吳 斌,徐大偉，王 藩

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CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺化學(xué)消融術(shù)治療腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤的療效

吳 斌1,徐大偉1，王 藩2

目的 探討CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺化學(xué)消融術(shù)治療腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤的療效。方法 回顧性分析CT引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺化學(xué)消融術(shù)治療28例腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤患者的臨床資料，其中原發(fā)病灶為肝癌12例，胃癌10例，胰腺癌3例，結(jié)腸癌3例(共31個(gè)病灶)。采用22G Chiba針穿刺，制備化學(xué)消融劑[無(wú)水乙醇(18 ml)、聚桂醇(2 ml)、碘化油(2 ml)、洛鉑(10 mg)、表阿霉素(10 mg)按9∶1∶1∶3∶3比例制成混懸液]，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT，評(píng)價(jià)腫瘤體積縮小及壞死情況，采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)疼痛緩解情況，隨訪時(shí)間為12個(gè)月。結(jié)果 28例(31個(gè)病灶)手術(shù)均獲得成功，術(shù)中及術(shù)后無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。治療前VAS評(píng)分為(6.3±1.5)分，治療后1個(gè)月VAS評(píng)分為(1.3±1.2)分(t=13.773，P<0.05)；治療前病灶最大徑為(4.2±0.8)cm，治療后12個(gè)月病灶最大徑為(1.7±0.5)cm(t=14.755，P<0.05)。結(jié)論 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺化學(xué)消融術(shù)治療腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤是一種效果顯著的介入方法，其遠(yuǎn)期療效和對(duì)患者生存期的影響還有待進(jìn)一步的研究。

放射學(xué)，介入性；化學(xué)消融；腫瘤轉(zhuǎn)移

淋巴轉(zhuǎn)移是晚期惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的主要途徑之一，腹膜后是淋巴轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位，由于其位置較深，且毗鄰腹腔神經(jīng)叢，患者多疼痛顯著，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量[1-3]。治療腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤仍以放、化療為主要方法，但由于其全身不良反應(yīng)大，晚期腫瘤患者體質(zhì)弱、耐受性差，臨床療效欠佳。局部冷消融及熱消融治療由于腹膜后病變解剖位置多毗鄰血管及重要臟器，受安全性的影響，臨床應(yīng)用受限。經(jīng)皮化學(xué)消融術(shù)具有微創(chuàng)、安全、經(jīng)濟(jì)、療效顯著等特點(diǎn)，臨床上已廣泛用于治療實(shí)體瘤和心肌病[4-11]。我科探索在CT引導(dǎo)下采用化學(xué)消融術(shù)治療了28例腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤患者，取得較好療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2013-06至2014-06在我院住院治療的28例腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤患者，選擇并接受了CT引導(dǎo)下化學(xué)消融術(shù)治療。其中，男15例，女13例；年齡39～73歲，平均(58±7)歲，中位年齡60歲。本組病例術(shù)前原發(fā)腫瘤均有手術(shù)或穿刺病理學(xué)診斷，其中原發(fā)灶為肝癌12例，胃癌10例，胰腺癌3例，結(jié)腸癌3例，轉(zhuǎn)移瘤最大徑為(4.2±0.8)cm。28例均有不同程度的腹部疼痛，疼痛VAS評(píng)分為(6.3±1.5)分，術(shù)前給予患者口服鹽酸羥考酮20～30 mg, 1次/12 h，聯(lián)合口服普瑞巴林膠囊 75～150 mg，2次/d，止疼對(duì)癥處理。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 檢查凝血4項(xiàng)、血清4項(xiàng)、血常規(guī)、肝腎功能等其他生化指標(biāo)。如上述指標(biāo)異常，則進(jìn)行相應(yīng)對(duì)癥處理，調(diào)整異常指標(biāo)符合手術(shù)要求后再行化學(xué)消融術(shù)。

