王海濤，沈穎洲，宋漢明，石秀麗，丁翃

(馬鞍山市人民醫(yī)院消化科，安徽 馬鞍山 243100)

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內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)及剝離術(shù)在早期消化道腫瘤中的應(yīng)用

王海濤，沈穎洲，宋漢明，石秀麗，丁翃

(馬鞍山市人民醫(yī)院消化科，安徽 馬鞍山 243100)

目的 探討內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)治療消化道黏膜層病變包括癌的療效和安全性。方法 對(duì)行EMR和ESD治療的215例患者260處消化道病變做回顧性分析。結(jié)果 食管病灶4處，胃70處，大腸186處，其中EMR 185例，ESD 30例。ESD病變長(zhǎng)徑、手術(shù)時(shí)間均明高于EMR；EMR術(shù)后2例遲發(fā)性出血，無(wú)穿孔，ESD術(shù)后1例遲發(fā)性出血，術(shù)中穿孔2例，皆內(nèi)鏡下鈦夾夾閉治療后治愈。術(shù)后病理確診早期癌變7處，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變28處，腺瘤性息肉伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變161處，間質(zhì)瘤6處，炎性息肉及其他58處。術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月行內(nèi)鏡隨訪，無(wú)病變殘留和復(fù)發(fā)。結(jié)論 EMR和ESD技術(shù)治療消化道黏膜層病變是安全有效的，可以提供完整的病理診斷學(xué)資料。EMR和ESD可用于治療消化道早期癌變及癌前病變。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)；消化道黏膜層病變；早癌

隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，對(duì)消化道早癌的內(nèi)鏡診療逐漸受到重視，以內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù) (EMR)和 內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)(ESD)為代表的內(nèi)鏡下切除技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生 ，對(duì)消化道癌前病變及早癌的治療產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響[1]。EMR是一種治療黏膜病變的方法，在EMR技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的ESD可以對(duì)較大的病灶進(jìn)行完整剝離，擴(kuò)大了EMR治療適應(yīng)證范圍，可以取得完整的病理標(biāo)本，解決EMR分次切除后病理難以對(duì)病灶進(jìn)行精確評(píng)估、腫瘤組織殘留、復(fù)發(fā)等問(wèn)題。現(xiàn)對(duì)消化道黏膜病變分別行EMR或ESD，取得良好的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2015年12月馬鞍山市人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心發(fā)現(xiàn)的消化道黏膜層病變患者215例(260處消化道病變)，其中男性121例，女性94例，年齡29～84歲，平均58.6歲。最終行EMR治療185例，治療病灶229處，ESD治療 30例，治療病灶31處。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕行EMR、ESD治療者或是有EMR、ESD治療禁忌證如有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或是凝血功能障礙者。本研究經(jīng)馬鞍山市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1．2 方法

1．2．1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸片、肺功能及心臟彩超檢查，對(duì)于病灶大于1 cm者或是擬行ESD術(shù)者完善窄帶成像放大鏡技術(shù)(NBI-ME)內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡檢查，排除內(nèi)鏡下治療禁忌證。上消化道病變治療術(shù)前常規(guī)禁食水8 h，下消化道治療者常規(guī)用聚乙二醇腸道準(zhǔn)備。上消化道ESD術(shù)者行氣管插管，下消化道ESD術(shù)者靜脈麻醉，ESD者使用CO2供氣。

1．2.2 內(nèi)鏡器械 奧林巴斯240Z放大胃腸鏡、260J治療內(nèi)鏡、二氧化碳?xì)獗?、ESG-100電凝發(fā)生器、各種內(nèi)鏡切開(kāi)刀如IT刀、Dual刀、熱止血鉗、鈦夾。

1．2．3 操作方法 EMR：(1)注射：充分暴露病灶基底部，病灶周圍黏膜下注射甘油果糖+腎上腺素+美蘭混合液，觀察病灶抬舉癥是否陽(yáng)性；(2)圈套電凝電切：對(duì)于抬舉癥陽(yáng)性的病灶，用圈套器套住病灶后行電凝電切術(shù)，對(duì)于較大病灶不能一次性切除者，通過(guò)分次切除或是改為ESD剝離；(3)創(chuàng)面處理：用熱活檢鉗電凝或者上金屬鈦夾關(guān)閉創(chuàng)面的方法確定創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血。

