謝雪娟，歐孫玲，陳國郝

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外耳道真菌病病原學分析及曲安奈德益康唑乳膏局部涂布治療療效觀察

謝雪娟，歐孫玲，陳國郝

目的：探討耳道真菌病的病原學分類及曲安奈德益康唑乳膏局部治療的療效。方法：按真菌培養(yǎng)分離鑒定步驟進行鑒定。清潔耳道后曲安奈德益康唑乳膏局部涂布治療。結果：耳部真菌培養(yǎng)以曲霉菌為主。132例146耳，經(jīng)治療隨訪，治愈131耳，治愈率89.70%；好轉(zhuǎn)12耳，好轉(zhuǎn)率8.2%；無效3耳?？傆行?7.90%。結論：結論 曲安奈德益康唑乳膏局部治療外耳道真菌病，療效肯定。

外耳道真菌??； 曲安奈德益康唑乳膏； 局部治療

外耳道真菌病是侵入外耳道或外耳道內(nèi)的條件致病性真菌感染引起的耳道常見病，主要致病菌有曲霉菌，占80%～90%，引起外耳道亞急性或慢性炎性病變，患者會出現(xiàn)耳痛 ,耳癢,耳內(nèi)流膿，而且常合并細菌感染，極易反復發(fā)作、久治不愈。我科2007年1月-2011年10月共收治132例(146耳)患者行真菌培養(yǎng)分離鑒定及真菌涂片雙重檢查，采用曲安奈德益康唑乳膏局部涂布治療，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料132例146耳，其中男88例，女44例；患者年齡11～74歲，平均年齡(40±12.2)歲。病程16 d～6個月，平均病程(35±5.4) d。其中14例患者雙耳發(fā)病。合并外耳道及耳甲濕疹的有23耳。

1.2 入選及排除標準 入選標準：(1)涂片顯微鏡檢查和(或)分離培養(yǎng)鑒定診斷為真菌感染。(2)外耳道壁及鼓膜上可見白、灰、黃或煙黑色霉菌苔。(3)患者出現(xiàn)耳癢、耳痛、耳道流水、流膿等癥狀；排除標準：(1)排除合并中耳真菌感染的患者。(2)近期使用過其他抗真菌藥物的患者。(3)真菌學檢測陰性的患者。(4)未按時復診的患者。

1.3 培養(yǎng)及鑒定方法 采集外耳道碎屑或刮取樣本，分離前常先用75%的乙醇消毒，同時注意無菌操作。(1)將標本加10%KOH壓片(分別革蘭氏、PAS染色)后直接鏡下觀察，檢查菌絲、孢子和芽生孢子等真菌成分。(2)將標本接種于兩種培養(yǎng)基：一種為沙氏葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基中加抗菌劑，常為氯霉素和放線菌酮；另一種是沙氏葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基中僅加氯霉素，不加放線菌酮，放置于25～28℃溫箱培養(yǎng) 2周，如果為陰性則再觀察2周，仍無生長者則可確診為陰性。根據(jù)菌落的形態(tài)及顯微鏡下形態(tài)判斷菌屬，再配合其他鑒別培養(yǎng)基如馬鈴薯葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基，察氏培養(yǎng)基，玉米瓊脂培養(yǎng)基等進行進一步鑒定[1]。

1.4 治療方法 清除外耳道膿液或痂皮，用75%酒精或4%硼酸酒精洗凈外耳道。用曲安奈德益康唑乳膏(扶嚴寧) 局部涂布外耳道皮膚及鼓膜表面成一薄層，隔3～5 d涂布1次，連用3～5次進行觀察，若尚無治愈再延續(xù)使用3～5次。盡量保持外耳道干燥，而且不合用其他藥物。治療結束后每2周隨訪1次，以防復發(fā)，共觀察1個月。

1.5 療效標準 痊愈：臨床病癥消失，真菌檢查結果陰性，外耳道及鼓膜清潔無分泌物或沉積物；好轉(zhuǎn)：癥狀和(或)體征較前改善，真菌檢查結果陰性，仍未完全恢復；無效：真菌檢查結果陽性，癥狀尚未改善，仍出現(xiàn)分泌物、覆有膿痂或充血糜爛。總有效率=痊愈率+好轉(zhuǎn)率[2]。