1.2.2 方法 建立靜脈通道，給予吸氧，手術(shù)全程心電、血氧、血壓監(jiān)測(cè)。依據(jù)術(shù)前患者的腹部增強(qiáng)CT圖像，以最短穿刺距離及穿刺路徑中盡量避開(kāi)重要結(jié)構(gòu)為原則，在CT圖像上設(shè)計(jì)計(jì)劃穿刺點(diǎn)及穿刺針路徑，患者通常取俯臥位或仰臥位，標(biāo)記穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒、鋪巾，利多卡因局部麻醉后，以22GChiba針按照預(yù)先測(cè)量的進(jìn)針角度和深度進(jìn)針，采用步進(jìn)式的穿刺方法，在CT精確引導(dǎo)下、輔助光學(xué)導(dǎo)航分步、分次將22G Chiba針穿入腫瘤區(qū)。確認(rèn)針尖在腫瘤內(nèi)后，參照文獻(xiàn)[11]中的化學(xué)消融劑制備比例，在體外制備消融劑，將無(wú)水乙醇(18 ml)、聚桂醇(2 ml)、碘化油(2 ml)、洛鉑(10 mg)、表阿霉素(10 mg)按9∶1∶1∶3∶3比例制成混懸液，注射時(shí)先注入少量消融劑，CT掃描確認(rèn)消融劑在腫瘤內(nèi)彌散，后根據(jù)彌散情況調(diào)整針尖位置，注射劑量按照公式V=4/3π(R+0.5)3計(jì)算。

消融策略：對(duì)于瘤體最大徑在3.0 cm以下的病灶，采用單針單入徑穿刺，穿刺針尖盡量位于病灶中心，當(dāng)CT掃描顯示消融劑充滿全部瘤體時(shí)則停止注射。對(duì)于瘤體直徑在3 cm以上病灶，采用多體位多針多路徑穿刺、分次消融的策略，更換不同的體位，經(jīng)過(guò)多個(gè)路徑，穿入多根Chiba針，注射過(guò)程中由深至淺一邊退針一邊緩慢注射，CT掃描顯示消融劑分布于病灶大部分即可，間隔1 d重復(fù)治療1次。大于3 cm的病灶平均治療1～3次。治療結(jié)束后將穿刺針保留在瘤體內(nèi)約5 min，在穿刺針退出瘤體前注入福愛(ài)樂(lè)醫(yī)用膠約1 ml封堵針道，后退針以防止消融劑經(jīng)針道外滲(圖1)。

圖1 結(jié)腸癌腹膜后轉(zhuǎn)移瘤的化學(xué)消融術(shù)

A.病灶毗鄰血管、胰腺等重要結(jié)構(gòu)；B.腫瘤直徑大于3 cm，采用多針多路徑穿刺、分次消融的策略；C.在CT引導(dǎo)下以22G Chiba針按照預(yù)先測(cè)量的進(jìn)針角度和深度進(jìn)針，采用步進(jìn)式穿刺方法分步穿刺病灶；D.將22G Chiba針先經(jīng)后路穿入腫瘤中心區(qū)后，緩慢注入消融劑；E.注射過(guò)程中感覺(jué)推注阻力增大時(shí)，更換前路穿刺路徑再次消融；F.消融結(jié)束后行CT掃描，顯示消融劑大部分覆蓋病灶

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予抗炎、補(bǔ)液等對(duì)癥處理，平臥4 h，心電監(jiān)護(hù)6 h。

1.3 療效評(píng)價(jià) 化學(xué)消融術(shù)后即刻行CT掃描，以橢圓體體積公式(4/3πR1R2R3)分別計(jì)算消融劑覆蓋腫瘤區(qū)域體積和消融術(shù)前腫瘤體積，計(jì)算兩者比例，以評(píng)價(jià)病灶內(nèi)消融劑彌散程度。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT觀察腫瘤形態(tài)變化及腫瘤壞死情況，以腫瘤最大徑變化來(lái)評(píng)價(jià)腫瘤縮小情況，隨訪時(shí)間為12個(gè)月。以VAS評(píng)分評(píng)價(jià)患者疼痛程度。

