周政，黃志剛，王光明，劉有理，章社民

(宣城市人民醫(yī)院,a.消化內(nèi)科,b.普外二科，安徽 宣城 242000)

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十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊和膽總管結(jié)石的臨床分析

周政a，黃志剛a，王光明a，劉有理a，章社民b

(宣城市人民醫(yī)院,a.消化內(nèi)科,b.普外二科，安徽 宣城 242000)

目的 評價十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石的臨床效果，與傳統(tǒng)開腹膽囊切除、膽總管切開取石比較分析。方法 選擇60例膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者，按隨機數(shù)字表法分為雙鏡微創(chuàng)組和開腹組，其中30例雙鏡微創(chuàng)組先行內(nèi)鏡胰膽管造影(ERCP)+十二指腸乳頭Oddis括約肌切開術(shù)(EST)+膽總管取石術(shù)，再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC術(shù))。另外30例行傳統(tǒng)開腹膽囊切除+膽總管切開取石術(shù)。將兩組的手術(shù)時間、平均住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率進行比較分析。結(jié)果 雙鏡微創(chuàng)組26例患者ERCP+EST+膽總管取石術(shù)成功，膽總管結(jié)石全部取出，術(shù)后留置鼻膽管引流；4例由于結(jié)石過大未取出，留置膽管支架。25例1周內(nèi)行三孔法LC術(shù)。10例并發(fā)胰腺炎，2例患者年齡較大，合并高血壓病等基礎(chǔ)病，治療后2周行LC術(shù)。雙鏡微創(chuàng)組創(chuàng)傷小，出血量少，恢復(fù)快，但容易并發(fā)胰腺炎。傳統(tǒng)開腹組創(chuàng)傷大，出血量較多，12例結(jié)石未完全取出，容易并發(fā)切口感染，恢復(fù)時間長。結(jié)論 ERCP聯(lián)合LC術(shù)用于治療膽囊、膽總管結(jié)石具有效果好、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點，臨床療效滿意。

十二指腸鏡；腹腔鏡；膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石；經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影

膽囊結(jié)石是一種常見疾病，發(fā)病率約10%～15%，約9.2%～33%的膽囊結(jié)石患者中存在膽總管結(jié)石[1]。對于膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石的治療，以往以傳統(tǒng)開腹手術(shù)(膽囊切除+膽道切開探查+T管引流術(shù))為主，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，近年來微創(chuàng)術(shù)式越來越受到歡迎，十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡的微創(chuàng)治療方案在臨床上的應(yīng)用率越來越高[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年8月至2014年8月宣城市人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的60例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者為研究對象，通過磁共振胰膽管造影(MRCP)或經(jīng)內(nèi)鏡胰膽管造影(ERCP)、CT、肝膽胰脾超聲診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者60例，按照隨機數(shù)字表法分為手術(shù)組(開腹手術(shù)組)30例和微創(chuàng)組(十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療組)30例。手術(shù)組30例患者中，男性13例，女性17例，年齡35～70歲；結(jié)石直徑約6～20 mm，其中表現(xiàn)為腹痛25例，伴發(fā)熱者12例，黃疸者11例。微創(chuàng)組30例患者中，男性12例，女性18例，年齡32～73歲；結(jié)石直徑約5～18 mm，其中表現(xiàn)為腹痛26例，伴發(fā)熱者10例，黃疸者10例。兩組患者在年齡、性別、結(jié)石直徑、臨床表現(xiàn)等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其中兩組患者年齡t=-0.034,P=0.973；性別χ2=0.069,P=0.793；結(jié)石直徑t=0.996,P=0.323；腹痛χ2=0.131,P=0.718；發(fā)熱χ2=0.287,P=0.592；黃疸χ2=0.073,P=0.787。納入標(biāo)準(zhǔn)：通過磁共振胰膽管造影(MRCP)或經(jīng)ERCP、CT、肝膽胰脾超聲診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：嚴重肝腎疾病、出血傾向、嚴重心肺功能不全等不能耐受手術(shù)的患者。本研究經(jīng)宣城市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 微創(chuàng)組經(jīng)十二指腸鏡，于十二指腸乳頭逆行插管，進行逆行性膽管造影，了解膽道及結(jié)石情況，再行十二指腸乳頭Oddis括約肌切開術(shù) (EST)，用取石網(wǎng)籃或球囊取出結(jié)石，并再次造影，確認無殘余結(jié)石后，于膽總管內(nèi)放置鼻膽管引流膽汁(ENBD)。對于結(jié)石過大而難以取出者，給予留置膽管支架。術(shù)后監(jiān)測血常規(guī)、血淀粉酶、電解質(zhì)等指標(biāo)，淀粉酶指標(biāo)正常或病情無加重，于術(shù)后3～5 d行三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)。開腹組采用全身麻醉，經(jīng)腹直肌切口，順行或逆行切除膽囊，并切開膽總管，選用不同型號取石鉗，取出結(jié)石，沖洗膽總管，選擇T管放置膽總管內(nèi)引流膽汁。術(shù)后給予抗炎補液治療；7 d后切口拆線，術(shù)后4～8周T管造影，確認無殘留結(jié)石后，拔除T管。比較兩組的出血量、住院天數(shù)、手術(shù)時間、并發(fā)癥如胰腺炎、結(jié)石殘余數(shù)、切口感染、膽漏等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 出血量、住院天數(shù)、手術(shù)時間比較 將兩組患者的出血量、住院天數(shù)、手術(shù)時間進行統(tǒng)計和比較，傳統(tǒng)手術(shù)組平均出血量(98.37±4.52) mL，比微創(chuàng)組平均出血量(50.07±2.72) mL明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；傳統(tǒng)手術(shù)組平均住院天數(shù)(18.33±0.99) d，比微創(chuàng)組平均住院天數(shù)(10.53±2.08) d延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。但傳統(tǒng)手術(shù)組的總體手術(shù)時間低于微創(chuàng)組,具體見表1。

