謝雪娟，歐孫玲，陳國(guó)郝

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外耳道真菌病病原學(xué)分析及曲安奈德益康唑乳膏局部涂布治療療效觀察

謝雪娟，歐孫玲，陳國(guó)郝

目的：探討耳道真菌病的病原學(xué)分類及曲安奈德益康唑乳膏局部治療的療效。方法：按真菌培養(yǎng)分離鑒定步驟進(jìn)行鑒定。清潔耳道后曲安奈德益康唑乳膏局部涂布治療。結(jié)果：耳部真菌培養(yǎng)以曲霉菌為主。132例146耳，經(jīng)治療隨訪，治愈131耳，治愈率89.70%；好轉(zhuǎn)12耳，好轉(zhuǎn)率8.2%；無(wú)效3耳。總有效率97.90%。結(jié)論：結(jié)論 曲安奈德益康唑乳膏局部治療外耳道真菌病，療效肯定。

外耳道真菌??； 曲安奈德益康唑乳膏； 局部治療

外耳道真菌病是侵入外耳道或外耳道內(nèi)的條件致病性真菌感染引起的耳道常見(jiàn)病，主要致病菌有曲霉菌，占80%～90%，引起外耳道亞急性或慢性炎性病變，患者會(huì)出現(xiàn)耳痛 ,耳癢,耳內(nèi)流膿，而且常合并細(xì)菌感染，極易反復(fù)發(fā)作、久治不愈。我科2007年1月-2011年10月共收治132例(146耳)患者行真菌培養(yǎng)分離鑒定及真菌涂片雙重檢查，采用曲安奈德益康唑乳膏局部涂布治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料132例146耳，其中男88例，女44例；患者年齡11～74歲，平均年齡(40±12.2)歲。病程16 d～6個(gè)月，平均病程(35±5.4) d。其中14例患者雙耳發(fā)病。合并外耳道及耳甲濕疹的有23耳。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)涂片顯微鏡檢查和(或)分離培養(yǎng)鑒定診斷為真菌感染。(2)外耳道壁及鼓膜上可見(jiàn)白、灰、黃或煙黑色霉菌苔。(3)患者出現(xiàn)耳癢、耳痛、耳道流水、流膿等癥狀；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除合并中耳真菌感染的患者。(2)近期使用過(guò)其他抗真菌藥物的患者。(3)真菌學(xué)檢測(cè)陰性的患者。(4)未按時(shí)復(fù)診的患者。

1.3 培養(yǎng)及鑒定方法 采集外耳道碎屑或刮取樣本，分離前常先用75%的乙醇消毒，同時(shí)注意無(wú)菌操作。(1)將標(biāo)本加10%KOH壓片(分別革蘭氏、PAS染色)后直接鏡下觀察，檢查菌絲、孢子和芽生孢子等真菌成分。(2)將標(biāo)本接種于兩種培養(yǎng)基：一種為沙氏葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基中加抗菌劑，常為氯霉素和放線菌酮；另一種是沙氏葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基中僅加氯霉素，不加放線菌酮，放置于25～28℃溫箱培養(yǎng) 2周，如果為陰性則再觀察2周，仍無(wú)生長(zhǎng)者則可確診為陰性。根據(jù)菌落的形態(tài)及顯微鏡下形態(tài)判斷菌屬，再配合其他鑒別培養(yǎng)基如馬鈴薯葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基，察氏培養(yǎng)基，玉米瓊脂培養(yǎng)基等進(jìn)行進(jìn)一步鑒定[1]。

1.4 治療方法 清除外耳道膿液或痂皮，用75%酒精或4%硼酸酒精洗凈外耳道。用曲安奈德益康唑乳膏(扶嚴(yán)寧) 局部涂布外耳道皮膚及鼓膜表面成一薄層，隔3～5 d涂布1次，連用3～5次進(jìn)行觀察，若尚無(wú)治愈再延續(xù)使用3～5次。盡量保持外耳道干燥，而且不合用其他藥物。治療結(jié)束后每2周隨訪1次，以防復(fù)發(fā)，共觀察1個(gè)月。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：臨床病癥消失，真菌檢查結(jié)果陰性，外耳道及鼓膜清潔無(wú)分泌物或沉積物；好轉(zhuǎn)：癥狀和(或)體征較前改善，真菌檢查結(jié)果陰性，仍未完全恢復(fù)；無(wú)效：真菌檢查結(jié)果陽(yáng)性，癥狀尚未改善，仍出現(xiàn)分泌物、覆有膿痂或充血糜爛。總有效率=痊愈率+好轉(zhuǎn)率[2]。

2 結(jié)果

2.1 患者年齡、性別、患耳位置及臨床癥狀 (1)患者11～30歲與51～80歲兩個(gè)年齡段占大多數(shù)且發(fā)病率相當(dāng)，分別為52例(39.4%)、53例(40.2%)，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(2)感染多為單側(cè)，左右無(wú)差異；男性多于女性，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(3)最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀是耳塞感132例(100%)，其它癥狀有搔癢(76%)，耳痛(46%)，耳溢液(53%)和聽(tīng)力損失(48%)。見(jiàn)表1。

表1 132例患者年齡性別患耳位置及臨床癥狀

2.2 真菌學(xué)涂片與真菌學(xué)培養(yǎng)相關(guān)性 在入組146耳中，真菌學(xué)涂片陽(yáng)性率113耳(77.40%)與真菌學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性率109耳(74.65%)相當(dāng)，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩者均陽(yáng)性的只有76耳(50.05%)。真菌學(xué)涂片陽(yáng)性率113耳(77.40%)中有37耳(25.34%)真菌學(xué)培養(yǎng)陰性，真菌學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性109耳(74.65%)中有33耳(22.60%)真菌學(xué)涂片陰性。見(jiàn)表2。

