錢揚(yáng)會，李艷君，趙強(qiáng)元

(解放軍海軍總醫(yī)院檢驗科，北京 100048 )

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·論 著·

2015年某院血流感染主要病原菌分布及耐藥性分析*

錢揚(yáng)會，李艷君，趙強(qiáng)元△

(解放軍海軍總醫(yī)院檢驗科，北京 100048 )

目的 了解2015年血培養(yǎng)的病原菌分布及耐藥性，為臨床血流感染的診斷與治療提供依據(jù)。方法 采用BacT/Alert 3D 全自動血培養(yǎng)儀進(jìn)行血培養(yǎng)，VITEK-2 Compact 全自動鑒定藥敏儀進(jìn)行鑒定、藥敏試驗，采用WHONET 5.6軟件對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果 從14 208例血培養(yǎng)標(biāo)本中共分離病原菌1 102株，陽性檢出率為7.8%，刪除同一患者、同一菌株后共552株，其中革蘭陽性菌325株，占58.9%；革蘭陰性菌210株，占38.0%；真菌17株，占3.1%。凝固酶陰性葡萄球菌的檢出率較高，占34.1%，可能與標(biāo)本采集不規(guī)范有關(guān)；大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別為14.5%和7.6%；耐碳青霉烯類大腸埃希菌檢出率為1.3%，而耐碳青霉烯類的肺炎克雷伯菌檢出率高達(dá)50.0%。真菌對伏立康唑、伊曲康唑保持高度敏感。結(jié)論 該院血流感染病原菌以凝固酶陰性葡萄球菌為主，其次為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，多重耐藥嚴(yán)重。及時了解血培養(yǎng)中病原菌的變化和耐藥變遷，對于指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物、減少多重耐藥的發(fā)生具有重要臨床意義。

血培養(yǎng)； 病原菌； 抗菌藥物； 耐藥性

血流感染指各種病原微生物侵入血液循環(huán)，在血液中繁殖，釋放毒素和代謝產(chǎn)物，引起全身感染、中毒和全身炎性反應(yīng)，是1種嚴(yán)重的全身感染性疾病。血流感染病死率高，發(fā)生感染后將延長患者住院時間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。本研究對本院2015年刪除同一患者、同一菌株后檢測到的552株陽性血培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行回顧性調(diào)查，分析血培養(yǎng)陽性標(biāo)本中病原菌種類、臨床分布和耐藥性特征，為臨床合理使用抗菌藥物治療菌血癥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 菌株為本院2015年臨床分離的患者血培養(yǎng)標(biāo)本，來源于重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸科、高壓氧科、神經(jīng)內(nèi)科、血液科、神經(jīng)外科、骨科、干部病房等35個臨床科室，來源同一患者的菌株不重復(fù)選擇。質(zhì)控菌株大腸埃希菌(ATCC25922)、金黃色葡萄球菌(ATCC25923)和銅綠假單胞菌(ATCC27853)均由國家衛(wèi)生和計劃生育委員會臨床檢驗中心提供。

1.2 儀器和試劑 細(xì)菌鑒定采用VITEK-2 Compact型全自動微生物分析系統(tǒng)(法國梅里埃)；GN、GP、AST-GP67和AST-GN09鑒定和藥敏卡均購于法國生物梅里埃公司。

1.3 方法 按照全國臨床檢驗操作規(guī)程和本院檢驗標(biāo)本采集手冊留取血培養(yǎng)標(biāo)本。嚴(yán)格按照VITEK-2 Compact 全自動微生物鑒定分析儀操作說明進(jìn)行細(xì)菌的鑒定和藥敏分析。根據(jù)美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)2014版的標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 藥敏結(jié)果采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)分析采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌構(gòu)成 2015年從14 208例血培養(yǎng)標(biāo)本中共分離病原菌1 102株，陽性檢出率為7.8%，刪除同一患者、同一菌株，本院共分離血培養(yǎng)陽性菌株552株。其中革蘭陽性菌325株，占58.9%；革蘭陰性菌210株，占38.0%；真菌17株，占3.1%。革蘭陽性菌中以葡萄球菌屬為主，主要為凝固酶陰性葡萄球菌(占34.1%)，其次為屎腸球菌(占6.7%)和金黃色葡萄球菌(占4.2%)；革蘭陰性菌居前列的分別為大腸埃希菌(占14.5%)、肺炎克雷伯菌(占7.6%)和銅綠假單胞菌(占5.8%)。見表1。

