劉 戀，丁銀環(huán)，張開炯，向成玉，張 毅，楊 葵，楊 潔，宋 敏，吳澤才，劉靳波

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川瀘州 646000)

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·論 著·

1 042例尿路感染致病菌分布及耐藥性分析*

劉 戀，丁銀環(huán)，張開炯，向成玉，張 毅，楊 葵，楊 潔，宋 敏，吳澤才，劉靳波△

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川瀘州 646000)

目的 研究泌尿系統(tǒng)感染常見致病菌的分布及耐藥情況，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。方法 回顧性分析2013～2015年該院泌尿外科住院病歷，對(duì)泌尿感染患者的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 共檢出1 042株致病菌，革蘭陰性菌占總細(xì)菌數(shù)的79.0%，革蘭陽(yáng)性菌占15.3%，真菌占5.7%。其中革蘭陰性菌以大腸埃希菌為主，革蘭陽(yáng)性菌以腸球菌屬為主。革蘭陰性菌對(duì)于頭孢曲松、頭孢噻肟、左氧氟沙星、復(fù)方磺胺甲噁唑、環(huán)丙沙星、氨曲南、頭孢吡肟耐藥率均比較高，對(duì)于哌拉西林-他唑巴坦、亞胺培南的耐藥率低于6.0%；革蘭陽(yáng)性菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因均較敏感，對(duì)克林霉素、紅霉素、頭孢曲松的耐藥率較高(>70.0%)。結(jié)論 臨床在選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)充分結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，合理使用抗菌藥物。

尿路感染； 耐藥性； 抗菌藥物

泌尿感染是泌尿系統(tǒng)常見疾病之一。近年來(lái)，由于泌尿外科各種微創(chuàng)術(shù)的不斷發(fā)展及診治時(shí)的侵入性操作，尿路感染發(fā)生率逐年增加，我國(guó)泌尿外科感染約占醫(yī)院感染的20.0%[1]。雖然抗菌藥物仍在不斷研發(fā)和推廣使用，尿路感染已得到一定程度的控制，但也導(dǎo)致耐藥率的不斷上升。如何降低醫(yī)院尿路感染率，減少患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是醫(yī)院管理及臨床醫(yī)師關(guān)心的問題。為有效檢測(cè)泌尿外科致病菌的分布及耐藥率變化情況，筆者回顧性分析2013～2015年本院泌尿外科住院患者尿液培養(yǎng)標(biāo)本中分離出的病原菌及其藥敏性，為指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 尿液培養(yǎng)病原菌來(lái)自2013～2015年本院泌尿外科住院及門診患者，標(biāo)本為清潔中段尿或者膀胱穿刺尿，嚴(yán)格按照臨床操作規(guī)程進(jìn)行培養(yǎng)。尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)疾病包括：前列腺增生、泌尿系結(jié)石、腎積水、泌尿道騎跨傷、前列腺癌等。共獲得1 042例尿液標(biāo)本，其中女性患者479例，年齡6～95歲，年齡中位數(shù)為53.3歲；男性患者563例，年齡0～91歲，年齡中位數(shù)為64.4歲。

1.2 方法 留取清潔中段尿或者膀胱穿刺所得尿液，采用10 μL接種環(huán)將尿液標(biāo)本分別接種于血瓊脂平板及麥康凱平板，35 ℃培養(yǎng)18～24 h。當(dāng)培養(yǎng)結(jié)果為革蘭陰性菌計(jì)數(shù)大于105cfu/mL，革蘭陽(yáng)性菌計(jì)數(shù)大于104cfu/mL則表明有診斷意義。隨后挑取目標(biāo)菌落進(jìn)行鑒定及藥敏試驗(yàn)。質(zhì)控菌株采用金黃色葡萄球菌(ATCC25923)、大腸埃希菌(ATCC25922)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)，標(biāo)準(zhǔn)菌株均購(gòu)自衛(wèi)生部臨檢中心。

1.3 細(xì)菌鑒定及藥敏 采用西門子MicroScan WalkAway 96 Plus微生物分析儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏，補(bǔ)充藥敏采用紙片擴(kuò)散法(K-B法)，藥敏結(jié)果嚴(yán)格按照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)2014年制定的最新規(guī)則及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS20.0，計(jì)數(shù)資料采用率表示。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌分布 共分離病原菌1 042株，其中革蘭陰性菌823株(占79.0%)，包括大腸埃希菌551株(占52.9%)、陰溝腸桿菌54株(占5.2%)、產(chǎn)酸克雷伯菌51株(占4.9%)、肺炎克雷伯菌46株(占4.4%)、奇異變形桿菌33株(占3.2%)、銅綠假單胞菌23株(占2.2%)、其他65株(占6.1%)；革蘭陽(yáng)性菌160株(占15.3%)，包括糞腸球菌82株(占7.9%)、屎腸球菌34株(占3.3%)、金黃色葡萄球菌21株(占2.0%)、其他23株(占2.2%)；真菌59株(占5.7%)，包括白色念珠菌32株(3.1%)、熱帶念珠菌11株(1.1%)、克柔念珠菌9株(0.8%)、其他7株(0.7%)。數(shù)據(jù)顯示，2013～2015年陰溝腸桿菌、產(chǎn)酸克雷伯菌呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，分別為4.8%、5.3%、5.6%及3.0%、5.6%、6.6%；糞腸球菌、金黃色葡萄球菌感染率則相對(duì)降低，分別為8.6%、8.2%、6.6%及2.8%、2.6%、0.3%；金黃色葡萄球菌及真菌在2015年感染率有所降低。見表1。

