楊婉儀 陳少敏 魏如蓉 鐘燕清

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心電圖定位法在兩種PICC管中的應用

楊婉儀 陳少敏 魏如蓉 鐘燕清

目的：探討心電圖定位法在貝朗雙腔PICC管與巴德三向瓣式PICC管的應用效果。方法：選擇2015年3月～2016年5月在B超引導下進行PICC置管時結合心電圖定位患者135例，將其隨機分為貝朗雙腔PICC組35例和巴德三向瓣式PICC組100例。貝朗雙腔PICC管定位時連接專用轉換器引出腔內心電圖；巴德三向瓣式導管使用自購鱷魚夾導聯(lián)線，一頭夾導管尾部的金屬導絲，一頭夾心電導聯(lián)線RA電極，通過注射生理導電引出腔內心電圖；兩者均通過Ⅱ導聯(lián)P波的改變來判斷PICC尖端位置。結果: 貝朗雙腔PICC管引出的腔內心電圖波形持續(xù)穩(wěn)定，送管過程P波特異性改變明顯，均觀察到P波變化，P波特異性改變靈敏度100%。三向瓣式管引出的腔內心電圖基線稍亂，雜波多，P波振幅變化無貝朗導管明顯，2例特異性改變不明顯，靈敏度98%。結論:心電圖指導PICC尖端的定位是通過心房內心電圖監(jiān)測Ⅱ導聯(lián)P波的改變來判斷導管在上腔靜脈，做到置管和定位一體化，可用于臨床上各種PICC導管，提高上腔靜脈到位率和CAJ點的精準。

心電圖；定位；PICC

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)是從外周靜脈穿刺，將導管置入上腔靜脈的方法，具有安全、方便、留置時間長、感染率低等優(yōu)點，在臨床上廣泛應用。目前各項指南和標準均推薦導管頭端的位置應到達上腔靜脈下1/3段靠近上腔靜脈與右心房的交界處(CAJ)[1-2]。導管尖端的異位與堵管、化學性靜脈炎、血栓形成、心律失常等并發(fā)癥密切相關[3-5]。傳統(tǒng)定位方法是置管后進行X線拍片以了解管尖端位置是否在上腔靜脈；若定位后發(fā)現(xiàn)導管尖端不在上腔靜脈時再重新調整導管位置，不但不利于無菌操作，也因導管已撤出導絲缺乏支撐力而導致調整困難，甚至調整失敗導致廢棄，增加患者經(jīng)費負擔。近年來，國內的趙林芳[6]、胡桂菊等[7]開展靜脈內心電圖引導PICC置管，對導管尖端的定位有實用性價值。我院從2015年3月起開展該方面的研究，利用心電圖定位技術應用于我院使用的兩種PICC管，使導管頭端位于最佳位置，現(xiàn)將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年3月～2016年6月需要置入PICC導管患者135例，男59例，女76例。年齡(56.20±13.38)歲。均簽署置管同意書。排除標準：心電圖ECG異常、嚴重心律失常(如房顫)、安裝心臟起搏器、凝血功能障礙、頸肩胸廓畸形及既往有心胸手術史、精神異常不合作患者。其中顱腦外傷23例，化療94例，TPN和普通輸液18例。PICC置管位置均為上臂，使用超聲引導下結合賽丁格穿刺置管，其中貴要靜脈置管92例，肱靜脈置管43例。

1.2 方法

1.2.1 儀器及材料 采用HD11XE二維彩超，探頭頻率為11-12MHZ；飛利浦監(jiān)護儀、電極片3片；貝朗6F雙腔45 cm長 PICC導管(含“J”型支撐導絲和無菌連接線)、4Fr三向瓣式PICC管、4.5F和6.5F賽丁格穿刺套件、21G超聲系統(tǒng)穿刺針架(因我院的B超機不能套導針器，僅使用包內的無菌探頭罩、無菌耦合劑和橡皮圈)；貝朗通用心電連接轉換器、雙頭鱷魚夾導聯(lián)線(經(jīng)供應室滅菌處理)；無菌棉簽及無菌穿刺包。