表1 血培養(yǎng)陽性主要病原菌的種類和構(gòu)成比(n=552)

2.2 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥情況 葡萄球菌屬對替加環(huán)素和萬古霉素較敏感，對苯唑西林、紅霉素和青霉素G耐藥嚴(yán)重，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和替加環(huán)素耐藥的葡萄球菌；屎腸球菌屬對替加環(huán)素、萬古霉素和利奈唑胺敏感性較高，但是已檢測出1株對萬古霉素耐藥的屎腸球菌。見表2。

2.3 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥情況 腸桿菌科主要細(xì)菌對阿米卡星和碳青霉烯類的亞胺培南較敏感，對頭孢類耐藥率較高。肺炎克雷伯菌的耐藥情況顯著高于大腸埃希菌，且出現(xiàn)泛耐藥肺炎克雷伯菌菌株。銅綠假單胞菌的耐藥性顯著高于大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，同時也出現(xiàn)泛耐藥銅綠假單胞菌菌株。見表3。

表2 凝固酶陰性葡萄球菌和屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥情況(%)

表3 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥情況(%)

續(xù)表3 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥情況(%)

3 討 論

通過血培養(yǎng)可明確患者血流感染的病原菌種類與耐藥性，對疾病的早期診斷與積極有效治療有重要臨床價值。研究結(jié)果顯示，本院2015年從14 208例血培養(yǎng)標(biāo)本中共分離病原菌1 102株，陽性檢出率為7.8%，略低于國內(nèi)文獻(xiàn)10.0%的報道[2]。分離菌株以革蘭陽性菌為主(占58.9%)，排名前2位的分別為凝固酶陰性葡萄球菌(占34.1%)和屎腸球菌(占6.7%)；其次為革蘭陰性菌(占38.0%)，分離最多的為大腸埃希菌80株(占14.5%)、肺炎克雷伯菌42株(占7.6%)和銅綠假單胞菌32株(占5.8%)；真菌17株(占3.1%)。但隨著廣譜抗菌藥物及各種侵襲性診療操作的廣泛應(yīng)用，患者機(jī)體抵抗力下降時，凝固酶陰性葡萄球菌和真菌成為院內(nèi)感染的重要病原菌之一。但是，凝固酶陰性葡萄球菌為人體皮膚黏膜的正常菌群，也是血培養(yǎng)中常見污染菌，如果因為采血操作不嚴(yán)格而引起污染，可能導(dǎo)致假陽性。有資料顯示，血培養(yǎng)中分離凝固酶陰性葡萄球菌被認(rèn)為污染或可污染的比例高達(dá)44.1%[3]。本院分離出的陽性球菌中凝固酶陰性葡萄球菌所占比例偏高，目前眾多醫(yī)院通過增加血培養(yǎng)套數(shù)或通過炎性因子和血培養(yǎng)聯(lián)合檢測排除污染菌[4-5]。因此，為更好地判斷是否為致病菌，同一患者至少需采集2～3套血標(biāo)本。同時為陽性則可能為病原菌，單瓶陽性者應(yīng)結(jié)合臨床資料、報陽時間長短等因素進(jìn)行綜合分析。

2015年本院血培養(yǎng)中分離的革蘭陽性菌主要為凝固酶陰性葡萄球菌和屎腸球菌。其中，凝固酶陰性葡萄球菌達(dá)到34.1%，其對替加環(huán)素、萬古霉素、利奈唑胺敏感性較高，對青霉素、紅霉素、苯唑西林、克林霉素、環(huán)丙沙星等有較高的耐藥率。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和替加環(huán)素耐藥的菌株，它們可作為治療凝固酶陰性葡萄球菌的首選藥物。但隨著萬古霉素的廣泛應(yīng)用，易出現(xiàn)對萬古霉素敏感性下降的葡萄球菌，國內(nèi)已有相關(guān)報道[6]，故臨床應(yīng)高度重視并合理使用萬古霉素。本研究結(jié)果顯示，分離的腸球菌以屎腸球菌為主，耐藥情況嚴(yán)重，耐藥率顯著高于凝固酶陰性葡萄球菌，對替加環(huán)素敏感率為100.0%，對克林霉素、青霉素、氨芐西林、紅霉素、環(huán)丙沙星等耐藥率較高。同時也分離到1株耐萬古霉素屎腸球菌。耐萬古霉素屎腸球菌的出現(xiàn)給臨床治療帶來較大困難，其可將耐藥性傳遞給其他腸球菌或其他種類的細(xì)菌，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，甚至可導(dǎo)致耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌出現(xiàn)。這將給革蘭陽性菌感染的治療帶來嚴(yán)峻考驗，因此，臨床對于糖肽類藥物的使用要更為慎重。由于金黃色葡萄球菌分離株數(shù)較少，故未作耐藥統(tǒng)計分析。

