成亮，陳廣祥，鄒天明，蔡小強(qiáng)，沈軍，朱國清

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·論著研究·

經(jīng)Wiltse入路在胸腰段椎體骨折手術(shù)中應(yīng)用效果觀察

成亮，陳廣祥，鄒天明，蔡小強(qiáng)，沈軍，朱國清

目的：觀察經(jīng)椎旁肌間隙(Wiltse)入路在胸腰段椎體骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：選取2010年6月-2015年6月收治的46例胸腰段椎體骨折患者，隨機(jī)分為2組，每組23例。觀察組采用經(jīng)Wiltse入路椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)治療，對照組行傳統(tǒng)經(jīng)后正中入路手術(shù)，觀察比較2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及疼痛恢復(fù)情況。結(jié)果：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及術(shù)后引流量比較，觀察組均優(yōu)于對照組(P<0.01)；Cobb角糾正率、傷椎高度改善率比較，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后VAS評分均顯著降低，且觀察組低于對照組(P<0.01)；術(shù)后半年觀察組JOA評分明顯高于對照組(P<0.01)。結(jié)論：胸腰椎骨折采用經(jīng)Wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，操作簡單，損傷小，可有效緩解疼痛，促進(jìn)恢復(fù)，符合微創(chuàng)理念。

胸腰段椎體骨折； 椎旁肌間隙入路； 后正中入路； 骨折固定術(shù)，內(nèi)

胸腰段椎體骨折是最常見的脊柱損傷，指因外力引發(fā)胸腰椎骨質(zhì)出現(xiàn)連續(xù)性損壞。目前臨床中一般進(jìn)行積極手術(shù)治療，椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)是目前主流術(shù)式，但傳統(tǒng)后正中入路對患者損傷大，可導(dǎo)致頑固性腰痛、胸腰背僵硬、疼痛等[1]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)在骨科的應(yīng)用，經(jīng)椎旁肌間隙(Wiltse)入路受到關(guān)注。為探討其臨床療效，本研究對收治的46例胸腰段椎體骨折患者分別采用經(jīng)Wiltse入路和后正中入路手術(shù)治療，并對臨床療效進(jìn)行觀察比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選取我院2010年6月-2015年6月收治的46例胸腰段椎體骨折患者進(jìn)行觀察。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線，CT，MRI檢查確診。(2)傷后2周內(nèi)的新鮮骨折。(3)壓縮性骨折，或無后柱損傷的爆裂性骨折，且椎管占位<1/3。(4)與患者簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并神經(jīng)損傷或椎管骨塊占位>1/3，須行后路減壓者。(2)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，病理性骨折。(3)嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙，血液系統(tǒng)及感染性疾病者。(4)不能完整接受術(shù)后隨訪者。納入患者隨機(jī)分為2組，每組23例。觀察組男15例，女8例，年齡23～65歲，平均年齡(39.68±7.13)歲。交通事故傷16例，墜落傷12例，跌傷9例，打擊傷6例，其他3例。對照組男13例，女10例，年齡25～66歲，平均年齡(39.75±7.11)歲。交通事故傷17例，墜落傷10例，跌傷10例，打擊傷5例，其他4例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 觀察組行經(jīng)Wiltse入路手術(shù)：全麻成功后，患者取俯臥位，架空腹部，常規(guī)消毒、鋪單。C型臂X線透視下進(jìn)行體表投影，標(biāo)記傷椎及相鄰棘突，確定各椎弓根定位。于傷椎后正中取縱行切口6～8 cm，從表面皮膚顯露至腰背筋膜，潛行分離，并于正中旁2.5 cm左右處分別切開腰背筋膜，尋找最長肌和多裂肌間隙，鈍性分離，顯露關(guān)節(jié)突與橫突，電凝剝離小關(guān)節(jié)突外側(cè)部分，C型臂X線輔助下置入椎弓根螺釘，沿隧道將預(yù)彎的連接棒穿入，螺釘稍作固定，先鎖緊下位固定處，撐開矯正后凸畸形并恢復(fù)傷椎正常高度后，鎖緊所有螺帽。清點(diǎn)手術(shù)器械，沖洗傷口，放置引流管，關(guān)閉切口。對照組行后正中入路手術(shù)：麻醉、體位、C型臂X線體表投影定位同觀察組。取傷椎后正中6～8 cm切口，皮膚、皮下組織及腰背深筋膜依次切開后，將兩側(cè)椎旁肌由棘突和椎板骨膜下剝離，向外暴露至關(guān)節(jié)突和橫突。其余步驟同觀察組。2組術(shù)后予抗生素預(yù)防感染，24～48 h拔出引流管，X線和CT檢查復(fù)位及內(nèi)固定情況，臥床休息2～3周，并循序漸進(jìn)實(shí)施功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，后每1～2個(gè)月隨訪1次，隨訪半年以上。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及術(shù)后引流量。(2)測量2組手術(shù)前后后凸Cobb角和傷椎高度，Cobb角糾正率=(術(shù)前-術(shù)后)Cobb角/術(shù)前Cobb角×100%；傷椎高度改善率=(術(shù)后-術(shù)前)傷椎高度/術(shù)前傷椎高度×100%。(3)術(shù)前、術(shù)后采用視覺模擬評分法(VAS)評分評估疼痛程度，0～10分，分?jǐn)?shù)降低，疼痛減輕；隨訪半年以上，記錄腰背痛JOA評分，總分29分，分?jǐn)?shù)越高，情況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析均應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及術(shù)后引流量比較，觀察組均優(yōu)于對照組(P<0.01)；Cobb角糾正率、傷椎高度改善率比較，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 (±s)