ESD：(1)標(biāo)記：在電子染色或是化學(xué)染色內(nèi)鏡下判斷病灶邊緣，Dual刀于病灶邊緣0.5 cm處做電凝標(biāo)記;(2)注射：用美藍(lán)+甘油果糖+腎上腺素的混合液行多點(diǎn)黏膜下起，觀察病灶抬舉癥是否陽(yáng)性，充分抬起病灶;(3)切開(kāi)：Dual刀沿標(biāo)記點(diǎn)以外行環(huán)周切開(kāi);(4)剝離：在黏膜下層對(duì)病灶繼續(xù)進(jìn)行剝離。剝離過(guò)程中如有出血，立即使用電刀或是熱活檢鉗止血，如有穿孔，立即用鈦夾給予夾閉;(5)創(chuàng)面處理：應(yīng)用熱活檢鉗充分止血，確定創(chuàng)面無(wú)

活動(dòng)性出血方可退鏡;(6)標(biāo)本處理：將病灶黏膜面朝上，用細(xì)針將病灶充分展開(kāi)固定于模板上，放入固定液中送檢。具體操作過(guò)程見(jiàn)圖1。

1．2．4 術(shù)后處理 給予抑酸、止血、預(yù)防感染等對(duì)癥處理，ESD手術(shù)者禁食24 h，觀察有無(wú)嘔血、黑便、血便情況，一旦發(fā)生遲發(fā)性出血，立即內(nèi)鏡下止血治療，觀察有無(wú)腹痛、發(fā)熱及腹膜炎體征，必要時(shí)腹部立臥位X線檢查。3、6、12個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡，ESD治療病灶處常規(guī)活檢，了解創(chuàng)面愈合情況及是否存在復(fù)發(fā)、異時(shí)癌情況。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 病理結(jié)果間質(zhì)瘤6處，早期癌變7處，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變28處，腺瘤性息肉伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變161處，炎性息肉及其他58處。見(jiàn)表1。

表1 臨床病理結(jié)果/處

2.2 治療效果 所有病例均一次性內(nèi)鏡下治療成功，EMR病變大小、手術(shù)時(shí)間均明顯低于ESD。EMR術(shù)后2例遲發(fā)性出血，無(wú)穿孔，皆保守治療成功，ESD術(shù)中穿孔2例，皆內(nèi)鏡下鈦夾夾閉治療后治愈,ESD術(shù)后1例遲發(fā)性出血，給予內(nèi)鏡下止血成功，1例賁門(mén)病例ESD術(shù)后發(fā)生狹窄，給予探條擴(kuò)張后癥狀緩解。病理結(jié)果間質(zhì)瘤6處，早期癌變7處，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變28處，腺瘤性息肉伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變161處，炎性息肉及其他58處。所有30例ESD患者31處病灶結(jié)合術(shù)后病理均治愈性切除。

注：a.標(biāo)記；b.黏膜下注射；c.環(huán)周切開(kāi)；d.剝離；e.創(chuàng)面；f.標(biāo)本。

圖1 黏膜下剝離術(shù)操作步驟圖

2．3 術(shù)后隨訪 術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月隨訪，創(chuàng)面愈合，復(fù)查內(nèi)鏡未見(jiàn)復(fù)發(fā)，創(chuàng)面形成瘢痕，活檢呈陰性， CT或者M(jìn)RI檢查未見(jiàn)有轉(zhuǎn)移。

3 討論

EMR/ESD技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于消化道癌前病變及早期癌變的治療，內(nèi)鏡下EMR/ESD治療消化道早期腫瘤與外科手術(shù)取得了相似的效果，劉嵐等[2]對(duì)EMR和ESD治療早期胃癌進(jìn)行Meta 分析顯示病灶大塊切除率(56.71%vs93.11%)、完全切出率(53.21%vs89.05%)及組織治愈性切除率(60.89%vs81.5%)。由于EMR/ESD與外科手術(shù)相比，具有微創(chuàng)、保留原有器官、恢復(fù)快、醫(yī)療費(fèi)用低、術(shù)后生活質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已被更多的患者所選擇。

