張艷

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·藥物與臨床·

2013年某院藥品不良反應(yīng)報告分析與評價

張艷

目的：了解某院藥品不良反應(yīng)(ADR)發(fā)生的原因及特點，為臨床合理用藥以及藥物安全性評價提供依據(jù)，促進(jìn)臨床合理用藥。方法：對2013年收集上報的318例ADR報告進(jìn)行回顧性分類統(tǒng)計和分析評價。結(jié)果：318例ADR報告，其各年齡段均有分布，50歲以上人群不良反應(yīng)發(fā)生率高(54.09%)；給藥途徑以靜脈滴注為主(71.38%)；臨床表現(xiàn)以皮膚及其附件損害最為常見(30.82%)；嚴(yán)重ADR為4例；引起ADR的藥物共14大類，134個品種，最多的為抗感染藥物和抗腫瘤藥物。結(jié)論：藥品不良反應(yīng)的發(fā)生與多種因素有關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)合理用藥教育和對ADR的監(jiān)測，提高ADR質(zhì)量控制，繼續(xù)做好ADR監(jiān)測工作，避免和減少ADR的發(fā)生，保障患者用藥安全。

藥品不良反應(yīng)； 監(jiān)測； 統(tǒng)計； 合理用藥

為持續(xù)加強(qiáng)ADR報告和監(jiān)測工作，本文回顧性地對某院2013年收集的318例ADR報告進(jìn)行分析，旨在更好地了解某院ADR發(fā)生規(guī)律及特點，促進(jìn)臨床合理用藥，提高安全用藥水平。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2013年1月-12月院上報至安徽省ADR監(jiān)測中心的ADR報告共318例作回顧性分析與評價。

1.2 方法 針對所收集的ADR報告，將患者的一般情況(性別、年齡)、引發(fā)ADR的藥品種類、給藥途徑、引發(fā)ADR前10位的藥品、ADR損害類型、評價結(jié)果及轉(zhuǎn)歸等等相關(guān)信息應(yīng)用Excel軟件進(jìn)行分類統(tǒng)計、分析。

2 結(jié)果

2.1 ADR患者基本概況 318例ADR報告中，一般ADR 314例，嚴(yán)重ADR 4例.其中治愈314例，好轉(zhuǎn)4例。但有2例嚴(yán)重ADR使病程延長，主要是骨髓抑制，從而影響患者的正常治療。318例ADR涉及的患者中男163例(51.26%)，女155例(48.74%)，見表1。

表1 ADR患者年齡分布情況

2.2 用藥情況 318例ADR報告中，抗腫瘤藥、注射劑、靜脈給藥是引起ADR發(fā)生的三大主要因素。

2.2.1 按藥品品種統(tǒng)計 318例ADR報告涉及多類藥物，疫苗發(fā)生例數(shù)排名居首，以吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗、順鉑、刺五加居品種排名前3位。見表2。

表2 ADR報告前20位涉及品種排名

2.2.2 按藥品劑型統(tǒng)計 見表3。

2.2.3 按給藥途徑統(tǒng)計 靜脈給藥藥品不良反應(yīng)發(fā)生率最高，發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的比例比其他給藥途徑都高，占1.26%。見表4。

2.3 ADR涉及的系統(tǒng)或器官及臨床表現(xiàn) 在318例ADR報表中，輕度反應(yīng)為多。藥物不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)以變態(tài)反應(yīng)和胃腸道反應(yīng)為主。見表5。

表3 ADR報告中藥品劑型構(gòu)成比

表4 ADR報告中給藥途徑及構(gòu)成比

表5 ADR報告累及系統(tǒng)/器官及主要臨床表現(xiàn)

2.4 報告級別分析 按評價標(biāo)準(zhǔn)，共確定嚴(yán)重不良反應(yīng)報告4例。見表6。

表6 嚴(yán)重的個例報告

2.5 ADR的等級及歸轉(zhuǎn)情況 318例ADR中一般ADR為314例，嚴(yán)重ADR為4例。ADR的處理多數(shù)為停藥、對癥治療。治愈315例，好轉(zhuǎn)3例，死亡0例。ADR歸轉(zhuǎn)情況見表7。

表7 ADR歸轉(zhuǎn)情況

2.6 ADR與藥品的種類與分布 按照《新編藥物學(xué)》(第17版)[1]的藥品分類方法，318份ADR報告中，共涉及14大類，134個品種，由于部分ADR疑為合并用藥所致，故總例數(shù)>318例。ADR與藥品的種類與分布情況。見表8。

表8 引發(fā)ADR與藥品的種類及分布情況

2.7 ADR因果關(guān)系評價 根據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心的藥物ADR因果關(guān)系判斷標(biāo)準(zhǔn)， 對318例ADR病例進(jìn)行評價。藥品不良反應(yīng)因果關(guān)系評價標(biāo)準(zhǔn)中，評價為“肯定”的標(biāo)準(zhǔn)必須是“再次用藥不良反應(yīng)再次出現(xiàn)”，而在臨床上一旦懷疑發(fā)生了ADR，醫(yī)生往往不會再選用該藥，所以“很可能”“可能”的結(jié)果較多。ADR患者因果關(guān)系評價。見表9。