革蘭陰性菌中分離率較高的是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌，與文獻(xiàn)報道基本一致[7]。大腸埃希菌對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥性最低，頭孢他啶和頭孢吡肟次之，但其對慶大霉素、喹諾酮類耐藥率達(dá)50.0%以上。肺炎克雷伯菌對多種藥物耐藥性高，其中對亞胺培南耐藥率已達(dá)50.0%，這一結(jié)果應(yīng)引起臨床重視。監(jiān)測表明其對阿米卡星、妥布霉素耐藥率為40.0%～43.0%，提示與之聯(lián)合用藥可能增加療效。銅綠假單胞菌對阿米卡星、妥布霉素的耐藥率最低，哌拉西林/他唑巴坦和慶大霉素次之，而對亞胺培南的耐藥率高達(dá)65.6%。

2015年刪除同一患者、同一菌株共分離酵母樣真菌17株(占3.1%)，絕大多數(shù)真菌對伏立康唑、伊曲康唑、二性霉素B等高度敏感。

綜上所述，血流感染病原菌的種類較多，并且耐藥菌株檢出率較高。臨床醫(yī)師應(yīng)密切關(guān)注血培養(yǎng)的結(jié)果，結(jié)合本院病原菌的耐藥特征，合理選擇抗菌藥物，以提高治愈率。

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Analysis of the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria of bloodstream infection in 2015*

QIANYanghui,LIYanjun,ZHAOQiangyuan△

(DepartmentofClinicalLaboratory,NavyGeneralHospital,Beijing100048,China)

Objective To assess the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria in blood cultures in 2015,so as to provide a reference for the diagnosis and treatment of bloodstream infection.Methods Blood samples were cultured in a BacT/Alert 3D instrument.By VITEK-2 Compact was used for bacterial identification and drug sensitive test.And the results were statistically analyzed by WHONET 5.6.Results The total of 1 102 strains of pathogenic bacteria were isolated from 14 208 specimens of blood culture,positive rate was 7.8%.A total of 552 strains of the same patients and the same strain were deleted,among which,there were 325 strains of gram-positive bacteria(58.9%),210 strains of gram-negative bacteria(38.0%) and 17 strains of fungi(3.1%).The positive rates of coagulase negative Staphylococcus were 34.1%.This may be associated with not standardized specimen collection.Escherichia coli and Klebsiella pneumonia bacteria detection rate were 14.5% and 7.6%,respectively.The rate of Escherichia coli of carbapenem-resistant was 1.3%,and which of Klebsiella pneumoniae of carbapenem-resistant was as high as 50.0%.The fungi were highly sensitive to voriconazole and itraconazole.Conclusion The bloodstream infections pathogen was mainly consist of Coagulase negative staphylococcus aureus,followed by Escherichia coli and Klebsiella pneumonia bacteria.Multiple drug resistance is serious.timely Knowing the changes of pathogenic bacteria in blood cultures and drug resistance has important significance in guiding clinical rational use of antibacterial drugs and reducing the occurrence of multiple drug resistance.

blood culture; pathogens; antibacterial; drug resistance

海軍總醫(yī)院創(chuàng)新培育項目(CXPY201502)。

錢揚(yáng)會，男，主管技師，主要從事微生物檢驗方面的研究。

△通訊作者，E-mail：zhaoqiangyuan001@126.com。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.21.015

A

1673-4130(2016)21-2990-03

2016-05-02

2016-06-22)