接骨板、2.0mm骨螺釘、克氏針、不銹鋼絲。（2）常規(guī)器械：持針鉗、圓針、三棱針、可吸收縫合線、絲線、止血紗布、止血鉗、直剪、彎剪、有齒鑷、無齒鑷、組織鉗。（3）手術(shù)器械打包：將手術(shù)所需的器材整理好，置于方巾中間位置，同時放壓力蒸汽滅菌指示卡一張，提起方巾一角向?qū)蔷€方向折疊，然后把另外對角線的兩個角分別內(nèi)折，最后以滾轉(zhuǎn)的方式將方巾的最后一角卷折起來，用捆繩將器械包十字交叉活結(jié)系緊，器械打包完畢。目前，應(yīng)用最普遍的臨床器械的消毒方法是高壓蒸汽滅菌法，因其滅菌效果可靠多被采用[6]。將打包好的器械包及手術(shù)衣帽放入高壓蒸汽滅菌器內(nèi)滅菌備用。

4.1.3 術(shù)前給藥準(zhǔn)備 （1）配制輸液用藥，第1組：5%葡萄糖注射液100ml、地塞米松注射液2mg、維生素c注射液2ml、酚磺乙胺注射液3.5ml。第二組：0.9%氯化鈉注射液60ml、氨芐西林鈉0.5g。（2）預(yù)埋留置針，術(shù)前靜脈滴注第一組藥液一段時間，準(zhǔn)備好第二組配制藥液以備續(xù)接第一組在手術(shù)中的輸液維持。（3）阿托品能夠抑制腺體分泌，麻醉前給予硫酸阿托品1mg，15min后，于留置針處靜脈推注丙泊酚0.5ml進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，采用呼吸麻醉的方式，異氟烷維持麻醉。

4.1.4 術(shù)部消毒準(zhǔn)備 術(shù)部及周圍被毛用電剪剃掉，術(shù)部剃毛范圍要超出切口10~15cm，然后用清水及肥皂清洗干凈并擦干。用5%的碘伏由手術(shù)中心部位向四周涂擦，碘伏涂擦后需要稍等片刻，晾干之后再用70%的酒精將碘伏擦掉，以免碘伏污染到手和手術(shù)器械。手術(shù)部位消毒完畢后，將創(chuàng)巾覆蓋在手術(shù)部位，用巾鉗將創(chuàng)巾固定于皮膚上，只在中間留出手術(shù)切口部位，使術(shù)部和周圍能完全隔離，減少污染的機(jī)會。

4.2 手術(shù)過程

首先進(jìn)行右側(cè)髂骨體粉碎性骨折修復(fù)。手術(shù)通路是從髂骨嵴前緣開始向后延至大轉(zhuǎn)子外側(cè)做一帶有弧度稍向下8cm左右的皮膚切口，用手術(shù)刀柄鈍性分離皮下組織和脂肪，采用逐層分離的方法，有利于識別組織。連同皮膚一起用牽開器牽引拉開，接著用手術(shù)刀在筋膜中央做一小切口，然后將止血鉗伸入此小切口開合止血鉗將筋膜與下方組織分離，再剪開筋膜，與皮膚切口等長。此過程中用止血紗布不斷按壓止血。此時可見暴露的臀中肌，用止血鉗和手指鈍性分離臀中肌與闊筋膜張肌之間的肌間隔，并用牽開器向兩側(cè)牽引，剝離髂骨上的臀中肌，顯露出一部分髂骨體，分離過程觸及動脈立即用止血紗布按壓止血，再用可吸收縫合線結(jié)扎止血。用骨剝離器繼續(xù)分離部分臀深肌逐步暴露出骨折斷端，此時可見有三四塊細(xì)小裂碎骨片，無法復(fù)位，進(jìn)行清理剔除。用持骨鉗夾住骨折斷端后使用各種方法使髂骨復(fù)位，于測量后的位置處進(jìn)行鉆孔，用接骨板和骨螺釘施行內(nèi)固定，并于骨斷端處用不銹鋼絲全環(huán)扎固定。用溫生理鹽水沖洗術(shù)部，以清除創(chuàng)口內(nèi)的血凝塊，再用可吸收縫合線結(jié)節(jié)縫合被分離的肌肉組織，連續(xù)縫合筋膜和皮下組織，絲線結(jié)節(jié)縫合皮膚，縫合完畢用組織鑷整理好切口創(chuàng)緣，最后用消炎藥沖洗傷口。第二步，進(jìn)行左側(cè)薦髂關(guān)節(jié)脫離的復(fù)位。從左側(cè)髂骨嵴中間位置向后至大轉(zhuǎn)子做大概5cm帶弧度的皮膚切口，接下來按照右側(cè)逐層切開分離組織的方法進(jìn)行操作，暴露薦髂關(guān)節(jié)，用牽引、杠桿等的方式使薦髂關(guān)節(jié)復(fù)位，然后于髂骨外側(cè)向薦骨方向用骨鉆打兩個合適的孔徑，分別嵌入骨螺釘和克氏針，固定好之后沖洗術(shù)部創(chuàng)口，然后縫合各層組織，最后消炎藥沖洗傷口。

5 術(shù)后護(hù)理

5.1 輸液配制

配制藥液第1組：0.9%氯化鈉注射液50ml、頭孢噻呋鈉30mg。第2組：甲硝唑氯化鈉注射液30ml。第3組：0.9%氯化鈉注射液60ml、骨肽注射液3ml，每天進(jìn)行靜脈滴注，并結(jié)合定期檢查CBC指標(biāo)，防止術(shù)部炎性感染。