2.2 主要革蘭陰性菌藥敏結(jié)果 在革蘭陰性菌的常規(guī)用藥中，氨曲南、頭孢曲松、四環(huán)素、頭孢噻肟耐藥率均較高，革蘭陰性菌對(duì)于加酶抑制劑類及碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率相對(duì)較低。見表2。

表1 2013～2015年細(xì)菌分布情況[n(%)]

表2 主要革蘭陰性菌的耐藥率(%)

2.3 大腸埃希菌耐藥性變化 連續(xù)3年大腸埃希菌耐藥性變化不大，對(duì)于氨曲南、頭孢吡肟、頭孢曲松、復(fù)方磺胺甲噁唑、四環(huán)素、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星的耐藥率均超過(guò)50.0%，對(duì)于哌拉西林-他唑巴坦、亞胺培南耐藥率均低于10.0%，妥布霉素、替卡西林-克拉維酸耐藥率逐年減低。見表3。

2.4 主要革蘭陽(yáng)性菌藥敏結(jié)果 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)萬(wàn)古霉素、呋喃妥因、利奈唑胺耐藥率較低，除屎腸球菌對(duì)呋喃妥因耐藥率為11.8%外，其余耐藥率均低于5.0%；屎腸球菌及金黃色葡萄球菌對(duì)于氨芐西林、青霉素耐藥率高(>70.0%)，而糞腸球菌對(duì)于氨芐西林、青霉素的耐藥率則低于10.0%；糞腸球菌及屎腸球菌對(duì)于紅霉素、四環(huán)素及克林霉素耐藥率高，均高于65.0%。見表4。

表3 大腸埃希菌2013～2015年耐藥率(%)

表4 主要革蘭陽(yáng)性菌的耐藥率(%)

3 討 論

在醫(yī)院感染中，泌尿系統(tǒng)感染僅次于呼吸道感染，位居醫(yī)院感染第2位[2]。泌尿系統(tǒng)感染因反復(fù)發(fā)作、逐漸加重，直接影響患者的健康及生命質(zhì)量。由于外科手術(shù)中無(wú)菌操作技術(shù)的提高及醫(yī)院對(duì)于醫(yī)院感染的重視，一定程度上降低了尿路感染發(fā)生的概率。但因泌尿系統(tǒng)疾病復(fù)雜，診治時(shí)需要進(jìn)行侵入性操作，導(dǎo)致尿路感染的發(fā)生率不斷增加。泌尿系統(tǒng)感染病原菌主要以大腸埃希菌為主，但是近年來(lái)隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用，導(dǎo)致多種耐藥菌出現(xiàn)，且耐藥率增加[3]，給臨床治療帶來(lái)了難度。

研究數(shù)據(jù)顯示，2013～2015年本院泌尿外科尿液培養(yǎng)，共獲得致病菌1 042株，革蘭陰性菌為主要致病菌，占總數(shù)的79.0%，其中以大腸埃希菌位居首位，為551株(占52.9%)，結(jié)果與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道相似[4-6]；其次為陰溝腸桿菌(占5.2%)、產(chǎn)酸克雷伯菌(占4.9%)，該結(jié)果與之前相關(guān)報(bào)道結(jié)果有所差異[7]。革蘭陽(yáng)性菌中以糞腸球菌(占7.9%)與屎腸球菌(占3.3%)為主，分別居革蘭陽(yáng)性菌第1、2位，真菌占5.7%。革蘭陰性菌感染率較之前報(bào)道增高，而革蘭陽(yáng)性菌感染率及真菌感染率均降低[6]，可能與近年來(lái)臨床大量采用廣譜抗菌藥物導(dǎo)致菌群紊亂及細(xì)菌耐藥有關(guān)。