2 結(jié) 果

28例穿刺、手術(shù)均獲得成功。消融手術(shù)結(jié)束后即刻行CT掃描，可清晰顯示腫瘤內(nèi)消融劑彌散情況：消融劑完全覆蓋病灶16例(57.2%) ，>80%病灶體積的9例(32.1%) ， 50%～80%病灶體積的3例(10.7% )。術(shù)后12個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT圖像，顯示所有腫瘤體積均有進(jìn)行性縮小，消融術(shù)前腫瘤最大徑為(4.2±0.8)cm，消融術(shù)后12個(gè)月為(1.7±0.5)cm，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.755，P<0.05)。術(shù)后1d所有患者均停服止痛藥。其中12例腹部疼痛消失，術(shù)前疼痛VAS評(píng)分值為6.3±1.5，術(shù)后1個(gè)月疼痛VAS評(píng)分值為(1.3±1.2)分(t=13.773，P<0.05)。典型病例治療前后見(jiàn)圖2。本組有12例術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)區(qū)域燒灼痛，6例出現(xiàn)惡心、嘔吐，5例術(shù)后出現(xiàn)低熱(體溫小于38.5 ℃)，對(duì)癥處理后自行緩解，無(wú)血腫、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖2 結(jié)腸癌腹膜后轉(zhuǎn)移瘤化學(xué)消融術(shù)前、術(shù)后增強(qiáng)CT圖像

A.術(shù)前增強(qiáng)CT顯示腹膜后淋巴轉(zhuǎn)移瘤毗鄰胰腺、主動(dòng)脈、下腔靜脈等重要結(jié)構(gòu)；B.術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CT顯示病灶完全消失，原區(qū)域可見(jiàn)少許殘留碘油

3 討 論

腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤頗為常見(jiàn)，目前臨床治療方法包括放療、化療、中醫(yī)中藥等綜合治療等。放療雖有一定的療效，但其對(duì)放療敏感性與原發(fā)腫瘤對(duì)放療是否敏感密切相關(guān)，腹膜后轉(zhuǎn)移瘤毗鄰胃腸道、脊髓等重要結(jié)構(gòu)，這些結(jié)構(gòu)限制了放療劑量，從而影響了放療的臨床療效，且存在放射性損傷，降低了患者的生存質(zhì)量[12]。全身化療療效差，不良反應(yīng)大，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，部分晚期患者由于一般情況差甚至無(wú)法耐受化療[13]。

在臨床上，影像引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺化學(xué)消融術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于實(shí)體腫瘤的綜合治療和晚期癌痛患者鎮(zhèn)痛等方面的治療?；瘜W(xué)消融術(shù)中消融劑的組成成分各自有不同的功能，其中在腫瘤內(nèi)彌散分布的無(wú)水乙醇，可引起乙醇覆蓋細(xì)胞的脫水，從而使細(xì)胞發(fā)生不可逆的凝固性壞死；消融劑中的碘化油能使消融劑在CT圖像上清晰顯示，又可作為藥物載體，將洛鉑等化療藥物進(jìn)行油性包裹后，在局部緩慢釋放，使藥物在腫瘤內(nèi)局部較長(zhǎng)時(shí)間維持高濃度；表阿霉素能作用于感覺(jué)神經(jīng)節(jié)，破壞神經(jīng)元，從而抑制疼痛，既有抗腫瘤又有鎮(zhèn)痛的作用[14，15]。聚桂醇可使腫瘤細(xì)胞間質(zhì)分解，破壞腫瘤內(nèi)血管。