表1 兩組患者的出血量、住院天數(shù)、手術(shù)時間比較±s

2.2 并發(fā)癥情況比較 將兩組患者并發(fā)癥如胰腺炎、結(jié)石殘余數(shù)、切口感染、膽漏等指標(biāo)進行統(tǒng)計分析和比較，微創(chuàng)組術(shù)后胰腺炎的并發(fā)率明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)組；傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后結(jié)石殘余數(shù)、切口感染和膽漏的發(fā)生率明顯高于微創(chuàng)組,具體見表2。

表2 兩組患者的并發(fā)癥情況比較/例

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是一種臨床上常見的疾病，具有病程短，腹痛及發(fā)熱癥狀明顯，容易并發(fā)膽石性胰腺炎等特點。對于膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石，經(jīng)典的開腹手術(shù)方式為膽囊切除術(shù)+膽道切開探查+T管引流術(shù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石的應(yīng)用率逐漸增加。

傳統(tǒng)開腹手術(shù)組的手術(shù)方式為膽囊切除術(shù)+膽道切開探查+T管引流術(shù)，一方面膽囊切除，并行膽道切開，故出血量多，容易并發(fā)感染；另一方面以T管引流，引流管放置1～2個月，容易形成膽漏，住院時間長。傳統(tǒng)開腹手術(shù)組術(shù)后常出現(xiàn)殘余結(jié)石，主要原因可能是開腹術(shù)中盲取取石鉗，無法直視膽總管內(nèi)部情況[3]，且缺乏逆行膽道造影，故殘余結(jié)石較多。微創(chuàng)組手術(shù)時間長可能與以下因素有關(guān)：(1)十二指腸乳頭部位操作難度大，膽總管壓力高；(2)十二指腸乳頭位置變異；(3)十二指腸乳頭周圍結(jié)構(gòu)異常，如十二指腸乳頭旁憩室，造成十二指腸乳頭切開時難度增加；(4)胃大部切除術(shù)后十二指腸乳頭部位和結(jié)構(gòu)改變，造成內(nèi)鏡操作難度加大；(5)醫(yī)師的熟練程度及操作技巧影響逆行插管時間。醫(yī)源性胰腺炎是ERCP術(shù)常見的并發(fā)癥[4-5]，微創(chuàng)組的胰腺炎的發(fā)生率高于傳統(tǒng)開腹組，可能是十二指腸鏡術(shù)中反復(fù)插管、造影所致。