表9 ADR患者因果關(guān)系評價

3 討論

從318例ADR報表中分析可見，50歲以上人群的ADR發(fā)生率較高，占54.83.%且女性略低于男性。這可能與老年人肝腎功能減退，藥物代謝能力減慢、肝藥酶活性減弱而致解毒能力下降有關(guān)[2]，同時老年人基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，病情較重，增加了用藥機(jī)會和用藥品種，聯(lián)合使用的藥物之間易發(fā)生相互作用，造成毒性反應(yīng)，年齡越高，用藥的依從性越差，引起的ADR增多。另外，藥品說明書中老年人用藥標(biāo)注缺乏，藥品選擇使用的科學(xué)依據(jù)不足[3-4]，這也是造成老年人ADR發(fā)生率偏高的原因之一。提示中老年患者是ADR的重點監(jiān)測對象，在用藥期間，須仔細(xì)觀察，一旦出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)，積極救治處理，減少嚴(yán)重不良后果的發(fā)生。

從ADR的臨床表現(xiàn)及對身體損害，由表5數(shù)據(jù)顯示，ADR可累及多個器官或系統(tǒng)，其中以皮膚及其附件損害最多，共98例，占30.82%。其主要癥狀為全身各部位的皮疹、瘙癢、紅斑疹、局部紅腫等。因此應(yīng)密切關(guān)注患者用藥后的種種變化，關(guān)注患者血生化檢查結(jié)果，特別是有肝腎功能損傷的患者的檢查情況。

給藥途徑由表4數(shù)據(jù)顯示，靜脈給藥方式發(fā)生ADR的比例最高，這與靜脈給藥是臨床使用最廣泛的給藥途徑和靜脈給藥癥狀出現(xiàn)相對較快有關(guān)；特別是兒童用藥，由于患兒家屬急切心理以及醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心不必要的醫(yī)療糾紛因素[5]；另外靜脈給藥操作不當(dāng)也易引發(fā)ADR；藥品配伍發(fā)生作用、溶劑選擇不當(dāng)、藥品濃度過高、滴速過快、配置液體保存時間較長等都易引起ADR。這就要掌握正確的配置方法，注意藥品之間的配伍關(guān)系和藥品的滴注速度因素。因此在給患者治療用藥時，盡量選擇合理的給藥方式，應(yīng)遵循“能口服用藥的不選擇肌肉注射，能肌肉注射的不選擇靜脈給藥”的原則。

引發(fā)藥物種類分析：抗腫瘤藥物引起的ADR最高為86例，這與近期某院腫瘤患者增多，抗腫瘤用藥出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)也明顯增多，其次抗感染藥物和中藥制劑引起的ADR較高。吉西他濱、順鉑這兩種抗腫瘤藥物涉及發(fā)生ADR例數(shù)較高，目前抗腫瘤藥物種類較多，其作用機(jī)制不盡相同，而且化療時藥物會損害正常細(xì)胞，加上患者身體素質(zhì)個體差異從而導(dǎo)致各種不良反應(yīng)，損傷系統(tǒng)和組織，影響患者治療計劃和生活質(zhì)量甚至威脅生命[6]。因此根據(jù)患者病情定制個體化療方案，合理、規(guī)范、個體化用藥，以提高化療療效，并最大限度地減少ADR發(fā)生，提高成本效果和病人健康指數(shù)。

分析發(fā)現(xiàn)，抗感染藥物引起的ADR為83例，居第2位。由表8數(shù)據(jù)顯示，臨床上引起ADR的藥物以抗感染藥物品種數(shù)最多，共27個品種，其中以β-內(nèi)酰胺類藥物引起ADR最多，有15個品種(其中青霉素類7種，頭孢菌素類6種，其他β-內(nèi)酰胺類2種)；β-內(nèi)酰胺酶抑制劑發(fā)生ADR11例[7]。這與我院抗感染藥物中以β-內(nèi)酰胺類藥物使用品種數(shù)較多、使用量較大有關(guān)及不合理使用有關(guān)。其中有此類藥物用法用量不當(dāng)，如使用頭孢呋辛、阿洛西林和頭孢哌酮舒巴坦，均采取了高劑量、每天一次靜脈滴注的給藥方式。頭孢呋辛、阿洛西林和頭孢哌酮舒巴坦均為時間依賴型抗菌藥物，正確給藥方式：要求血清藥物濃度大于最低抑菌濃度(T>MIC)，其持續(xù)時間應(yīng)超過給藥間期的40%～50%[8]。目前有些臨床醫(yī)師將給藥劑量提高，以減少給藥次數(shù)，隨意延長給藥間歇時間，將不能保證T>MIC和持續(xù)時間超過給藥間期的40%～50%的要求[9]。所以每日1次給藥，既達(dá)不到平穩(wěn)有效的血清藥物濃度的目的，而且會導(dǎo)致細(xì)菌的耐藥并且還會導(dǎo)致很多不可預(yù)測的不良反應(yīng)或?qū)C(jī)體的損害。

