周以華

(江蘇省鹽城市大豐人民醫(yī)院檢驗科 224100)

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·臨床研究·

病態(tài)造血細胞分析在MDS臨床診斷中的應用研究

周以華

(江蘇省鹽城市大豐人民醫(yī)院檢驗科 224100)

目的 探討病態(tài)造血細胞應用于骨髓增生異常綜合征(MDS)診斷的臨床價值。方法 選取2011年1月至2015年5月該院收治的MDS患者72例作為觀察組。另選取巨幼細胞性貧血(MA)60例、特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)56例、慢性再生障礙性貧血(CAA)52例、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)16例作為對照組。收集所有患者的臨床資料，對患者外周血指標及骨髓細胞形態(tài)變化情況進行研究分析。結果 72例MDS患者外周血和骨髓病態(tài)造血細胞比較,紅系病態(tài)造血方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。粒系病態(tài)造血、巨核系病態(tài)造血、原幼細胞方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。通過與對照組比較發(fā)現(xiàn)，與MDS密切相關的病態(tài)造血細胞形態(tài)包括多核紅細胞、環(huán)形鐵粒幼細胞、環(huán)形核粒細胞、Pleger-Huet樣畸形、小巨核細胞。結論MDS患者一般會發(fā)生外周血及骨髓細胞形態(tài)學病態(tài)造血，但兩者的變化關系較為復雜，難以依靠單種指標變化情況對患者進行確診。通過外周血指標聯(lián)合骨髓細胞形態(tài)學分析可發(fā)現(xiàn)特殊的病態(tài)造血現(xiàn)象，有助于提高MDS的診斷，減少誤診、漏診的可能。

外周血指標； 骨髓形態(tài)學； 骨髓增生活躍； 骨髓增生異常綜合征

骨髓增生異常綜合征(MDS)是一組異質性克隆性造血干細胞疾病，其生物學特征是髓系細胞(粒系、紅系、巨核系)一系或多系發(fā)育異常(或稱病態(tài)造血)和無效造血，可以伴有原始細胞增多[1]。該病主要發(fā)病于老年人群中，其他年齡階段發(fā)生率較低。該病發(fā)生后如不能得到及時有效的治療，極有可能引發(fā)白血病，從而帶來更大影響[2]。為提高對MDS的臨床診斷效果，研究選取本院近年收治的MDS患者72例作為研究對象，其具體分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2015年5月本院收治的原發(fā)性MDS患者72例，其中男性患者44例，女性患者28例；所選患者中年齡最大為79歲，最小為46歲，中位年齡62.5歲；MDS分型診斷根據為2008年世界衛(wèi)生組織的分型標準。觀察組包括難治性貧血(RA)28例、環(huán)形鐵粒幼細胞難治性貧血(RARS)2例、伴多系發(fā)育異常難治性貧血(RCMD) 18例、難治性貧血伴原始細胞增多-Ⅰ(RAEB-Ⅰ) 12例、難治性貧血伴原始細胞增多-Ⅱ(RAEB-Ⅱ)8例、MDS未分類(MDS-U) 2例、MDS伴單純5q—2例。另選取巨幼細胞性貧血(MA)60例，特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)56例，慢性再生障礙性貧血(CAA)52例，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)16例作為對照組。MA患者的中位年齡為41.0(12～70)歲，ITP患者的中位年齡為46.0(11～80)歲，CAA患者的中位年齡為40.0(15～64)歲，PNH患者的中位年齡為43.0(14～72)歲。

1.2 方法

1.2.1 外周血檢查方法 采集患者靜脈血2 mL，進行抗凝處理后，應用貝克曼-庫爾特全自動五分類血細胞分析儀對患者血液中白細胞計數(shù)(WBC)、血小板計數(shù)(PLT)、血紅蛋白(Hb)、紅細胞平均體積(MCV)、網織紅細胞(Ret)進行測定，所有指標每日進行室內質量控制。WBC和PLT同時進行手工計數(shù)。外周血涂片為新鮮采得，抗凝血液不超過2 h，應用瑞氏-姬姆薩染液進行染色，觀察200個細胞形態(tài)變化情況。所有患者涂片由2名檢驗師獨立評估。

1.2.2 骨髓細胞學檢查方法 所有患者在進行藥物治療前均進行骨髓常規(guī)穿刺，應用瑞氏-姬姆薩染色液進行骨髓涂片染色，然后應用低倍鏡觀察骨髓細胞增生情況。應用光學顯微鏡計數(shù)200個細胞，觀察骨髓細胞的形態(tài)學改變情況。將全部骨髓片進行鐵染色，計數(shù)環(huán)形鐵粒幼細胞，細胞計數(shù)不小于6顆或不小于二分之一周的幼紅細胞作為環(huán)形鐵粒幼紅細胞診斷標準。留取骨髓樣本送蘇州大學附屬第一人民醫(yī)院進行骨髓活檢、染色體、流式細胞學及融合基因檢測。