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 (±s)

組別手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/ml術(shù)后引流量/mlCobb角糾正率/%傷椎高度改善率/%觀察組60.33±7.56157.23±21.2487.39±14.5985.34±6.1063.56±5.29對照組82.57±9.66286.14±32.06168.40±20.5586.03±6.0262.97±5.20t值12.29722.73421.8010.5460.540P值0.0000.0000.0000.5860.591

2.2 2組患者手術(shù)前后VAS評分及術(shù)后半年JOA評分 術(shù)前2組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后均顯著降低，且觀察組低于對照組(P<0.01)；術(shù)后半年觀察組JOA評分明顯高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后VAS評分及術(shù)后半年JOA評分 (分，±s)

表2 2組患者手術(shù)前后VAS評分及術(shù)后半年JOA評分 (分，±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.01。

組別術(shù)前VAS評分術(shù)后VAS評分術(shù)后半年JOA評分觀察組8.26±0.673.14±0.85*26.14±1.37對照組8.31±0.644.22±0.76*24.21±1.11t值0.3666.4247.424P值0.7150.0000.000

3 討論

胸腰椎屬脊柱三維自由運(yùn)動(dòng)時(shí)的應(yīng)力轉(zhuǎn)折區(qū)，也是瞬時(shí)運(yùn)動(dòng)時(shí)的高應(yīng)力變量區(qū)[2]，故胸腰段椎體骨折發(fā)生率較高。青壯年患者主要由高能損傷導(dǎo)致，老年患者因自身骨質(zhì)疏松，低暴力損傷往往成為其致傷因素。胸腰段椎體骨折患者臨床表現(xiàn)有局部疼痛、壓痛，并常伴神經(jīng)功能及其他臟器損傷，對患者生命健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重不良影響[3]。