在EMR/ESD術(shù)前需要對(duì)消化道病變的范圍、浸潤(rùn)深度、癌變分化程度和周圍淋巴是否轉(zhuǎn)移等進(jìn)行評(píng)估，嚴(yán)格按照EMR/ESD術(shù)的適應(yīng)癥選擇病例，這對(duì)判斷是否需要 EMR/ESD治療、能否完整切除病灶及并發(fā)癥出現(xiàn)概率等至關(guān)重要。這主要依據(jù)白光內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡(電子染色或盧格氏碘等化學(xué)染色)、放大內(nèi)鏡(ME)、超聲內(nèi)鏡(EUS)等手段結(jié)合術(shù)前活檢病理情況進(jìn)行[3]。內(nèi)鏡不同頻率探頭超聲檢查可以明確上消化道黏膜及黏膜下隆起病變的大小，消化管壁起源和邊界，根據(jù)超聲特征對(duì)黏膜及黏膜下病變的良惡性判斷有一定的價(jià)值，同時(shí)能與腔外壓迫性病變相鑒別[4]。本組病例特別是ESD病例均術(shù)前進(jìn)行白光內(nèi)鏡、NBI-ME或是超聲內(nèi)鏡等檢查，所有病例均獲得完整切除，收到良好效果。

出血是 ESD最常見(jiàn)的并發(fā)癥 ，也是導(dǎo)致ESD手術(shù)失敗的主要原因。出血多發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后24 h內(nèi)，術(shù)中一旦發(fā)生出血，可引起手術(shù)視野模糊，術(shù)者往往因?qū)ふ页鲅课欢娱L(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，而盲目的止血很易造成術(shù)中穿孔。 因此，無(wú)論是那種內(nèi)鏡下手術(shù)，操作過(guò)程中應(yīng)盡量避免引起術(shù)中出血[5]。對(duì)于出血，筆者的體會(huì)有：(1)黏射液加入少量的腎上腺素以收縮血管，減少出血的發(fā)生；(2)環(huán)周切開(kāi)病灶時(shí)黏膜層需充分切開(kāi)，如黏膜層切開(kāi)不充分，容易產(chǎn)生出血而影響手術(shù)進(jìn)程；(3)剝離時(shí)謹(jǐn)慎慢行，看到小血管時(shí)可使用電凝模式剝離，如看到較大血管或是伴行血管時(shí)，給予熱鉗預(yù)電凝后在行剝離；(4)如發(fā)生出血，切忌驚慌，可邊沖洗出血灶邊引，暴露出血血管，用熱鉗夾住出血血管觀察無(wú)再出血后行電凝止血；(5)重視術(shù)后創(chuàng)面止血，防止術(shù)后遲發(fā)性出血。本組ESD病例術(shù)中無(wú)大量出血，遲發(fā)性出血率3.3%(1/30)，低于侯曉佳等[6]報(bào)告ESD術(shù)中出血率7.1%，可能與我們積極預(yù)防出血有關(guān)。

穿孔是EMR/ESD另一個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥。穿孔的原因可能有：(1)術(shù)前評(píng)估不充分，病灶浸潤(rùn)至固有肌層；(2)黏膜下注射不充分或是抬舉不良；(3)術(shù)中電凝過(guò)度；(4)充氣過(guò)多；(5)特殊病灶的病灶，如結(jié)腸、胃體的上部等。本組2例發(fā)生術(shù)中穿孔均為結(jié)腸病灶，可能與腸壁薄、黏膜下注射后液體墊易丟失有關(guān)。 蔡賢黎等[7]報(bào)告，在運(yùn)用ESD治療消化道早期癌及癌前病變時(shí)，黏膜下注射液中不加用腎上腺素也能達(dá)到與加用腎上腺素相同的效果 ，并且不會(huì)明顯增加各類并發(fā)癥的發(fā)生率。穿孔通常在術(shù)中可及時(shí)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用金屬鈦夾有效的夾閉穿孔后可繼續(xù)實(shí)行手術(shù)，術(shù)后給予禁食水、胃腸減壓、抗生素及抑酸治療。大多數(shù)穿孔患者經(jīng)保守治療可痊愈[8]。本組EMR病例無(wú)穿孔，ESD病例術(shù)中穿孔2例，穿孔率6.7%(2/30)，與孫會(huì)會(huì)等[9]報(bào)告相近。2例術(shù)中穿孔均鈦夾關(guān)閉創(chuàng)面后繼續(xù)完整剝離病灶，穿孔成功修補(bǔ)率 100%。