2 結果

2.1 患者年齡、性別、患耳位置及臨床癥狀 (1)患者11～30歲與51～80歲兩個年齡段占大多數(shù)且發(fā)病率相當，分別為52例(39.4%)、53例(40.2%)，兩者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(2)感染多為單側(cè)，左右無差異；男性多于女性，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(3)最常見的首發(fā)癥狀是耳塞感132例(100%)，其它癥狀有搔癢(76%)，耳痛(46%)，耳溢液(53%)和聽力損失(48%)。見表1。

表1 132例患者年齡性別患耳位置及臨床癥狀

2.2 真菌學涂片與真菌學培養(yǎng)相關性 在入組146耳中，真菌學涂片陽性率113耳(77.40%)與真菌學培養(yǎng)陽性率109耳(74.65%)相當，兩者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩者均陽性的只有76耳(50.05%)。真菌學涂片陽性率113耳(77.40%)中有37耳(25.34%)真菌學培養(yǎng)陰性，真菌學培養(yǎng)陽性109耳(74.65%)中有33耳(22.60%)真菌學涂片陰性。見表2。

表2 真菌學涂片與真菌學培養(yǎng)相關性 (n,%)

2.3 109耳真菌感染菌群分布 109耳為真菌培養(yǎng)陽性，占146耳(132例)耳道真菌病例74.7%，從中分離出8種真菌和個別其他真菌，混合感染有2例，為曲霉菌和白色念珠菌混合感染。最多見的是曲霉菌屬，有70例(64.2%)，16例為念珠菌感染，(14.68%)。見表3。

表3 109耳真菌感染菌群分布

2.4 治療有效率及涂藥次數(shù) 經(jīng)1個月的隨訪.治愈131耳，治愈率89.7%；好轉(zhuǎn)12耳，好轉(zhuǎn)率8.22%；無效3耳，無效率2.08%；總有效率97.92%。29例因涂藥較多出現(xiàn)一過性聽力下降，能耐受，1天內(nèi)消失，未出現(xiàn)其他不適。121例患者經(jīng)1-2次的清理涂藥后癥狀明顯緩解，耳內(nèi)癢痛減輕，外耳道及鼓膜表面充血、腫脹情況明顯緩解，無污濁分泌物分泌且表面糜爛好轉(zhuǎn)。

2.5 治療前后聽力學檢查 治療前與治療后1個月比較，言語頻率平均聽力中無變化16例，好轉(zhuǎn)128例，2例下降。

3 討論

外耳道真菌病是外耳道真菌感染性疾病，發(fā)病率有明顯上升趨勢，游泳、挖耳等引起外耳道的炎癥，中耳炎流出膿液的浸泡，外耳道分泌物的堆積和刺激機體抵抗力下降、抗生素的不正確使用和濫用和外耳道pH值改變均能成為本病的致病因素[2]。我們認為除此上述因素外，還有以下因素：(1)外耳道解剖異常：可能是基礎性的原因，如：耳道部份狹窄本組共21例，耳道異常彎曲43例。(2)環(huán)境及年齡因素：耳道真菌病高發(fā)于夏季，而且患者多為青年男性，從事戶外勞動者較為多見。本研究發(fā)現(xiàn)老年人同樣是本病易發(fā)的另一個高發(fā)病群體，特別是農(nóng)村老人，可能與個人衛(wèi)生及老年人耳道毛發(fā)增多，耳道自動排泄功能下降有關。(3)左右側(cè)發(fā)病率無差異：本病無明顯傳染性，以單側(cè)好發(fā)的現(xiàn)象則證實了此觀點。

真菌性外耳道炎的診斷主要是作真菌培養(yǎng)或涂片檢查，同時結合患者的臨床癥狀進行確診，診斷時應與普通的外耳道細菌感染、壞死性外耳道炎、外耳道新生物和中耳感染相鑒別。雖然本組耳真菌病的診斷有很強的臨床依據(jù)，但146耳例中僅109耳培養(yǎng)為陽性(74.7%)。可能與標本的取樣是否到位，儲存方法，送檢時間是否及時等有關?？芍虏〉恼婢N類很多，常見的致病菌有酵母菌、念珠菌、芽生菌、曲霉菌、毛霉菌、放線菌、青霉菌等，本組患者實驗室檢測結果顯示：以曲霉菌、念珠菌、青霉菌感染的患者較多，這與其他的報導有不同[3]。