目前，微創(chuàng)治療方面，按治療時相及所用器械不同可分為以下治療方案[6-8]：(1)階梯治療方案：腹腔鏡、十二指腸鏡聯(lián)合的相繼治療方案；(2)同期治療方案：腹腔鏡、十二指腸鏡聯(lián)合的同期治療方案；腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽總管切開探查的同期治療方案；腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊頸管探查的同期治療方案。目前較多采用的微創(chuàng)治療方案是腹腔鏡、十二指腸鏡聯(lián)合的階梯治療方案[9-10]。微創(chuàng)治療方案具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點[11]。

本研究通過將傳統(tǒng)手術(shù)組與雙鏡結(jié)合微創(chuàng)組進行對比分析，十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石較傳統(tǒng)開腹手術(shù)有以下優(yōu)點：(1)創(chuàng)傷??；(2)出血量少；(3)住院時間縮短；(4)結(jié)石殘余數(shù)減少；(5)切口感染、膽漏的發(fā)生率降低。但是腹腔鏡、十二指腸鏡聯(lián)合的階梯治療方案仍存在一定的缺點：(1)患者需要接受至少2次以上的有創(chuàng)操作(EST+LC)，使得住院時間延長[12]；(2)在等候LC或LC術(shù)中膽囊結(jié)石存在再次進入膽道的可能；(3)十二指腸鏡下十二指腸乳頭切開取石術(shù)受到自身適應(yīng)證的限制，對于一些較大的膽總管結(jié)石難以通過該方法取出，十二指腸乳頭切開后球囊擴張需進一步觀察和分析[13-14]；(4)醫(yī)源性胰腺炎是ERCP術(shù)的常見并發(fā)癥，嚴重時可發(fā)生胰腺壞死、膽道穿孔而危及生命；(5)十二指腸乳頭括約肌會受到一定程度的破壞，其潛在的遠期風(fēng)險尚存在爭議[15]。正因為有上述缺點和不足之處，十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石仍需要進一步的改進和創(chuàng)新，進一步提高微創(chuàng)治療技術(shù)。

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Duodenoscopy combined with laparoscopy in the treatment of gallstone and choledocholithiasis

ZHOU Zheng,HUANG Zhigang,WANG Guangming,et al

(DepartmentofGastroenterology,ThePeople′sHospitalofXuancheng,Xuancheng,Anhui242000,China)

Objective To evaluate the clinical effect of duodenoscopy combined with laparoscopy in the treatment of gallstone and choledocholithiasis,and to compare with traditional cholecystectomy and choledocholithotomy.Methods Sixty patients of gallstone and choledocholithiasis admitted were randomized into minimally invasive double endoscopic group and laparotomy group.The 30 patients of minimally invasive double endoscopic group were firstly given endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP)+endoscopic sphincterotomy(EST)+choledocholithotomy,then given laparoscopic cholecystectomy (LC).The other 30 patients underwent traditional cholecystectomy and choledocholithotomy.The operation time,the average hospital stay and complications were comparatively analyzed between the two groups.Results In 26 patients of minimally invasive double endoscopic group,the choledocholithiasis were all removed,and the nasal biliary drainage was given after surgery.Another four cases failed because of too large stones,and bile duct stent were retained.Twenty-five patients underwent LC operation with three holes within 1 week.There were 10 patients complicated with pancreatitis,and two older patients complicated with basic diseases such as hypertension.They received LC treatment after 2 weeks.In minimally invasive double endoscopic group,there were advantages of minor trauma,less bleeding and fast recovery,but patients were likely to be complicated with pancreatitis.In laparotomy group,there were great trauma,more bleeding,vulnerability to complication of incision infection,longer recovery time,and 12 patients failed to remove stones completely.Conclusions The ERCP combined with LC operation for the treatment of cholecystolithiasis and choledocholithiasis have the advantages of better effect,less trauma,fewer complications and fast recovery,which achieved satisfactory clinical effect.

Duodenoscopy;Laparoscopy;Gallstone;Choledocholithiasis;Endoscopic retrograde cholangiopancreatography

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.10.024

2016-05-04，

2016-09-19)