劉媛媛，劉福壘

(1.新礦集團(tuán)中心醫(yī)院藥劑科，山東 泰安 271219；2.泰安市中心醫(yī)院，山東 泰安 271219)

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◇藥物與臨床◇

右美托咪定聯(lián)合胸椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于開(kāi)胸食管癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果分析

劉媛媛1，劉福壘2

(1.新礦集團(tuán)中心醫(yī)院藥劑科，山東 泰安 271219；2.泰安市中心醫(yī)院，山東 泰安 271219)

目的 探討右美托咪定聯(lián)合胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPVB)應(yīng)用于開(kāi)胸食管癌根治術(shù)對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。方法 102例行開(kāi)胸食管癌根治術(shù)患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組和單用組，每組51例，麻醉誘導(dǎo)前，兩組患者均行超聲引導(dǎo)下TPVB，聯(lián)合組給予含0.75 μg·kg-1右美托咪定的0.5%羅哌卡因20 mL，單用組給予0.5%羅哌卡因20 mL，30 min后行全麻誘導(dǎo)。術(shù)后鎮(zhèn)痛：兩組患者均于手術(shù)結(jié)束時(shí)行椎旁自控鎮(zhèn)痛，泵內(nèi)含0.5%羅哌卡因100 mL，聯(lián)合組同時(shí)使用微量注射泵泵入右美托咪定0.1 μg·kg-1·h-1。分別于首次TPVB前(T0)、給藥后30 min(T1)、氣管插管后(T2)、切皮(T3)、腫塊切除(T4)時(shí)，記錄兩組患者平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)、血氧飽和度(SpO2)，分別于術(shù)后2 h(T5)、6 h(T6)、12 h(T7)、24 h(T8)和48 h(T9)時(shí)，利用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)分，記錄兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)嗎啡追加次數(shù)、咪達(dá)唑侖追加次數(shù)，以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 與T0時(shí)相比，聯(lián)合組MAP在T1～4時(shí)先降低后升高，HR在T1時(shí)降低，BIS在T1～4時(shí)降低，單用組MAP和HR在T2～4時(shí)升高，與單用組相比，聯(lián)合組MAP和HR在T1～4時(shí)降低，BIS在T1～2時(shí)降低，SpO2在T3時(shí)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)合組患者T5～9時(shí)VAS評(píng)分均低于單用組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)合組患者術(shù)后24 h內(nèi)嗎啡追加次數(shù)和咪達(dá)唑侖追加次數(shù)均少于單用組，聯(lián)合組患者術(shù)后總不良反應(yīng)發(fā)生率低于單用組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因行TPVB應(yīng)用于開(kāi)胸食管癌根治術(shù)可顯著提高麻醉質(zhì)量，改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