1.3 統(tǒng)計學處理 將數(shù)據納入SPSS19.0統(tǒng)計軟件中進行分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2比較。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 外周血指標變化情況 28例患者中性粒細胞(ANC)<1.8×109/L，占總數(shù)的38.89%；36例患者PLT<100×109/L，占總數(shù)的50.00%；72例患者Hb<100 g/L，占總數(shù)的100.00%；70例患者MCV>110 fL，占總數(shù)的97.22%；18例患者Ret<0.5%，占總數(shù)的25.00%。外周血指標同時3項減少的患者有40例(占55.56%)；外周血指標同時2項減少的患者有22例(占30.56%)；另有10例外周血指標只減少1項(占13.89%)。

2.2 骨髓象變化情況 本研究所選取的72例MDS患者中，骨髓增生極度活躍4例(占5.56%)；骨髓增生顯著活躍42例(占58.33%)；骨髓增生活躍24例(占33.33%)；骨髓增生減低2例(占2.78%)。

2.3 外周血和骨髓病態(tài)造血細胞比較 紅系病態(tài)造血包括巨大紅細胞(后簡稱巨大紅)、異形紅細胞、多核紅細胞(后簡稱多核紅)、核分葉異常、環(huán)形鐵粒幼紅細胞。粒系病態(tài)造血包括雙核粒細胞、環(huán)形核粒細胞(后簡稱環(huán)形核)、缺顆粒型粒細胞、Pleger-Huet樣畸形(后簡稱Pelger)、粒細胞細胞質空泡形成。巨核系病態(tài)造血包括巨大血小板、畸形血小板、多圓核巨核細胞(后簡稱多核巨核)、單圓核巨核細胞及淋巴樣小巨核細胞(后簡稱小巨核)。72例MDS患者外周血和骨髓病態(tài)造血細胞比較，紅系病態(tài)造血方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。粒系病態(tài)造血、巨核系病態(tài)造血、原幼細胞方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.4 觀察組與對照組骨髓病態(tài)造血細胞變化比較 MDS與MA比較，紅系病態(tài)造血巨大紅、粒系環(huán)形核、巨核系多核巨核無顯著變化，但紅系多核紅、粒系Pelger、巨核系小巨核MDS變化比例增高。MDS與PNH比較，紅系病態(tài)造血巨大紅、巨核系多核巨核無顯著變化，但是紅系多核紅、粒系環(huán)形核和Pelger、巨核系小巨核MDS變化比例增高。MDS與ITP比較，巨核系多核巨核無顯著變化，其他有顯著變化。MDS與CAA比較，病態(tài)造血在紅系、粒系、巨核系變化差異顯著。見表2。

表1 MDS患者外周血和骨髓病態(tài)造血細胞比較[n=72，n(%)]

表2 觀察組與對照組骨髓細胞病態(tài)造血指標比較[n(%)]

3 討 論

MDS是一種臨床常見髓系疾病，該病以骨髓衰竭、髓細胞分化增多以及成熟異常為主要特征。MDS的發(fā)病原因可為原發(fā)性，也可能受到長期化療、放療等因素影響而發(fā)病。該病主要發(fā)生于老年人群，而在其他年齡階段發(fā)病率相對較低[3]。本研究所選取的72例MDS患者中，骨髓增生極度活躍4例(占5.56%)；骨髓增生顯著活躍42例(占58.33%)；骨髓增生活躍24例(占33.33%)；骨髓增生減低2例(占2.78%)。28例患者ANC<1.8×109/L，占總數(shù)的38.89%；36例患者PLT<100×109/L，占總數(shù)的50.00%；72例患者Hb<100 g/L，占總數(shù)的100.00%?？梢娀颊吖撬柙錾傮w較為活躍，在臨床上主要表現(xiàn)為白細胞減少、貧血、血小板減少或全血細胞減少。本研究MCV>110 fL有35例(占97.22%)，外周血及骨髓出現(xiàn)巨大紅。如果患者長期保持血常規(guī)檢查，其MCV有助于MDS診斷，且伴隨著Hb的逐漸下降,MDS患者MCV有1個不斷增加的變化過程[4]。72例MDS患者外周血和骨髓病態(tài)造血細胞比較，紅系病態(tài)造血方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。粒系病態(tài)造血、巨核系病態(tài)造血、原幼細胞方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。因此，在外周血指標檢查中，一旦發(fā)現(xiàn)異形紅細胞、巨大紅、缺顆粒型粒細胞，Pleger，巨大、畸形血小板、原幼細胞，須進行更加細致的形態(tài)學觀察，進一步為骨髓細胞形態(tài)診斷MDS提供依據。

