杜 君，熊傳旭，張 蒙

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子宮肌瘤兩種切除術(shù)式對(duì)妊娠結(jié)局的比較

杜 君，熊傳旭，張 蒙

目的 比較子宮肌瘤兩種切除術(shù)式對(duì)妊娠結(jié)局的效果。方法 回顧性分析2012-01至2014-06我科收治的240例因子宮肌瘤行手術(shù)治療且有生育要求的患者的臨床資料，按照手術(shù)方式將其分為腹腔鏡組(128例)和開腹組(112例)，觀察兩組患者子宮肌瘤的類型、位置、大小、數(shù)目和妊娠結(jié)局等情況，分析不同術(shù)式對(duì)患者妊娠的影響。結(jié)果 隨訪至2015年12月，開腹組切除子宮肌瘤直徑[(7.6±3.0)cm、肌瘤數(shù)目(5.6±5.5)個(gè)]均高于腹腔鏡組[ (6.8±2.0)cm、(2.4±2.1)個(gè)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而子宮肌瘤的類型，腹腔鏡組更多為漿膜下肌瘤，開腹組則更多為肌壁間肌瘤及黏膜下肌瘤；腹腔鏡組與開腹組患者術(shù)后妊娠率分別為64.8%、62.5%，流產(chǎn)率分別為9.38%、7.14%，早產(chǎn)率分別為6.25%、4.46%，這3個(gè)率兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組患者術(shù)后妊娠均未發(fā)生子宮破裂。結(jié)論 開腹和腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)對(duì)于有生育要求的子宮肌瘤患者均行之有效，可獲得滿意的妊娠結(jié)局。

開腹；腹腔鏡；子宮肌瘤切除術(shù)；妊娠結(jié)局

子宮肌瘤是婦科最常見的良性腫瘤，常發(fā)生于育齡婦女，文獻(xiàn)[1]報(bào)道，其發(fā)病率為20%～50%。子宮肌瘤雖然是良性腫瘤，但會(huì)給育齡婦女的精神和身體帶來(lái)影響，嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良后果。蔡興苑等[2]報(bào)道，5%～ 10%的子宮肌瘤可導(dǎo)致不孕，而在不孕癥的患者中， 2%～3%的患者患有子宮肌瘤[3]，針對(duì)子宮肌瘤進(jìn)行手術(shù)治療后其妊娠率有所提升[4]。目前，患有子宮肌瘤的育齡婦女主要治療方式為子宮肌瘤切除術(shù)，而最為常見的子宮肌瘤切除術(shù)又分為腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)(laparoscopic myomectomy，LM)和經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)(trans abdominal myomectomy， TAM)，但兩種手術(shù)方式對(duì)患者妊娠結(jié)局的影響仍存在一定爭(zhēng)議。本研究通過(guò)回顧性分析我院2012-01至2015-12收治的240例因子宮肌瘤行手術(shù)治療且有生育要求的患者的臨床資料，以期探討不同術(shù)式后對(duì)妊娠結(jié)局的影響，從而為臨床選擇合理的術(shù)式提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集240例因子宮肌瘤行手術(shù)治療且有生育要求的患者的臨床資料。所有患者均經(jīng)病理學(xué)確診。年齡22～45歲，平均(33.4±3.9)歲，其中LM組平均(33.8±4.1)歲；TAM組平均(33.2±3.6)歲，兩組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡小于46歲成年婦性，術(shù)后有生育要求；(2)只進(jìn)行LM或TAM；(3)愿意接受復(fù)查、定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴(yán)重內(nèi)科疾病不適宜生育；(2)合并子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌癥；(3)合并先天性子宮發(fā)育異常；(4)男方因素導(dǎo)致不孕；(5)合并輸卵管、卵巢因素導(dǎo)致不孕。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 所有患者均簽署知情同意書，并得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。在全麻下氣管插管后，氣腹針穿刺，充入CO2至13 mmHg，在臍下及雙側(cè)髂前上棘與臍連線中外1/3各做1個(gè)1 cm切口，分別置入鏡頭和操作器械，先探視腹腔內(nèi)有無(wú)粘連的情況，然后根據(jù)肌瘤位置進(jìn)行剝離，之后縫合子宮創(chuàng)口，止血，放置引流管，取出肌瘤，徹底沖洗盆腔。開腹組具體操作如下：麻醉成功后，選擇臍下正中切口進(jìn)腹，明視下在肌瘤突出處切開肌層，剝離肌瘤，縫合子宮創(chuàng)口，止血，縫合傷口。術(shù)后兩組均肌內(nèi)注射縮宮素，并應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3.2 觀察指標(biāo)及術(shù)后隨訪 詳細(xì)了解患者臨床資料，記錄兩組子宮肌瘤的數(shù)目、類型、位置及大小，術(shù)后定期隨診，并進(jìn)行妊娠指導(dǎo)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為患者術(shù)后應(yīng)避孕6個(gè)月至1年[5，6]。對(duì)肌瘤較大或多發(fā)肌瘤，應(yīng)嚴(yán)格避孕1年；對(duì)肌瘤較小、未進(jìn)入宮腔者，應(yīng)避孕6個(gè)月。并記錄兩組的妊娠率、流產(chǎn)率和早產(chǎn)率等妊娠結(jié)局情況。