右美托咪定；羅哌卡因；胸椎旁神經(jīng)阻滯；開(kāi)胸術(shù)；鎮(zhèn)痛

開(kāi)胸食管癌根治術(shù)作為創(chuàng)傷較大的手術(shù)操作，術(shù)后常會(huì)導(dǎo)致劇烈疼痛而影響患者恢復(fù)，是引發(fā)全身炎癥反應(yīng)、肺部并發(fā)癥的主要因素[1]。因此，選擇合適的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式以減輕開(kāi)胸食管癌根治術(shù)術(shù)后疼痛對(duì)提高患者手術(shù)效果具有重要意義。胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral nerve block，TPVB)作為一種區(qū)域性麻醉方式，操作方便，可較好的阻滯穿刺點(diǎn)周圍節(jié)段性神經(jīng)[2]，全麻下復(fù)合羅哌卡因TPVB已被應(yīng)用于開(kāi)胸術(shù)后鎮(zhèn)痛[3]。右美托咪定是具有高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有較好的抗交感、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，且對(duì)呼吸系統(tǒng)影響較小[4]。本研究嘗試將右美托咪定聯(lián)合TPVB應(yīng)用于開(kāi)胸食管癌根治術(shù)，并與單用TPVB進(jìn)行比較，探討其安全性及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，以期為臨床實(shí)踐提供基礎(chǔ)資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月至2015年6月在新礦集團(tuán)中心醫(yī)院擇期行開(kāi)胸食管癌根治術(shù)患者102例，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，其中，男性67例，女性35例，平均年齡(53.7±7.9)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(21.4±1.5)kg·m-2。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡41～65歲，所有患者均經(jīng)術(shù)后病理檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常者、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者、對(duì)鎮(zhèn)痛及麻醉藥物過(guò)敏者、精神疾病者、嗎啡藥物成癮者，以及酗酒者、近期有鎮(zhèn)痛藥物服用史者。利用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組：右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因TPVB組(聯(lián)合組，51例)和羅哌卡因TPVB組(單用組，51例)。本研究獲新礦集團(tuán)中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或近親屬對(duì)研究方案簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 所有患者禁飲禁食8 h，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖、動(dòng)脈血?dú)夂湍X電雙頻譜指數(shù)(BIS)。將右鎖骨下靜脈開(kāi)放，穿刺橈動(dòng)脈進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)前，所有患者行咪達(dá)唑侖2 mg、舒芬太尼5 μg靜脈注射，隨后，行超聲引導(dǎo)下TPVB：患者取側(cè)臥位，弓背屈曲，消毒后，用超聲對(duì)T5椎旁間隙定位，用16號(hào)硬膜外穿刺針于T5棘突下緣旁3 cm作為穿刺點(diǎn)，采取平面內(nèi)穿刺法，穿刺進(jìn)入胸椎旁間隙，回抽無(wú)血，將硬膜外導(dǎo)管植入2.5 cm，固定。單用組經(jīng)導(dǎo)管給予0.5%羅哌卡因(生產(chǎn)批號(hào)：06123132，生產(chǎn)單位：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)20 mL，聯(lián)合組經(jīng)導(dǎo)管給予含0.75 μg·kg-1右美托咪定(生產(chǎn)批號(hào)：12120134，生產(chǎn)單位：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)的0.5%羅哌卡因20 mL，采用針刺法對(duì)阻滯平面進(jìn)行檢測(cè)。麻醉誘導(dǎo)：胸椎間隙給藥30 min時(shí)，兩組患者均采用微量泵靜脈泵注0.1 mg·kg-1·min-1依托咪酯，當(dāng)BIS降到60時(shí)，停止依托咪酯注射，4 μg·kg-1芬太尼、0.1 mg·kg-1維庫(kù)溴銨靜脈輸注，氣管插管行機(jī)械通氣，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在30～35 mmHg。麻醉維持：把控輸注丙泊酚血漿靶濃度2～3 mg·L-1，舒芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1·min-1、維庫(kù)溴銨0.05～0.08 mg·kg-1·h-1靜脈輸注，維持BIS值40～50。手術(shù)操作完成后，待患者蘇醒，拔除氣管導(dǎo)管，蘇醒過(guò)程中不使用拮抗藥物。術(shù)后鎮(zhèn)痛：兩組患者均于手術(shù)結(jié)束時(shí)，將硬膜外導(dǎo)管連接電子鎮(zhèn)痛泵，泵內(nèi)含0.5%羅哌卡因100 mL，背景劑量2 mL·h-1，單次按壓4 mL，鎖定25 min，聯(lián)合組同時(shí)使用微量注射泵泵入右美托咪定0.1 μg·kg-1·h-1。當(dāng)患者切口未出現(xiàn)疼痛，但主訴胸腹部疼痛且視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)為2～3分時(shí)，給予肌注0.05～0.08 mg·kg-1嗎啡；當(dāng)患者未主訴疼痛，但Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分達(dá)到1級(jí)時(shí)，給予靜注0.01～0.04 mg·kg-1咪達(dá)唑侖。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄兩組患者阻滯起效時(shí)間、阻滯平面固定時(shí)間、阻滯范圍等TPVB情況，以及手術(shù)時(shí)間、氣管拔除時(shí)間及出蘇醒室時(shí)間等手術(shù)一般情況，分別于首次TPVB前(T0)、給藥后30 min(T1)、氣管插管后(T2)、切皮(T3)、腫塊切除(T4)時(shí)，記錄兩組患者平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、BIS和血氧飽和度(SpO2)，分別于術(shù)后2 h(T5)、6 h(T6)、12 h(T7)、24 h(T8)和48 h(T9)時(shí)，利用VAS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)分。記錄兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)嗎啡追加次數(shù)、咪達(dá)唑侖追加次數(shù)，以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者性別、年齡、BMI等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 TPVB阻滯情況和手術(shù)一般情況比較 兩組患者在阻滯起效時(shí)間、阻滯平面固定時(shí)間、阻滯范圍、手術(shù)時(shí)間、氣管拔除時(shí)間和出蘇醒室時(shí)間方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體見(jiàn)表2。