MDS紅系、粒系、巨核系中可見顯著病態(tài)造血，但臨床意義不同。2008年，世界衛(wèi)生組織根據外周血指標和骨髓象特點把MDS分為RCUD(RA、RN、RT)、RARS、RCMD、RAEB-1、RAEB-2、MDS-U、MDS伴單純5q—共7大亞型[5]。骨髓涂片中判斷各系發(fā)育異常的定量標準為一系病態(tài)細胞需占該系血細胞10%以上，此為MDS的確定診斷標準之一[6]。有證據表明，MDS中的異常細胞源自惡性克隆，較少由正常細胞轉化而來[7]。惡性克隆與正常克隆比較更容易發(fā)生異常改變，但某些患者中病態(tài)造血并非來自惡性克隆。因此，病態(tài)造血反映MDS的本質，但不是MDS的特異表現(xiàn)。病態(tài)造血是1個復雜機制，可能受多種因素影響。多種疾病均出現(xiàn)病態(tài)造血，如MA、ITP、PNH、CAA及其他溶血性疾病，藥物中毒，酗酒，某些傳染疾病(如肺結核、人免疫缺陷病毒、真菌)，肝臟疾病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，重金屬中毒[8]。因此，診斷MDS時需排除上述情況。為研究各種病態(tài)造血在MDS中的診斷價值，本研究比較了MDS中病態(tài)造血的細胞與MA、PNH、ITP、CAA中的異常細胞，這些患者也存在造血細胞減少及病態(tài)造血。巨幼細胞性貧血臨床表現(xiàn)有全血細胞減少和骨髓涂片顯著的病態(tài)造血，可能誤診為MDS，尤其是RCMD亞型[9]。本研究顯示，MDS與MA比較，紅系病態(tài)造血巨大紅、粒系環(huán)形核、巨核系多核巨核無顯著變化，但紅系多核紅、粒系Pelger、巨核系小巨核變化較大，有輔助診斷價值。PNH是1種獲得性造血干細胞病，臨床表現(xiàn)以慢性持續(xù)性血管內溶血，并常伴有全血細胞減少為特征。MDS同屬于造血干細胞克隆性疾病，在某些情況下，兩者難于區(qū)分。本研究顯示，MDS與PNH比較，紅系病態(tài)造血巨大紅、巨核系多核巨核無顯著變化，但是紅系多核紅、粒系環(huán)形核和Pleger、巨核系小巨核MDS變化比例增高。ITP是較常見的出血性疾病，由血小板免疫性破壞過多所引起。伴有巨核細胞增生異常的MDS易誤診為ITP，但ITP在紅系和粒系中少見病態(tài)造血和小巨核，因此容易區(qū)分。CAA骨髓中巨核細胞數(shù)量減少，罕見巨核細胞形態(tài)異常。研究中有2例MDS骨髓增生減低，骨髓涂片中可見發(fā)育異常的粒、紅、巨核系細胞，可見原始細胞，特別是小巨核，在其外周血片中可見發(fā)育異常的中性粒細胞，以上發(fā)現(xiàn)有助于“MDS合并骨髓增生低下”的診斷。近年來，隨著細胞遺傳學、流式細胞術、骨髓單個核細胞免疫表型分析和第2代測序技術等新診斷技術在臨床的推廣應用，MDS診斷已進入新時代。但由于缺乏特定的生物學和遺傳學標志物，MDS診斷仍依賴于外周血及骨髓細胞形態(tài)學檢查。在臨床工作中，應避免將非克隆性疾病引起的病態(tài)造血誤診為MDS。本研究顯示，與MDS密切相關的異常形態(tài)包括多核紅、環(huán)形鐵粒幼紅細胞、環(huán)形核、Pleger、小巨核。若發(fā)現(xiàn)上述病態(tài)造血細胞，需引起足夠重視，進一步結合骨髓活檢、染色體、流式細胞學及融合基因檢測作出準確的診斷。

綜上所述，MDS患者常發(fā)生外周血及骨髓形態(tài)學病態(tài)造血，但兩者的變化關系較為復雜，難以依靠單種指標變化情況對患者進行確診，而通過外周血指標聯(lián)合骨髓形態(tài)學分析可發(fā)現(xiàn)特殊的病態(tài)造血現(xiàn)象，有助于提高MDS的診斷，減少誤診、漏診的可能。

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10.3969/j.issn.1673-4130.2016.21.042

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