對(duì)于食管賁門(mén)病例，EMR/ESD術(shù)后可發(fā)生狹窄而影響患者進(jìn)食。張曉琦等[10]研究發(fā)現(xiàn) ，食管EMR術(shù)后發(fā)生食管狹窄 ，與患者的年齡、性別、長(zhǎng)度、病變部位以及術(shù)后病理分型無(wú)關(guān) ，但術(shù)后創(chuàng)面>3/4食管周徑的患者中，食管狹窄發(fā)生率要明顯增高。本組病例有1例賁門(mén)病灶術(shù)后發(fā)生狹窄，切除后病灶越占賁門(mén)管徑的4/5，給予探條擴(kuò)張后癥狀明顯緩解。

對(duì)于EMR/ESD病例，術(shù)后隨訪不可忽視，注意有無(wú)復(fù)發(fā)或是異時(shí)癌發(fā)生，必要時(shí)追加內(nèi)鏡下治療或是外科手術(shù)等。以結(jié)直腸腺瘤為例，林昱等[11]報(bào)告，結(jié)直腸腺瘤性息肉經(jīng)內(nèi)鏡下治療后復(fù)發(fā)率為25%，年齡、經(jīng)濟(jì)收入、職業(yè)、吸煙、飲酒、幽門(mén)螺桿菌感染、息肉數(shù)目、直徑大小、腺瘤類型、腺瘤基底部、不典型增生 、治療方式、高血壓、糖尿病和血脂異常為結(jié)直腸腺瘤性息肉內(nèi)鏡治療后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，EMR/ESD技術(shù)對(duì)早期消化道腫瘤安全有效，具有整塊切除率高、保留原因器官、并發(fā)癥少等有優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用前景廣闊。

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Endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection for gastrointestinal elevated lesions

WANG Haitao，SHEN Yingzhou，SONG Hanming，et al

(DepartmentofGastroenterology，Ma′anshanPeople′sHospital，Ma′anshan，Anhui243100,China)

Objective To investigate the efficacy and safety of endoscopic mucosal resection(EMR)and endoscopic submucosa1 dissection(ESD)for gastrointestinal mucous layer lesions.Methods A retrospective analysis was made of 215 cases of gastrointestinal elevated lesions treated with EMR and ESD．Results Four lesions were located in esophagus，70 in stomach，186 in colon．185 cases were treated by EMR and 30 by ESD．The length of lesion and operative time of EMR group were significanly lower than the ESD group.Two cases of delayed bleeding and no case of perforation occurred in EMR group while 1 case of delayed bleeding and 2 cases of perforation occurred in ESD group，which were all cured with conservative treatment．Pathological examination indicated 7 cases of early carcinoma，28 cases of high grade intraepithelial neoplasia，161 cases of low grade intraepithelial neoplasia， 6 cases of stromal tumors，and 58 cases of polyps．Both the lateral and basal margins of the specimens were observed without tumor cells．Followed up in 3 and 6 months after operation，al1 cases were confirmed healing of the artificial ulcer with no residue or recurrence．Conclusions EMR and ESD are effective and safe endoscopic surgical procedures for treating gastrointestinal mucous layer lesions．It is possible to completely resect submucosal lesions and provide sufficient pathological information．EMR and ESD can be used to treat early cancer．

Endoscopic mucosal resection；Endoscopic submucosal dissection；Gastrointestinal elevated lesions；Early cancer

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.10.025

2016-05-11，

2016-06-10)