一直以來，外科手術(shù)切口與入路的選擇對患者術(shù)后并發(fā)癥、康復(fù)及生活質(zhì)量有著重要的影響。臨床中采用手術(shù)治療胸腰段椎體骨折能最大程度復(fù)位，并通過內(nèi)固定使脊椎保持穩(wěn)定，防止再次移位發(fā)生而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。而手術(shù)中傳統(tǒng)后正中入路通過后正中切口，從棘突和椎板骨膜下剝離多裂肌，并向外牽開椎旁肌，從而暴露手術(shù)視野。該入路方式需大面積剝離軟組織，會對患者造成嚴(yán)重?fù)p傷，導(dǎo)致出血增多，增加并發(fā)癥發(fā)生率，延緩恢復(fù)[5]。同時(shí)，若出現(xiàn)椎旁肌肌源性與神經(jīng)源性改變，則會導(dǎo)致術(shù)后遠(yuǎn)期頑固性腰背部疼痛[6]，給患者帶來痛苦。因此，手術(shù)中入路方式引起臨床工作者的高度重視。隨著微創(chuàng)技術(shù)在脊柱外科的發(fā)展，經(jīng)Wiltse入路在胸腰段椎體骨折手術(shù)治療中得到越來越廣泛的應(yīng)用，其在切開腰背筋膜后，通過鈍性分離肌間隙實(shí)現(xiàn)術(shù)野的顯露，較之傳統(tǒng)后正中入路，其優(yōu)勢在于：(1)經(jīng)肌間隙分離操作張力小，且在無血管界面間進(jìn)行，能顯著減少術(shù)中出血量，易辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，可縮短手術(shù)時(shí)間。(2)有效避免剝離椎旁肌和對大面積側(cè)方強(qiáng)力牽拉等造成的副損傷，減少對背部肌肉的影響，便于早期功能鍛煉和恢復(fù)，同時(shí)有利椎旁肌的完整與胸腰椎的穩(wěn)定[7]。(3)可直接定位關(guān)節(jié)突，縮短暴露時(shí)間，方便置入椎弓根螺釘[8]。(4)椎旁肌可自行靠攏，使?jié)撛谇幌蛾P(guān)閉，減少術(shù)后引流量。(5)符合微創(chuàng)手術(shù)理念，能明顯緩解術(shù)后疼痛。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及術(shù)后引流量均少于對照組(P<0.01)；Cobb角糾正率、傷椎高度改善率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后VAS評分明顯更低(P<0.01)，術(shù)后半年JOA評分則高于對照組(P<0.01)。該結(jié)果表明，經(jīng)Wiltse入路手術(shù)相關(guān)指標(biāo)優(yōu)越，可行性好，且對疼痛改善明顯，患者術(shù)后恢復(fù)好。

綜上所述，胸腰椎骨折采用經(jīng)Wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，操作簡單，損傷小，可有效緩解疼痛，促進(jìn)恢復(fù)，符合微創(chuàng)理念，值得推廣應(yīng)用。

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Clinical observation of Wiltse approach applied in surgery of thoracolumbar vertebral fracture

CHENGliang,CHENGuang-xiang,ZOUTian-ming,etal.(DepartmentofOrthopaedics,SuzhouMunicipalHospital,Jiangsu215000,China)

Objective：To observe the paraspinal muscle gap approach (Wiltse) applied in surgery of thoracolumbar vertebral fracture.Methods:46 cases of thoracolumbar vertebral fracture patients treated in our hospital from June 2010 to June 2015 were selected and randomly divided into two groups,23cases in each.The observation group was treated with Wiltse approach of pedicle screw fixation,while the control group was treated with traditional posterior median approach. Indicators related to the surgery and pain recovery of the two groups were compared.Results:As for the comparison of operation time, intraoperative bleeding and postoperative drainage, the observation group was better than the control group(P<0.01).When it came to the comparison of Cobb angle correction rate and the rate of injured vertebral height improvement of the two groups, there was no statistical difference(P>0.05).The postoperative VAS score of the two groups decreased significantly, the observation group's being lower than the control group's(P<0.01); the JOA score of the observation group was significantly higher than that of the control group half a year after the operation(P<0.01).Conclusion:Thoracolumbar fractures by Wiltse approach in pedicle screw fixation treatment, with simple operation and small injury, can effectively alleviate the pain, promote recovery, which is in line with the minimally invasive concept and worth promotion and application.

Thoracolumbar vertebral fracture; Wiltse approach; Posterior median approach; Fracture fixation, inner

[科研項(xiàng)目] 江蘇省蘇州市強(qiáng)衛(wèi)工程資助項(xiàng)目(SZXK201509)

江蘇省蘇州市立醫(yī)院本部 骨科,215000

成亮(1975-)，男，副主任醫(yī)師，研究生。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.06.003

R 683.1

A

1008-7044(2016)06-0636-03

2016-06-06)