藥敏結(jié)果顯示，大腸埃希菌對(duì)于氟喹諾酮類藥物的耐藥率高于55.0%，提示在治療大腸埃希菌感染時(shí)不應(yīng)將該類藥物作為首選。另外，病原菌對(duì)第3代頭孢菌素及氨曲南的耐藥率都在57.0%以上，這可能與細(xì)菌產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)導(dǎo)致耐藥性增高有關(guān)。碳青霉烯類抗菌藥物對(duì)大腸埃希菌有較好的抗菌活性，耐藥率接近0，但由于其抗菌譜廣，容易引起菌群失調(diào)，故僅適合用作多重耐藥細(xì)菌感染的首選藥物。大腸埃希菌對(duì)慶大霉素的耐藥率顯著高于妥布霉素，這可能與慶大霉素使用更廣泛有關(guān)。哌拉西林-他唑巴坦及替卡西林-克拉維酸是ESBLs抑制劑類藥物，對(duì)于大腸埃希菌有較好抗菌活性。陰溝腸桿菌作為尿路感染排名第2的病原菌，對(duì)于氨曲南及頭孢菌素的耐藥率為59.3%～80.0%，因此不應(yīng)將此類藥物作為經(jīng)驗(yàn)用藥。隨著醫(yī)院使用第3代頭孢的頻率增加，產(chǎn)ESBLs菌株不斷增多，產(chǎn)ESBLs菌株不僅僅對(duì)第3代頭孢，且對(duì)氨基糖苷類、氟喹諾酮類和磺胺類呈交叉耐藥。因此，可選擇加酶抑制劑如哌拉西林-他唑巴坦、替卡西林-克拉維酸等治療革蘭陰性菌感染。

革蘭陽(yáng)性菌藥敏結(jié)果顯示，萬(wàn)古霉素、呋喃妥因及利奈唑胺對(duì)于腸球菌的抗菌活性均較高，但萬(wàn)古霉素、利奈唑胺價(jià)格較高，殺菌活性強(qiáng)，僅適用于重癥感染。呋喃妥因價(jià)格低廉、口服給藥較方便且尿中藥物水平高，可作為尿路感染的首選藥物。而革蘭陽(yáng)性菌對(duì)紅霉素、四環(huán)素、克林霉素、青霉素、氨芐西林存在較高的耐藥率，僅糞腸球菌對(duì)氨芐西林及青霉素較敏感，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[8-9]。致病菌對(duì)于慶大霉素的敏感性不高，臨床應(yīng)用時(shí)需注意其腎毒性，不應(yīng)將慶大霉素作為治療泌尿系統(tǒng)感染的常規(guī)用藥。本研究中顯示，真菌感染率高達(dá)5.7%，很可能與外科治療時(shí)需進(jìn)行插管及各種介入性治療有關(guān)；同時(shí)，本研究中顯示泌尿感染患者大部分為中老年人。老年患者由于自身器官功能的減退，抵抗力下降，尿液清除細(xì)菌能力降低，細(xì)菌及真菌的感染率也會(huì)相應(yīng)增高。此外，真菌感染率較高可能與治療時(shí)抗菌藥物使用頻率過(guò)高有關(guān)[10]。

綜上所述，泌尿外科尿培養(yǎng)致病菌以大腸埃希菌為主，細(xì)菌產(chǎn)生的耐藥機(jī)制復(fù)雜多樣，臨床醫(yī)師在治療尿路感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行對(duì)感染病原菌進(jìn)行檢測(cè)，獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理使用抗菌藥物，同時(shí)加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，防止耐藥菌株產(chǎn)生。

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Distribution and drug resistance of pathogenic bacteria in 1 042 cases with urinary tract infection*

LIULian,DINGYinhuan,ZHANGKaijiong,XIANGChengyu,ZHANGYi,YANGKui,YANGJie,SONGMin,WUZecai,LIUJinbo△

(DepartmentofClinicalLaboratory,theAffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou,Sichuan646000,China)

Objective To analyze the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria in patients with urinary tract infection,and to provide evidence for clinical application of antibiotics.Methods Records of patients with urinary tract infection in the hospital from January 2013 to December 2015 in the department of urinary surgery were selected and analyzed retrospectively.The drug resistance test was performed and the results were statistically analyzed.Results A total of 1 042 strains of the bacteria were isolated in 3 years.Gram-negative bacilli were the most common pathogen in urinary tract infection,which accounted for 79.0%.And gram-positive bacilli accounted for 15.3%,and fungi accounted for 5.7%.Escherichia coli were the most common gram-negative bacilli.Enterococcus bacteria were the predominant pathogen of gram-positive bacteria.Candida albicans were the predominant pathogen of fungi.The rates of drug resistance of Gram-negative bacilli for ceftriaxone,cefotaxime,levofloxacin,trimethoprim/sulfamethoxazole,ciprofloxacin,aztreonam and cefepime were higher.And the rates of drug resistance of Gram-negative bacilli for piperacillin/tazobactam and imipenem were lower than 6.0%.Gram-positive bacilli were found to be sensitive to vancomycinl,inezolid and nitrofurantoin,and the rates of drug resistance of Gram-positive bacilli for clindamycin,erythromycin and ceftriaxone were higher than 70.0%.Conclusion Escherichia coli are still the main pathogens of urinary tract infections.Clinical use of antibiotics should be combined of the results of bacterial culture and drug sensitivity.

urinary tract infection; drug resistance; antibiotics

四川省學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人培養(yǎng)基金(15031)；四川大學(xué)與瀘州市人民政府戰(zhàn)略合作項(xiàng)目(2013CDLZ-S15)。

劉戀，女，技師，主要從事微生物耐藥機(jī)制方面的研究。

△通訊作者，E-mail：liujb7203@163.com。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.21.006

A

1673-4130(2016)21-2964-04

2016-03-08

2016-06-11)