本組病例采用化學(xué)消融療法，取得了較好的療效，患者的腫瘤體積明顯縮小，疼痛得到了有效控制。以下幾點(diǎn)有助于提高化學(xué)消融術(shù)的療效，避免并發(fā)癥：(1)術(shù)前對(duì)患者行全面的影像學(xué)檢查，制定周密的術(shù)前治療計(jì)劃，選擇合適的穿刺針，采用個(gè)體化的消融策略，避開(kāi)重要結(jié)構(gòu)，以腫瘤最大徑所在的層面作為最佳入徑層面，選擇體表最佳的穿刺點(diǎn)及穿刺路徑，以提高消融劑在病灶內(nèi)的彌散度；(2)針對(duì)不同位置、大小的腹膜后淋巴轉(zhuǎn)移病灶，術(shù)前精確計(jì)算注射化學(xué)消融劑的量，按成分比例制備相應(yīng)個(gè)體化合適數(shù)量的消融劑，在消融劑內(nèi)加入一定比例的聚桂醇，可以提高化學(xué)消融術(shù)的療效[16，17]；(3)針對(duì)不同體積的病灶，采取不同的消融策略。對(duì)于3cm以下的小病灶，采用單體位、單針、單路徑消融策略，在保證療效的同時(shí)避免過(guò)多穿刺造成正常組織的損傷；對(duì)于3cm以上的大病灶，采用不同體位，分次分區(qū)域多針多路徑穿刺消融策略，緩慢退針緩慢注射，注射時(shí)通過(guò)旋轉(zhuǎn)注射針，以改變消融劑注入方向，可顯著提高消融劑在腫瘤內(nèi)的彌散度；(4)采用22G的超細(xì)針穿刺，結(jié)合術(shù)前腹部增強(qiáng)CT圖像，術(shù)中輔助光學(xué)導(dǎo)航，使穿刺更加快速、精準(zhǔn)、安全，減少穿刺、調(diào)針次數(shù)，同時(shí)緩慢注射，根據(jù)推注壓力的變化來(lái)調(diào)節(jié)注射速度，術(shù)后拔針退出瘤體前，先注入福愛(ài)樂(lè)醫(yī)用膠，可有效地防止針道反流、防止并發(fā)癥發(fā)生；(5)采用空間分辨率高、速度快的多排CT引導(dǎo)、監(jiān)測(cè)消融術(shù)，其圖像質(zhì)量不受胃腸氣體影響，可清晰顯示病灶及毗鄰結(jié)構(gòu)，在引導(dǎo)腹膜后病灶的穿刺消融上明顯優(yōu)于超聲等其他引導(dǎo)方法，可避免損傷毗鄰重要結(jié)構(gòu)，清晰顯示消融劑在病灶內(nèi)彌散分布，提高了治療的準(zhǔn)確性及安全性[18，19]。

綜上所述，經(jīng)皮穿刺化學(xué)消融術(shù)治療腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤是一種效果顯著的介入治療方法，CT的精確引導(dǎo)及監(jiān)測(cè)使消融手術(shù)更加精準(zhǔn)、安全。其遠(yuǎn)期療效和對(duì)患者生存期的影響還有待進(jìn)一步的研究。

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(2016-04-10收稿 2016-05-10修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

Efficacy of CT guided percutaneous chemoablation of intra-abdominal metastatic lymph nodes

WU Bin1，XU Dawei1，and WANG Fan2.

1.Department of Radiology, Beijing Municipal Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing 100027, China;2.Department of Medical Affairs, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force,Beijing100039, China

Objective To evaluate the efficacy and the application value of CT guided percutaneous chemoablation of intra-abdominal metastatic lymph nodes.Methods Twenty-eight patients with intra-abdominal metastatic lymph nodes were treated by chemoablation under CT guidance. Among them, there were 12 cases of live cancer, 10 cases of gastric cancer, 3 cases of pancreatic cancer, and 3 cases of cohrnic cancer (amounting to 31 lesions). A 22G Chiba needle was used to puncture.The chemical ablation agent was prepared [ethanol (18 ml),lauromacrogol (2 ml),lipiodol (2 ml),lobaplatin (10 mg) and epirubicin (10 mg) in a ratio of 9∶1∶1∶3∶3 were made into a suspension]. All the patients were reexamined by contrast-enhanced CT 1, 3, 6 and 12 months thereafter to evaluate the volume reduction and necrosis of tumors and were followed up for 12 months.Results The operations on all 28 patients (31 lesions) were successful without serious complications.Pain in all patients was significantly relieved, VAS score before treatment was 6.3±1.5, a month after the treatment, VAS score was 1.3±1.2 (t=13.773,P<0.05), the volumes of tumors decreased to varying degrees compared with the preoperative ones.The maximum diameter of the lesions was (4.2±0.8) cm before operations, and the maximum diameter of the lesions was (1.7±0.5) cm 12 months after operations (t=14.755,P<0.05).Conclusions CT-guided percutaneous chemoablation of intra-abdominal metastatic lymph nodes is a safe，inexpensive，effective, less invasive and easily manipulated procedure; however, its long term efficacy and influence on the survival period of patients should be further investigated.

radiology, interventional; chemoablation; metastasis

吳 斌，碩士，主治醫(yī)師。

1.100027，武警北京總隊(duì)醫(yī)院放射科；2.100039 北京，武警總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部

王 藩，E-mail:wangfan@163.com

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