2 結(jié) 果

2.1 子宮肌瘤特點(diǎn) 隨訪至2015-12，TAM組子宮肌瘤直徑(7.6±3.0)cm、肌瘤數(shù)目(5.6±5.5)個(gè)，高(多)于LM組[分別為(6.8±2.0)cm、(2.4±2.1)個(gè)]，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)中證實(shí)單發(fā)肌瘤：LM組 24例(18.8%)，TAM組 32例(26.2%)；多發(fā)肌瘤：LM組 104例(81.2%)，TAM組 80例(73.8%)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于切除肌瘤的類型，TAM組更多為漿膜下肌瘤，TAM組則更多為肌壁間肌瘤及黏膜下肌瘤，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 TAM 組和LM組患者子宮肌瘤特點(diǎn) (n;%)

注：LM組：腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)組，TAM組：經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)組

2.2 術(shù)后妊娠結(jié)局比較LM組的妊娠率為64.8%(83/128)，與TAM組62.5%(70/112)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；LM組的流產(chǎn)率9.38%(12/128)、早產(chǎn)率6.25%(8/128)，TAM組的流產(chǎn)率7.14%(8/112)、早產(chǎn)率4.46%(5/112)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而對(duì)于妊娠并發(fā)癥，妊娠期高血壓LM組發(fā)生率9.38%、TAM組發(fā)生率7.03%；妊娠期糖尿病(GDM)LM組發(fā)生率8.93%、TAM組發(fā)生率7.14%，兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組均未發(fā)生子宮破裂。LM和TAM組的異位妊娠發(fā)生率分別為3.12%和2.67%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

有研究表明，子宮肌瘤能導(dǎo)致不孕、流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局[7，8]，其常見的原因可能是：(1) 腫塊壓迫輸卵管而引起輸卵管的扭曲；(2)子宮的變形妨礙精子在宮腔內(nèi)的運(yùn)動(dòng)和受精卵的著床；(3)通過(guò)改變子宮內(nèi)膜的血流，影響內(nèi)膜的生長(zhǎng)，從而影響胚胎的著床和發(fā)育。而通過(guò)子宮肌瘤切除手術(shù)治療可提高患者的妊娠率，Machupalli等[9]曾報(bào)道，TAM可促進(jìn)妊娠并降低術(shù)后流產(chǎn)率。Pitter等[10]隨訪872例使用機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)行子宮肌瘤切除術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)在127例有生育意愿的患者中，妊娠成功率為84.2%(107/127)，促進(jìn)了妊娠率。李宏等[3]通過(guò)比較了腹腔鏡和開腹子宮肌瘤剔除術(shù)后的妊娠療效，得出了腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剔除術(shù)均為治療子宮肌瘤的有效手術(shù)方式的結(jié)論。

3.1 開腹和腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn) 目前，子宮肌瘤切除術(shù)主要包括LM和TAM兩種，其各自在子宮肌瘤切除術(shù)具有不同的優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果提示，兩者切除的肌瘤的大小、數(shù)目和類型均不相同。其中LM在相對(duì)封閉的空間進(jìn)行操作，減少了器官暴露于空氣中而引起的氧化反應(yīng)，適用于小、單發(fā)或者數(shù)目少、漿膜下等肌瘤，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)迅速、術(shù)后并發(fā)癥率低等優(yōu)勢(shì)，且大部分肌瘤均可行LM。TAM則具有操作簡(jiǎn)便、切除肌瘤直徑大、切除肌瘤數(shù)目多等優(yōu)勢(shì)。因此，LM和TAM均可用于子宮肌瘤切除。對(duì)于單發(fā)子宮肌瘤，以LM為首選方式。李孟慧等[5]和Bhave等[11]證實(shí)了上述觀點(diǎn)。

