楊婉儀 陳少敏 魏如蓉 鐘燕清

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心電圖定位法在兩種PICC管中的應(yīng)用

楊婉儀 陳少敏 魏如蓉 鐘燕清

目的：探討心電圖定位法在貝朗雙腔PICC管與巴德三向瓣式PICC管的應(yīng)用效果。方法：選擇2015年3月～2016年5月在B超引導(dǎo)下進(jìn)行PICC置管時(shí)結(jié)合心電圖定位患者135例，將其隨機(jī)分為貝朗雙腔PICC組35例和巴德三向瓣式PICC組100例。貝朗雙腔PICC管定位時(shí)連接專用轉(zhuǎn)換器引出腔內(nèi)心電圖；巴德三向瓣式導(dǎo)管使用自購(gòu)鱷魚夾導(dǎo)聯(lián)線，一頭夾導(dǎo)管尾部的金屬導(dǎo)絲，一頭夾心電導(dǎo)聯(lián)線RA電極，通過(guò)注射生理導(dǎo)電引出腔內(nèi)心電圖；兩者均通過(guò)Ⅱ?qū)?lián)P波的改變來(lái)判斷PICC尖端位置。結(jié)果: 貝朗雙腔PICC管引出的腔內(nèi)心電圖波形持續(xù)穩(wěn)定，送管過(guò)程P波特異性改變明顯，均觀察到P波變化，P波特異性改變靈敏度100%。三向瓣式管引出的腔內(nèi)心電圖基線稍亂，雜波多，P波振幅變化無(wú)貝朗導(dǎo)管明顯，2例特異性改變不明顯，靈敏度98%。結(jié)論:心電圖指導(dǎo)PICC尖端的定位是通過(guò)心房?jī)?nèi)心電圖監(jiān)測(cè)Ⅱ?qū)?lián)P波的改變來(lái)判斷導(dǎo)管在上腔靜脈，做到置管和定位一體化，可用于臨床上各種PICC導(dǎo)管，提高上腔靜脈到位率和CAJ點(diǎn)的精準(zhǔn)。

心電圖；定位；PICC

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是從外周靜脈穿刺，將導(dǎo)管置入上腔靜脈的方法，具有安全、方便、留置時(shí)間長(zhǎng)、感染率低等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上廣泛應(yīng)用。目前各項(xiàng)指南和標(biāo)準(zhǔn)均推薦導(dǎo)管頭端的位置應(yīng)到達(dá)上腔靜脈下1/3段靠近上腔靜脈與右心房的交界處(CAJ)[1-2]。導(dǎo)管尖端的異位與堵管、化學(xué)性靜脈炎、血栓形成、心律失常等并發(fā)癥密切相關(guān)[3-5]。傳統(tǒng)定位方法是置管后進(jìn)行X線拍片以了解管尖端位置是否在上腔靜脈；若定位后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端不在上腔靜脈時(shí)再重新調(diào)整導(dǎo)管位置，不但不利于無(wú)菌操作，也因?qū)Ч芤殉烦鰧?dǎo)絲缺乏支撐力而導(dǎo)致調(diào)整困難，甚至調(diào)整失敗導(dǎo)致廢棄，增加患者經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)的趙林芳[6]、胡桂菊等[7]開(kāi)展靜脈內(nèi)心電圖引導(dǎo)PICC置管，對(duì)導(dǎo)管尖端的定位有實(shí)用性價(jià)值。我院從2015年3月起開(kāi)展該方面的研究，利用心電圖定位技術(shù)應(yīng)用于我院使用的兩種PICC管，使導(dǎo)管頭端位于最佳位置，現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年3月～2016年6月需要置入PICC導(dǎo)管患者135例，男59例，女76例。年齡(56.20±13.38)歲。均簽署置管同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心電圖ECG異常、嚴(yán)重心律失常(如房顫)、安裝心臟起搏器、凝血功能障礙、頸肩胸廓畸形及既往有心胸手術(shù)史、精神異常不合作患者。其中顱腦外傷23例，化療94例，TPN和普通輸液18例。PICC置管位置均為上臂，使用超聲引導(dǎo)下結(jié)合賽丁格穿刺置管，其中貴要靜脈置管92例，肱靜脈置管43例。

1.2 方法

1.2.1 儀器及材料 采用HD11XE二維彩超，探頭頻率為11-12MHZ；飛利浦監(jiān)護(hù)儀、電極片3片；貝朗6F雙腔45 cm長(zhǎng) PICC導(dǎo)管(含“J”型支撐導(dǎo)絲和無(wú)菌連接線)、4Fr三向瓣式PICC管、4.5F和6.5F賽丁格穿刺套件、21G超聲系統(tǒng)穿刺針架(因我院的B超機(jī)不能套導(dǎo)針器，僅使用包內(nèi)的無(wú)菌探頭罩、無(wú)菌耦合劑和橡皮圈)；貝朗通用心電連接轉(zhuǎn)換器、雙頭鱷魚夾導(dǎo)聯(lián)線(經(jīng)供應(yīng)室滅菌處理)；無(wú)菌棉簽及無(wú)菌穿刺包。