5.2 活動控制

術(shù)后康復(fù)初期要對其限制活動，幾天后可進(jìn)行適當(dāng)控制性的運(yùn)動訓(xùn)練，防止發(fā)生廢用性肌肉萎縮，并加強(qiáng)恢復(fù)的穩(wěn)定性。

5.3 定期檢查

定期進(jìn)行影像學(xué)檢查，便于及時了解到骨折的愈合情況。術(shù)后須每天靜脈滴注骨肽注射液以及給予維生素D和鈣制劑，促進(jìn)骨盆骨折快速的愈合。

5.4 排泄輔助

骨折修復(fù)手術(shù)結(jié)束后伴有排尿功能障礙，為排空膀胱進(jìn)行人工輔助排尿，為防止便秘給予軟食，食物中多給予營養(yǎng)物質(zhì)。

5.5 傷口保護(hù)

佩戴伊麗莎白項圈，以防止其舔咬傷口造成感染，阻礙傷口愈合及拆線。

6 結(jié)果

骨盆骨折必須通過X射線檢查，才能實施骨盆骨折內(nèi)固定手術(shù)后的髂骨體斷端對接良好，薦髂關(guān)節(jié)脫離復(fù)位良好(見圖3)。術(shù)后第1天可自主排便，但尿液無法自主排出，每天早晚進(jìn)行人工擠壓膀胱排尿。術(shù)后第3天出現(xiàn)便秘現(xiàn)象，后實施灌腸措施使其排出。術(shù)后第3天可自主支撐后軀站立，此后漸漸恢復(fù)能夠站立較長時間。術(shù)后第6天開始，可以自主排尿，此時已經(jīng)達(dá)到自主排泄，小幅度自主運(yùn)動狀態(tài)。術(shù)后傷口恢復(fù)良好(見圖4)，第8天拆線，傷口恢復(fù)良好。第九天右側(cè)傷口下端出現(xiàn)小局部傷口開裂感染，懷疑患貓剮蹭患部導(dǎo)致。經(jīng)過輸液消炎及局部上藥，感染被控制并恢復(fù)良好。術(shù)后2個月復(fù)診該貓恢復(fù)正常，行動靈敏。

圖3 薦髂關(guān)節(jié)復(fù)位???圖4 術(shù)后傷口恢復(fù)

7 總結(jié)

（1）手術(shù)中必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，術(shù)前的消毒滅菌準(zhǔn)備尤為重要，手術(shù)操作過程重要嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范，防止骨盆腔內(nèi)的器官繼發(fā)感染，術(shù)后須抗菌消炎。（2）在施行內(nèi)固定手術(shù)時，分離軟組織可能造成新的損傷，因此，在手術(shù)過程中要注意避開髂內(nèi)動脈、閉孔動脈與坐骨神經(jīng)，以免損傷血管和神經(jīng)，造成大出血或癱瘓，對手術(shù)造成嚴(yán)重的影響[2]。（3）在清楚致傷原因與確診為骨盆骨折后，必須檢查骨盆腔內(nèi)及周圍的臟器，由于骨盆周圍都是軟組織器官，可能在骨盆骨折同時伴有某些臟器的損傷，例如膀胱、尿道破裂，術(shù)前可進(jìn)行保守治療觀察，并結(jié)合造影X光檢查來診斷。（4）骨盆骨折的神經(jīng)學(xué)檢查在此病例中意義十分重要?？梢栽谝欢ǔ潭壬吓袛喙钦鄣念A(yù)后恢復(fù)情況，一般檢查的是四肢末端深部和淺部痛覺反應(yīng)、肛門反射，排尿排便的是否失禁等。由于條件有限，神經(jīng)學(xué)檢查一般在醫(yī)院臨床上開展的極少，很容易忽視此項檢查。須注意的是，手術(shù)時間選擇很重要，骨盆骨折修復(fù)的時間依賴性更強(qiáng)，最好是在創(chuàng)傷后的7~10d內(nèi)完成。若時間過長骨折斷端就會形成纖維化骨性骨痂，并伴隨骨折部位肌肉萎縮增加手術(shù)難度。一般情況下，往往要先處理軟組織損傷然后處理骨盆骨折，根據(jù)血常規(guī)、生化指標(biāo)檢查、影像學(xué)檢查等來判斷出骨折外其他的損傷，不可盲目手術(shù)，不要因為錯誤判斷錯過最佳手術(shù)時機(jī)，造成不良后果。

[1] 候加法譯. 犬貓骨髂與關(guān)節(jié)手術(shù)入路圖譜[M]. 沈陽: 遼寧科技技術(shù)出版社, 沈陽: 2008,223-227.

[2] 安可近. 犬骨盆骨折的內(nèi)固定治療[J]. 山東畜牧獸醫(yī)，2012, 33(7): 2-93.

[3] 廖丹樺, 陳義洲, 熊惠軍等. 犬骨盆骨折內(nèi)固定術(shù)一例[J]. 廣東畜牧獸醫(yī), 2010, 35(4): 41-42.

[4] 袁占奎, 陳宏武, 成安慰等. 北京: 犬髂骨骨折內(nèi)固定病例[J]. 中國獸醫(yī)雜志, 200, 4351:47.

[5] 張海彬譯. 小動物外科學(xué)[M]. 北京: 中國農(nóng)業(yè)大學(xué)出版社, 2009. 946.

[6] 李航編. 動物微生物[M]. 北京: 中國農(nóng)業(yè)出版社, 北京: 2006.7.

（2016–06–16）

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