抗菌藥物的ADR發(fā)生率與往年相比有了顯著下降，這與該院加強(qiáng)臨床合理用藥管理、開展處方點評工作，藥師加大對不合理用藥積極干預(yù)，以及近年加大抗菌藥物使用管理力度和專項整治活動的開展有著密切關(guān)系。

中藥制劑也較以往ADR發(fā)生率有顯著增加，引起ADR為54例，居第3位。其中刺五加注射液發(fā)生ADR有16例，華蟾素注射液7例。刺五加注射液在臨床使用發(fā)現(xiàn)有超適應(yīng)證情況，因此不能盲目擴(kuò)大用藥的適應(yīng)證，不要超劑量長期使用。應(yīng)注意配置時間、滴注速度、使用溫度、儲存條件對用藥的影響[10]。隨著中藥的普及和廣泛使用，其不合理用藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，中藥制劑引起的ADR已不容忽視。分析原因：中藥注射劑大多是提取的混合物，其中未知的非定量成分占有相當(dāng)比例，一些大分子雜質(zhì)，如鞣質(zhì)、多肽、多糖等難以完全除去，放置一段時間后出現(xiàn)色澤變深、混濁、沉淀等現(xiàn)象，影響制劑的療效和安全性[11]；其中藥注射劑具有所含成分較復(fù)雜、存在未知成分，作用靶點多、機(jī)理不明確，成分和輔料的體內(nèi)代謝行為尚不清楚等特點，臨床使用有時會產(chǎn)生其他藥品不良反應(yīng)不具有的特殊不良反應(yīng)問題[12-13]。要解決中藥注射劑的安全性問題，建議藥品生產(chǎn)企業(yè)要加強(qiáng)對中藥材的提取、分離、純化等生產(chǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)控；醫(yī)院使用中藥注射劑時應(yīng)嚴(yán)格按照《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》使用。

此次ADR報告中嚴(yán)重4例，占總報告數(shù)的1.26%。嚴(yán)重不良反應(yīng)的報告中，2例患者為使用米托蒽醌+阿糖胞苷，培美曲塞二鈉時出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，表現(xiàn)為骨髓抑制；果糖二磷酸鈉，華蟾素注射液分別引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為胸悶、氣喘，胸悶；呼吸困難、面色蒼白。由于不良反應(yīng)控制的及時，未出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療危險,這與文獻(xiàn)報道相一致[14]。

2013年度出現(xiàn)33例接種疫苗的兒童在用藥先后出現(xiàn)局部紅腫、熱痛、低熱，極個別小兒惡心、嘔吐?？紤]為個體差異。為預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，在使用疫苗等藥品前應(yīng)詳細(xì)詢問兒童的過敏史，過敏體質(zhì)者慎用，即便對皮試結(jié)果呈陰性者，也應(yīng)給予密切觀察。

藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，多因聯(lián)合用藥、重復(fù)用藥等引起，有些患者需要應(yīng)用2種以上藥物(口服和注射)時，應(yīng)避免重復(fù)用藥造成單劑量過大引起的不良反應(yīng)的發(fā)生。在應(yīng)用同類藥物時要嚴(yán)格遵照說明書上所載寫的適應(yīng)證和用法用量，特別是老年患者、兒童等特殊人群，更應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。用藥后應(yīng)嚴(yán)密觀察；藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作是藥師切入臨床的良好契機(jī)，也是臨床藥師服務(wù)于臨床的重要內(nèi)容[15]，我們要適時進(jìn)行用藥安全教育，提高臨床對藥品不良反應(yīng)認(rèn)識，降低其發(fā)生。

通過調(diào)查和分析某院2013年藥品不良反應(yīng)可知，在今后監(jiān)測工作中，要將加強(qiáng)對嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測、報告管理，開展重點品種監(jiān)測工作，主要選擇發(fā)生藥品不良反應(yīng)頻率高的品種作為重點品種監(jiān)測對象，還要繼續(xù)加大對抗菌藥物特別是β-內(nèi)酰胺類和喹諾酮類藥物以及中藥制劑的監(jiān)測力度，嚴(yán)格控制抗腫瘤藥物與中藥制劑的使用；對預(yù)防疫苗要加強(qiáng)接種使用管理，以確保患者用藥安全，做好醫(yī)院藥品安全性監(jiān)測工作，真正做到規(guī)范臨床合理用藥、安全用藥。

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安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院 藥學(xué)部，233000

張艷(1989-)，女，藥師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.06.051

R 969.3

A

1008-7044(2016)06-0726-04

2016-04-29)