2.3 不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR、BIS和SpO2等指標(biāo)比較 與T0時(shí)相比，聯(lián)合組MAP在T1～4時(shí)先降低后升高，HR在T1時(shí)降低，BIS在T1～4時(shí)降低，單用組MAP和HR在T2～4時(shí)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與單用組相比，聯(lián)合組MAP和HR在T1～4時(shí)降低，BIS在T1～2時(shí)降低，SpO2在T3時(shí)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體見(jiàn)表3。

2.4 術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較 聯(lián)合組患者T5～9時(shí)VAS評(píng)分均低于單用組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體見(jiàn)表4。

2.5 術(shù)后24 h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 聯(lián)合組患者術(shù)后24 h內(nèi)嗎啡追加次數(shù)和咪達(dá)唑侖追加次數(shù)均少于單用組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，聯(lián)合組患者術(shù)后惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、躁動(dòng)發(fā)生率均低于單用組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，聯(lián)合組患者術(shù)后總不良反應(yīng)發(fā)生率低于單用組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體見(jiàn)表5。

表2 兩組患者TPVB阻滯情況和手術(shù)一般情況比較±s)

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR、BIS和SpO2比較

注：與T0時(shí)相比，aP<0.05；與單用組相比，bP<0.05。

表4 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較/(分，±s)

表5 兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛及不良反應(yīng)發(fā)生情況/例(%)

3 討論

開(kāi)胸食管癌根治術(shù)由于創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛劇烈，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅可減輕患者痛苦，而且可減少患者應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)免疫功能而促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[5]。目前，經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛是有效的開(kāi)胸術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，但常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物常會(huì)導(dǎo)致胃腸道、尿潴留、呼吸等不良反應(yīng)[6-7]。TPVB主要通過(guò)對(duì)術(shù)側(cè)交感、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)神經(jīng)阻滯而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，利用胸部椎間隙注射長(zhǎng)效局麻藥羅哌卡因的方法，可將一側(cè)神經(jīng)阻滯而抑制疼痛刺激傳入中樞[8]。右美托咪定作為α2受體激動(dòng)劑，不僅可對(duì)交感神經(jīng)興奮性進(jìn)行抑制，而且在抗交感、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛中發(fā)揮重要作用，而且對(duì)呼吸系統(tǒng)幾乎無(wú)影響[9-10]。本研究在確定右美托咪定神經(jīng)阻滯劑量時(shí)，充分參考了文獻(xiàn)[11-12]，并考慮右美托咪定可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，最終采取含0.75 μg·kg-1右美托咪定的0.5%羅哌卡因20 mL進(jìn)行神經(jīng)阻滯。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組與單用組在阻滯起效時(shí)間、阻滯平面固定時(shí)間、阻滯范圍方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)，與T0時(shí)相比，聯(lián)合組MAP在T1～4時(shí)先降低后升高，HR在T1時(shí)降低，BIS在T1～4時(shí)降低，單用組MAP和HR在T2～4時(shí)升高，與單用組相比，聯(lián)合組MAP和HR在T1～4時(shí)降低，BIS在T1～2時(shí)降低，SpO2在T3時(shí)升高，說(shuō)明聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定可有效緩解患者麻醉誘導(dǎo)前緊張及焦慮情緒，減少氣管插管及手術(shù)操作時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。