3.2 開腹和腹腔鏡組術(shù)后妊娠結(jié)局比較 本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)術(shù)后定期隨診和進(jìn)行妊娠指導(dǎo)后，LM和TAM均獲得了較好的妊娠結(jié)局。研究認(rèn)為，兩組的術(shù)后妊娠率相似，Machupalli和我國(guó)學(xué)者高青均報(bào)道了類似的結(jié)局[9,12]。而LM組的流產(chǎn)率9.38%、早產(chǎn)率6.25%，TAM組的流產(chǎn)率7.14%、早產(chǎn)率4.46%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與姚恒等[13]報(bào)道結(jié)果接近。盡管子宮肌瘤切除術(shù)給患者帶來(lái)令人滿意的妊娠結(jié)局，但當(dāng)切除肌瘤數(shù)目越多，子宮上的切口越多，引起術(shù)后子宮切口周圍、附件區(qū)粘連機(jī)會(huì)增加，對(duì)術(shù)后生育能力產(chǎn)生了負(fù)面影響，從而降低術(shù)后妊娠結(jié)局，增加了流產(chǎn)和早產(chǎn)的幾率。

3.3 開腹和腹腔鏡組術(shù)后妊娠并發(fā)癥情況比較 本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的高危妊娠篩選，LM和TAM兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率基本一致，其中兩組患者妊娠期高血壓與糖尿病的發(fā)生率統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差異，這與文獻(xiàn)[14,15]報(bào)道相似。LM和TAM組的異位妊娠發(fā)生率分別為3.12%和2.67%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者中均無(wú)妊娠破裂發(fā)生，妊娠期子宮破裂是直接危及母子雙方的嚴(yán)重并發(fā)癥。文獻(xiàn)[16]報(bào)道，術(shù)后妊娠期子宮破裂的發(fā)生率為0.5%～1.5%,總結(jié)出子宮肌瘤的位置是影響破裂的主要因素，未縫合而單純電凝止血關(guān)閉瘤腔的操作是另一原因之一?？傊琇M和TAM組均可獲得滿意的妊娠結(jié)局。但是有報(bào)道稱LM子宮肌瘤剔除術(shù)妊娠結(jié)局優(yōu)于TAM組，筆者推測(cè)影響妊娠結(jié)局的因素不僅如此，子宮肌瘤的殘留、復(fù)發(fā)以及肌瘤的類型和位置也會(huì)影響相關(guān)妊娠結(jié)局。因此，還需進(jìn)一步研究，了解子宮肌瘤殘留、復(fù)發(fā)等情況。

綜上所述，開腹和腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)對(duì)于有生育要求的子宮肌瘤患者均是安全可行的，可獲得滿意的妊娠結(jié)局。但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)縫合確切牢固，注重圍生期的保健，可獲得滿意的妊娠結(jié)局。

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(2016-02-01收稿 2016-05-20修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

Comparison between the pregnancy outcomes of two different types of hysteromyomectomy

DU Jun, XIONG Chuanxu, and ZHANG Meng.

Department of Gynecology and Pediatrics， Jiangxi Provincial Corps Hospital of Chinese People's Armed Police Force, Nanchang 330001, China

Objective To study pregnancy outcome of laparoscopic hystero myomectomy(LM)and trans abdominal hystero myomectomy(TAM).Methods The clinical medical records of 240 patients with fertility demands after hystero myomectomy and delivered from January 2012 to June 2014 in this hospitalwere reviewed retrospectively. They were divided into laparoscopic group (128 cases)and laparotomy group(112 cases) according to operation method. Leiomyoma’s characteristics and pregnancy outcome were analyzed in LM and TAM groups respectively.Results Followed-up to December 2015, the diameter, mean numbers of leiomyoma removed were smaller in the LM group[(6.8±2.0)cm、(2.4±2.1),respectively] than those in the TAM group[(7.6±3.0)cm,(5.6±5.5),respectively;P<0.05)].For the type of uterine fibroids, there were more subserosal fibroids in the LM group, and there were more intramural fibroids and submucosal fibroids in the TAM group. However, the pregnancy rate of LM and TAM was 64.8%versus62.5% respectively; the incidence of abortion of LM and TAM was 9.38%versus7.14%respectively; the incidence of premature birth of LM and TAM was 6.25%versus4.46% respectively. No uterine rupture occurred during pregnancy.Conclusions Both the LM and TAM are proved to be effective and feasible methods for females who have fertility requirements but suffer from leiomyoma.

laparotomy; laparoscopic; myomectomy; pregnancy outcome

杜 君，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。

330001 南昌，武警江西總隊(duì)醫(yī)院婦兒科

R737.33R