1.2.2 置管前準(zhǔn)備 根據(jù)患者病情需要和血管大小選擇合適的導(dǎo)管。置管前為患者上心電監(jiān)護(hù)，連接LA、RA、LL 3個(gè)導(dǎo)聯(lián)線，心電監(jiān)護(hù)選擇Ⅱ?qū)?lián)，并觀察體表心電圖和P波。B超探頭在肘關(guān)節(jié)上2 cm開(kāi)始探查穿刺血管、分支，測(cè)量穿刺血管直徑、深度，使用貝朗6F雙腔導(dǎo)管時(shí)選擇血管直徑在4.2 mm以上；選用巴德4Fr三向瓣式PICC管血管直徑在2.8 mm以上。選定穿刺位置后作標(biāo)識(shí)，常規(guī)測(cè)量置管長(zhǎng)度(從穿刺點(diǎn)量至右胸鎖關(guān)節(jié)，左+4 cm/右+3 cm為預(yù)測(cè)置管長(zhǎng)度)、臂圍。

1.2.3 置管 按常規(guī)置管流程消毒、超聲引導(dǎo)下結(jié)合賽丁格技術(shù)穿刺置管(貝朗6F雙腔導(dǎo)管使用6.5F鞘管，4Fr三向瓣式PICC使用4.5F)，將導(dǎo)管經(jīng)鞘管送入靜脈血管內(nèi)。(1)貝朗6F雙腔導(dǎo)管。送管前先將管口前端的“J”型支撐導(dǎo)絲頭拉進(jìn)管口內(nèi)，不突出管口。導(dǎo)管送入離預(yù)測(cè)長(zhǎng)度7 cm左右(靠上腔靜脈入口)，重新將拉出的導(dǎo)絲尾(2～3 cm長(zhǎng))全部推進(jìn)導(dǎo)管內(nèi)，使得“J”型導(dǎo)絲頭突出導(dǎo)管頭端口。用無(wú)菌導(dǎo)聯(lián)線將導(dǎo)絲尾端與接轉(zhuǎn)換器中部接口連接；轉(zhuǎn)換器的兩頭一頭連接患者身上的RA電極片，另一頭連接原心電監(jiān)護(hù)儀上的RA連接線，通過(guò)轉(zhuǎn)換器將導(dǎo)管、患者、心電監(jiān)護(hù)儀三者聯(lián)通起來(lái)，將轉(zhuǎn)換器調(diào)至腔內(nèi)心電圖。(2)三向瓣式導(dǎo)管。導(dǎo)管送入離預(yù)測(cè)長(zhǎng)度5～7 cm，使用已滅菌的雙頭鱷魚夾導(dǎo)聯(lián)線，一頭夾導(dǎo)管尾部的金屬導(dǎo)絲；助手將患者胸部的RA電極解開(kāi)，另一頭鱷魚夾夾住心電圖機(jī)上的RA心電極(一定要接觸到金屬部位)，通過(guò)在導(dǎo)管注射生理鹽水導(dǎo)電引出腔內(nèi)心電圖。(3)兩者均在ECG監(jiān)控下緩慢推進(jìn)導(dǎo)管，通過(guò)心電監(jiān)護(hù)儀上Ⅱ?qū)?lián)P波的變化來(lái)判斷PICC尖端位置。P波的振幅明顯升高，這表明導(dǎo)管頭端已經(jīng)進(jìn)入上腔靜脈，到P波與QRS主波平齊或升至最高位時(shí)即到達(dá)上腔靜脈與右心房的交界處(CAJ點(diǎn))，然后撤出導(dǎo)管鞘、導(dǎo)絲，固定導(dǎo)管。置管后常規(guī)拍片確實(shí)導(dǎo)管尖端位置。

1.2.4 原理 ECG的電生理起源于竇房結(jié)，竇房結(jié)位于上腔靜脈與右心房交界處。P波為心房除極波，其形態(tài)和振幅取決于電極與心房綜合向量軸之間的距離和相對(duì)位置，探測(cè)電極進(jìn)入上腔靜脈近右心房的起搏點(diǎn)(竇房結(jié))時(shí)，即可引出高振幅的直立P波[8]。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩種導(dǎo)管心電定位法與胸片定位法的導(dǎo)管尖端結(jié)果(例)

貝朗6F雙腔導(dǎo)管置管35例，所有患者P波均有明顯特異性改變，靈敏度達(dá)100%，上腔靜脈到位率100%。三向瓣式導(dǎo)管置管100例，P波明顯改變98例，2例改變不明顯，靈敏度98%；其中1例在心房T9水平，術(shù)后予拔出2 cm。兩種導(dǎo)管P波特異性改變的靈敏度和上腔靜脈到位率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

使用心電圖定位，取P波與QRS主波平齊或升至最高位為置入長(zhǎng)度，與體外預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度相比，大概增加約4 cm(即穿刺點(diǎn)量至右胸鎖關(guān)節(jié)，左+8 cm/右+7 cm)。