目前治療真菌性外耳道炎的方法[2]：(1) 使用硼酸酒精、水楊酸酒精等滴耳：一般為醫(yī)院自制藥品，其對耳部的刺激較大,滴上會出現(xiàn)刺痛感，而且具有不易制備、保存或療效不理想等缺點，因此目前已被限制使用。(2)使用酮康唑粉、制霉菌素粉等粉劑噴布：存在容易結塊、不易清理等缺點，而且操作比較麻煩，需要特制噴布等器具。(3)使用曲安奈德益康唑乳膏、復方酮康唑乳膏、特比萘芬軟膏等藥膏進行涂布，均為復方制劑，具有聯(lián)合用藥，抗炎作用明顯等優(yōu)點。

本組資料治療選用的曲安奈德益康唑乳膏是皮膚科常用藥物，其對外耳道真菌病治療總有效率為97.92%，其中作用機制及優(yōu)點：(1)該制劑為半流體狀，局部刺激性小、吸附性好、作用時間長，容易均勻涂布整個外耳道及鼓膜，容易排出，不結塊，據(jù)我們觀察，從鼓膜至完全排出時間為48～72 h[3]，這也是為什么選擇3 d涂1次藥的原因。(2)其主成分之一益康唑為咪唑類抗真菌藥,抗菌作用強，抗菌譜廣，廣泛應用于皮膚和黏膜感染，幾乎對所有真菌都有效，覆蓋了本組資料中提及的所有真菌類別。(3)其主成分之二。曲安奈德為中效氟化糖皮質(zhì)激素，抗炎、止癢及抗過敏作用強，特別是抗過敏作用。眾多的研究發(fā)現(xiàn)，真菌性外耳道炎除因為真菌本身感染的引起病癥外，由于本身成分或衍生物引起局部過敏反應在發(fā)病過程也擔任重要角色[4]。最早報道過敏因素在真菌感染過程中可能發(fā)揮作用的是blackly[5]。此外，Vilsn連續(xù)報道了關于真菌衍生物可導致過敏反應的證據(jù)和案例[6]。據(jù)一項統(tǒng)計得出，真菌可能是很大一部分過敏患者的過敏源，在英國的統(tǒng)計數(shù)據(jù)是超過50%，而在德國也約占15%(fraenkel)[7]。更加值得注意的是，還有學者的研究指出引起過敏的真菌類型發(fā)病率與該真菌地理分布一致[8]。(4)無明顯耳毒性：經(jīng)治療前后聽力檢查對比，128耳(87.67%)聽力好轉(zhuǎn)，16耳(10.96%)聽力無變化，說明曲安奈德益康唑乳膏對耳神經(jīng)及皮膚無明顯毒性，2耳聽力下降可能與耳道狹窄治療無效并進一步進展有關，最后手術加曲安奈德益康唑乳膏局部治療。

通過治療我們體會：(1)在給患者涂藥前要注意用75%酒精或4%硼酸酒精或3%雙氧水沖洗干凈，并且要注意拭干，同時涂藥后叮囑患者保持外耳道干燥。(2)臨床醫(yī)生應親自將藥物局部涂布整個外耳道壁及病變部位，同時注意涂布均勻。(3)告知患者注意耳內(nèi)清潔，保持外耳道內(nèi)干潔。(4)若為雙耳真菌性外耳道炎，所用工具不能交叉使用，雖然已證明本病無明顯傳染性。(5)對于伴有鼓膜穿孔者，也可以使用本方法。我們曾應用于部分伴有鼓膜穿孔者，效果較好且未見藥物對中耳粘膜有刺激等不良反應。(6)對于伴有于耳甲及耳廓皮膚濕疹，真菌感染以及真菌與細菌所致的混合感染局部涂布也一樣均有效。(7)在入組146耳中，真菌學涂片陽性率113耳(77.40%)與真菌學培養(yǎng)陽性率109耳(74.65%)相當，所以兩者檢查陽性率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩者均陽性的只有76耳(50.05%)。真菌學涂片陽性率113耳(77.40%)中有37耳(25.34%)真菌學培養(yǎng)陰性，反過來真菌學培養(yǎng)陽性109耳(74.65%)中有33耳(22.60%)真菌學涂片陰性，所以單純的真菌學涂片或真菌學培養(yǎng)都可能導致約25%的漏診。

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福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 耳鼻咽喉科，福建 福州 350004

謝雪娟(1986-)，女，護師，大學。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.06.020

R 764.16

A

1008-7044(2016)06-0674-03

2016-04-07)