1.2.2 置管前準備 根據(jù)患者病情需要和血管大小選擇合適的導管。置管前為患者上心電監(jiān)護，連接LA、RA、LL 3個導聯(lián)線，心電監(jiān)護選擇Ⅱ導聯(lián)，并觀察體表心電圖和P波。B超探頭在肘關節(jié)上2 cm開始探查穿刺血管、分支，測量穿刺血管直徑、深度，使用貝朗6F雙腔導管時選擇血管直徑在4.2 mm以上；選用巴德4Fr三向瓣式PICC管血管直徑在2.8 mm以上。選定穿刺位置后作標識，常規(guī)測量置管長度(從穿刺點量至右胸鎖關節(jié)，左+4 cm/右+3 cm為預測置管長度)、臂圍。

1.2.3 置管 按常規(guī)置管流程消毒、超聲引導下結合賽丁格技術穿刺置管(貝朗6F雙腔導管使用6.5F鞘管，4Fr三向瓣式PICC使用4.5F)，將導管經(jīng)鞘管送入靜脈血管內。(1)貝朗6F雙腔導管。送管前先將管口前端的“J”型支撐導絲頭拉進管口內，不突出管口。導管送入離預測長度7 cm左右(靠上腔靜脈入口)，重新將拉出的導絲尾(2～3 cm長)全部推進導管內，使得“J”型導絲頭突出導管頭端口。用無菌導聯(lián)線將導絲尾端與接轉換器中部接口連接；轉換器的兩頭一頭連接患者身上的RA電極片，另一頭連接原心電監(jiān)護儀上的RA連接線，通過轉換器將導管、患者、心電監(jiān)護儀三者聯(lián)通起來，將轉換器調至腔內心電圖。(2)三向瓣式導管。導管送入離預測長度5～7 cm，使用已滅菌的雙頭鱷魚夾導聯(lián)線，一頭夾導管尾部的金屬導絲；助手將患者胸部的RA電極解開，另一頭鱷魚夾夾住心電圖機上的RA心電極(一定要接觸到金屬部位)，通過在導管注射生理鹽水導電引出腔內心電圖。(3)兩者均在ECG監(jiān)控下緩慢推進導管，通過心電監(jiān)護儀上Ⅱ導聯(lián)P波的變化來判斷PICC尖端位置。P波的振幅明顯升高，這表明導管頭端已經(jīng)進入上腔靜脈，到P波與QRS主波平齊或升至最高位時即到達上腔靜脈與右心房的交界處(CAJ點)，然后撤出導管鞘、導絲，固定導管。置管后常規(guī)拍片確實導管尖端位置。

1.2.4 原理 ECG的電生理起源于竇房結，竇房結位于上腔靜脈與右心房交界處。P波為心房除極波，其形態(tài)和振幅取決于電極與心房綜合向量軸之間的距離和相對位置，探測電極進入上腔靜脈近右心房的起搏點(竇房結)時，即可引出高振幅的直立P波[8]。

2 結 果(表1)

表1 兩種導管心電定位法與胸片定位法的導管尖端結果(例)

貝朗6F雙腔導管置管35例，所有患者P波均有明顯特異性改變，靈敏度達100%，上腔靜脈到位率100%。三向瓣式導管置管100例，P波明顯改變98例，2例改變不明顯，靈敏度98%；其中1例在心房T9水平，術后予拔出2 cm。兩種導管P波特異性改變的靈敏度和上腔靜脈到位率差異無統(tǒng)計學意義。

使用心電圖定位，取P波與QRS主波平齊或升至最高位為置入長度，與體外預測量長度相比，大概增加約4 cm(即穿刺點量至右胸鎖關節(jié)，左+8 cm/右+7 cm)。