3 討 論

3.1 ECG定位法的意義 心電圖指導(dǎo)PICC尖端的定位是通過(guò)心房?jī)?nèi)心電圖監(jiān)測(cè)Ⅱ?qū)?lián)P波的改變來(lái)判斷導(dǎo)管在上腔靜脈，做到置管和定位一體化，置管過(guò)程未見(jiàn)P波特異性改變考慮導(dǎo)管異位，可進(jìn)行即時(shí)調(diào)整，避免以往拍片后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位再進(jìn)行調(diào)整的缺陷。以往拍片后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端不在上腔靜脈時(shí)要重新調(diào)整導(dǎo)管位置，不利于無(wú)菌操作，也因?qū)Ч芤殉烦鰧?dǎo)絲缺乏支撐力而導(dǎo)致調(diào)整困難，甚至調(diào)整失敗導(dǎo)致廢棄，增加患者經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)。ECG定位技術(shù)操作簡(jiǎn)單易學(xué)，特別適合孕婦、兒童、免疫力低下的人群，對(duì)于行動(dòng)不便、難以搬動(dòng)及昏迷患者，減少繁瑣環(huán)節(jié)，節(jié)約來(lái)回到放射科拍片和等候的時(shí)間，避免放射線的損害，具有便捷、實(shí)時(shí)、安全的優(yōu)點(diǎn)。

3.2 兩種導(dǎo)管的使用比較 貝朗6F雙腔導(dǎo)管帶有心電定位技術(shù)的設(shè)計(jì)，有專用的腔內(nèi)心電圖與體表心電圖的轉(zhuǎn)換器，轉(zhuǎn)換成腔內(nèi)心電圖后，心電圖波形持續(xù)穩(wěn)定、規(guī)律，雜波少，送管過(guò)程P波特異性改變明顯，均觀察到P波變化，心電圖示入上腔靜脈率100%，靈敏度100%。我院使用的貝朗公司舒途坦6F雙腔導(dǎo)管長(zhǎng)45 cm，體型高大的患者可能要根據(jù)導(dǎo)管長(zhǎng)度選擇稍高的位置穿刺置管，否則有可能導(dǎo)管未及P波出現(xiàn)的最高位，即CAJ點(diǎn)。另外，雙腔導(dǎo)管外徑較粗(2.1 mm)，選擇的穿刺靜脈直徑要在4.2 mm以上，以減少靜脈炎、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。三向瓣式PICC管無(wú)心電定位設(shè)計(jì)，無(wú)專門的轉(zhuǎn)換器，通過(guò)一條帶有兩頭金屬鱷魚夾的導(dǎo)聯(lián)線連接導(dǎo)管尾部的金屬導(dǎo)絲和心電圖機(jī)上的RA心電極，利用推注生理鹽水打開(kāi)瓣膜進(jìn)行導(dǎo)電，從而引出腔內(nèi)心電圖；部分患者引出的心電圖基線亂，波形不穩(wěn)定，雜波多， P波振幅變化無(wú)貝朗導(dǎo)管明顯，停止生理鹽水注射后心電圖呈一直線，有時(shí)會(huì)影響判斷；100例置管中P波有明顯特異性改變98例，靈敏度98%。

3.3 研究過(guò)程的技術(shù)調(diào)整 (1)導(dǎo)管在P波最高位置，不再撤管。我院剛開(kāi)展心電定位技術(shù)時(shí)，是使用帶心電定位設(shè)計(jì)的貝朗舒途坦6F雙腔PICC管置管，前3例患者按廠家培訓(xùn)指示，導(dǎo)管插至P波最高峰(CAJ點(diǎn))時(shí)，向外撤管1～2 cm,拍片后2例在T6，1例在T7水平。往后的患者直接將導(dǎo)管放在P波的最高點(diǎn)不再撤管，拍片定位后顯示導(dǎo)管大部分在T7～T8上緣位置(上腔靜脈下段)，后來(lái)使用三向瓣式導(dǎo)管進(jìn)行心電定位時(shí)也同樣操作。(2)改變外測(cè)量方法。PICC導(dǎo)管操作指南上建議，外測(cè)量方法是從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)再向下測(cè)至第3肋間隙的長(zhǎng)度為置管長(zhǎng)度，但較多患者第3肋間都不好定位，特別是肥胖者。我院以往一直采用從穿刺點(diǎn)量至右胸鎖關(guān)節(jié)后，左邊插管+4 cm，右邊+3 cm作為置管長(zhǎng)度。整理數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管在上腔靜脈中段位置居多，通過(guò)心電定位技術(shù)的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)實(shí)際插入長(zhǎng)度比外測(cè)量長(zhǎng)度增加4～5 cm，每個(gè)胸椎體跨度大概2 cm。為此，現(xiàn)在不管是否在心電圖下定位置管，我院統(tǒng)一使用的外測(cè)量長(zhǎng)度為穿刺點(diǎn)量至右胸鎖關(guān)節(jié)，左+8 cm/右+7 cm。

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(本文編輯 崔蘭英)

528300 佛山市 廣東同江醫(yī)院

楊婉儀：女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

2016-06-29)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.19.049