本研究采用右美托咪定0.1 μg·kg-1·h-1聯(lián)合羅哌卡因連續(xù)用于TPVB進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者T5～9時(shí)VAS評(píng)分均低于單用組，說(shuō)明聯(lián)合應(yīng)用美托咪定可獲得較好的鎮(zhèn)痛效果。Bakri等[13]研究指出，右美托咪定在發(fā)揮抗交感、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用的同時(shí)亦可通過(guò)選擇性抑制α2受體而抑制惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、躁動(dòng)的發(fā)生。本研究顯示，聯(lián)合組患者術(shù)后24 h內(nèi)嗎啡追加次數(shù)和咪達(dá)唑侖追加次數(shù)均少于單用組，聯(lián)合組患者術(shù)后總不良反應(yīng)發(fā)生率低于單用組，說(shuō)明聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定可減少術(shù)后嗎啡和咪達(dá)唑侖的用量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。但由于本研究是單中心的臨床研究，在研究對(duì)象入選時(shí)采用時(shí)間階段抽樣法，并未考慮樣本量對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生可能的影響，下一步有必要在擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上，開(kāi)展多中心研究，以更好的驗(yàn)證研究結(jié)果。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因行TPVB應(yīng)用于開(kāi)胸食管癌根治術(shù)可顯著提高麻醉質(zhì)量，改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。

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Postoperative analgesia effect of dexmedetomidine combined with TPVB applied to open thoracic radical surgery of esophageal cancer

LIU Yuanyuan1,LIU Fulei2

(1.CenterHospitalofXinMiningGroup,Tai′an，Shandong271219,China;2.CentralHospitalofTai′an,Tai′an，Shandong271219,China)

Objective To investigate the postoperative analgesia effect of dexmedetomidine combined with thoracic paravertebral nerve block (TPVB) applied to open thoracic radical surgery of esophageal cancer.Methods Totally 102 cases of patients undergoing elective open thoracic radical surgery were randomized into combined group (n=51) and monotherapy group (n=51).Before induction of anesthesia,two groups of patients underwent ultrasound-guided TPVB.Patients in the combined group were given 0.5% ropivacaine 20mL,which contained 0.75 μg·kg-1dexmedetomidine,while patients in the monotherapy group were given 0.5% ropivacaine 20 mL.Both two groups received general anesthesia after the injection for 30 min.As for postoperative analgesia,patients in both groups received postoperative patient controlled intravenous analgesia.There was 100mL 0.5% ropivacaine in the pump,at the same time,patients in the combined group had 0.1 μg·kg-1·h-1dexmedetomidine by using micro-injection pump.Before the first TPVB (T0),after administration 30 min (T1),after intubation (T2),skin incision (T3),excision (T4),respectively,the MAP,HR,BIS and SpO2in the two groups were recorded.After surgery 2 h (T5),6 h (T6),12 h (T7),24 h (T8) and 48 h (T9),the scores of pains were evaluated by using the VAS scoring system.The morphin supplementation times,midazolam supplementation times within 24h,as well as adverse events were recorded.Results Compared with T0,in combined group,MAP at T1～4were decreased at first and increased than,HR at T1was reduced,BIS at T1～4were decreased.In monotherapy group,MAP and HR at T2～4were increased.Compared with the monotherapy group,MAP and HR in combined group at T1～4were decreased,BIS at T1～2were decreased,and SpO2at T3was increased.The differences were statistically significant(P<0.05).The VAS scores at T5～9in combined group were lower than the monotherapy group.The differences were statistically significant (P<0.05).The morphin supplementation times and midazolam supplementation times within 24h in combined group were less than the monotherapy group.The overall incidence of adverse reactions in combined group was lower than the monotherapy group.The differences were statistically significant(P<0.05).Conclusions Dexmedetomidine combined with ropivacaine TPVB applied to open thoracic radical surgery of esophageal cancer could significantly improve the quality of anesthesia,improve postoperative analgesia and reduce the incidence of adverse reactions.

Dexmedetomidine;Ropivacaine;Thoracic paravertebral nerve block;Horacotomy;Analgesia

山東省自然科學(xué)基金(ZR2014HL108)

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.10.035

2016-07-17，

2016-09-20)