3 討 論

3.1 ECG定位法的意義 心電圖指導PICC尖端的定位是通過心房內心電圖監(jiān)測Ⅱ導聯(lián)P波的改變來判斷導管在上腔靜脈，做到置管和定位一體化，置管過程未見P波特異性改變考慮導管異位，可進行即時調整，避免以往拍片后發(fā)現(xiàn)導管異位再進行調整的缺陷。以往拍片后發(fā)現(xiàn)導管尖端不在上腔靜脈時要重新調整導管位置，不利于無菌操作，也因導管已撤出導絲缺乏支撐力而導致調整困難，甚至調整失敗導致廢棄，增加患者經(jīng)費負擔。ECG定位技術操作簡單易學，特別適合孕婦、兒童、免疫力低下的人群，對于行動不便、難以搬動及昏迷患者，減少繁瑣環(huán)節(jié)，節(jié)約來回到放射科拍片和等候的時間，避免放射線的損害，具有便捷、實時、安全的優(yōu)點。

3.2 兩種導管的使用比較 貝朗6F雙腔導管帶有心電定位技術的設計，有專用的腔內心電圖與體表心電圖的轉換器，轉換成腔內心電圖后，心電圖波形持續(xù)穩(wěn)定、規(guī)律，雜波少，送管過程P波特異性改變明顯，均觀察到P波變化，心電圖示入上腔靜脈率100%，靈敏度100%。我院使用的貝朗公司舒途坦6F雙腔導管長45 cm，體型高大的患者可能要根據(jù)導管長度選擇稍高的位置穿刺置管，否則有可能導管未及P波出現(xiàn)的最高位，即CAJ點。另外，雙腔導管外徑較粗(2.1 mm)，選擇的穿刺靜脈直徑要在4.2 mm以上，以減少靜脈炎、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。三向瓣式PICC管無心電定位設計，無專門的轉換器，通過一條帶有兩頭金屬鱷魚夾的導聯(lián)線連接導管尾部的金屬導絲和心電圖機上的RA心電極，利用推注生理鹽水打開瓣膜進行導電，從而引出腔內心電圖；部分患者引出的心電圖基線亂，波形不穩(wěn)定，雜波多， P波振幅變化無貝朗導管明顯，停止生理鹽水注射后心電圖呈一直線，有時會影響判斷；100例置管中P波有明顯特異性改變98例，靈敏度98%。

3.3 研究過程的技術調整 (1)導管在P波最高位置，不再撤管。我院剛開展心電定位技術時，是使用帶心電定位設計的貝朗舒途坦6F雙腔PICC管置管，前3例患者按廠家培訓指示，導管插至P波最高峰(CAJ點)時，向外撤管1～2 cm,拍片后2例在T6，1例在T7水平。往后的患者直接將導管放在P波的最高點不再撤管，拍片定位后顯示導管大部分在T7～T8上緣位置(上腔靜脈下段)，后來使用三向瓣式導管進行心電定位時也同樣操作。(2)改變外測量方法。PICC導管操作指南上建議，外測量方法是從預穿刺點沿靜脈走向到右胸鎖關節(jié)再向下測至第3肋間隙的長度為置管長度，但較多患者第3肋間都不好定位，特別是肥胖者。我院以往一直采用從穿刺點量至右胸鎖關節(jié)后，左邊插管+4 cm，右邊+3 cm作為置管長度。整理數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)導管在上腔靜脈中段位置居多，通過心電定位技術的應用，發(fā)現(xiàn)實際插入長度比外測量長度增加4～5 cm，每個胸椎體跨度大概2 cm。為此，現(xiàn)在不管是否在心電圖下定位置管，我院統(tǒng)一使用的外測量長度為穿刺點量至右胸鎖關節(jié)，左+8 cm/右+7 cm。

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(本文編輯 崔蘭英)

528300 佛山市 廣東同江醫(yī)院

楊婉儀：女，本科，副主任護師，護士長

2016-06-29)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.19.049