表2 真菌學(xué)涂片與真菌學(xué)培養(yǎng)相關(guān)性 (n,%)

2.3 109耳真菌感染菌群分布 109耳為真菌培養(yǎng)陽(yáng)性，占146耳(132例)耳道真菌病例74.7%，從中分離出8種真菌和個(gè)別其他真菌，混合感染有2例，為曲霉菌和白色念珠菌混合感染。最多見(jiàn)的是曲霉菌屬，有70例(64.2%)，16例為念珠菌感染，(14.68%)。見(jiàn)表3。

表3 109耳真菌感染菌群分布

2.4 治療有效率及涂藥次數(shù) 經(jīng)1個(gè)月的隨訪.治愈131耳，治愈率89.7%；好轉(zhuǎn)12耳，好轉(zhuǎn)率8.22%；無(wú)效3耳，無(wú)效率2.08%；總有效率97.92%。29例因涂藥較多出現(xiàn)一過(guò)性聽(tīng)力下降，能耐受，1天內(nèi)消失，未出現(xiàn)其他不適。121例患者經(jīng)1-2次的清理涂藥后癥狀明顯緩解，耳內(nèi)癢痛減輕，外耳道及鼓膜表面充血、腫脹情況明顯緩解，無(wú)污濁分泌物分泌且表面糜爛好轉(zhuǎn)。

2.5 治療前后聽(tīng)力學(xué)檢查 治療前與治療后1個(gè)月比較，言語(yǔ)頻率平均聽(tīng)力中無(wú)變化16例，好轉(zhuǎn)128例，2例下降。

3 討論

外耳道真菌病是外耳道真菌感染性疾病，發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)，游泳、挖耳等引起外耳道的炎癥，中耳炎流出膿液的浸泡，外耳道分泌物的堆積和刺激機(jī)體抵抗力下降、抗生素的不正確使用和濫用和外耳道pH值改變均能成為本病的致病因素[2]。我們認(rèn)為除此上述因素外，還有以下因素：(1)外耳道解剖異常：可能是基礎(chǔ)性的原因，如：耳道部份狹窄本組共21例，耳道異常彎曲43例。(2)環(huán)境及年齡因素：耳道真菌病高發(fā)于夏季，而且患者多為青年男性，從事戶外勞動(dòng)者較為多見(jiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)老年人同樣是本病易發(fā)的另一個(gè)高發(fā)病群體，特別是農(nóng)村老人，可能與個(gè)人衛(wèi)生及老年人耳道毛發(fā)增多，耳道自動(dòng)排泄功能下降有關(guān)。(3)左右側(cè)發(fā)病率無(wú)差異：本病無(wú)明顯傳染性，以單側(cè)好發(fā)的現(xiàn)象則證實(shí)了此觀點(diǎn)。

真菌性外耳道炎的診斷主要是作真菌培養(yǎng)或涂片檢查，同時(shí)結(jié)合患者的臨床癥狀進(jìn)行確診，診斷時(shí)應(yīng)與普通的外耳道細(xì)菌感染、壞死性外耳道炎、外耳道新生物和中耳感染相鑒別。雖然本組耳真菌病的診斷有很強(qiáng)的臨床依據(jù)，但146耳例中僅109耳培養(yǎng)為陽(yáng)性(74.7%)。可能與標(biāo)本的取樣是否到位，儲(chǔ)存方法，送檢時(shí)間是否及時(shí)等有關(guān)。可致病的真菌種類很多，常見(jiàn)的致病菌有酵母菌、念珠菌、芽生菌、曲霉菌、毛霉菌、放線菌、青霉菌等，本組患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果顯示：以曲霉菌、念珠菌、青霉菌感染的患者較多，這與其他的報(bào)導(dǎo)有不同[3]。

目前治療真菌性外耳道炎的方法[2]：(1) 使用硼酸酒精、水楊酸酒精等滴耳：一般為醫(yī)院自制藥品，其對(duì)耳部的刺激較大,滴上會(huì)出現(xiàn)刺痛感，而且具有不易制備、保存或療效不理想等缺點(diǎn)，因此目前已被限制使用。(2)使用酮康唑粉、制霉菌素粉等粉劑噴布：存在容易結(jié)塊、不易清理等缺點(diǎn)，而且操作比較麻煩，需要特制噴布等器具。(3)使用曲安奈德益康唑乳膏、復(fù)方酮康唑乳膏、特比萘芬軟膏等藥膏進(jìn)行涂布，均為復(fù)方制劑，具有聯(lián)合用藥，抗炎作用明顯等優(yōu)點(diǎn)。

本組資料治療選用的曲安奈德益康唑乳膏是皮膚科常用藥物，其對(duì)外耳道真菌病治療總有效率為97.92%，其中作用機(jī)制及優(yōu)點(diǎn)：(1)該制劑為半流體狀，局部刺激性小、吸附性好、作用時(shí)間長(zhǎng)，容易均勻涂布整個(gè)外耳道及鼓膜，容易排出，不結(jié)塊，據(jù)我們觀察，從鼓膜至完全排出時(shí)間為48～72 h[3]，這也是為什么選擇3 d涂1次藥的原因。(2)其主成分之一益康唑?yàn)檫溥蝾惪拐婢?抗菌作用強(qiáng)，抗菌譜廣，廣泛應(yīng)用于皮膚和黏膜感染，幾乎對(duì)所有真菌都有效，覆蓋了本組資料中提及的所有真菌類別。(3)其主成分之二。曲安奈德為中效氟化糖皮質(zhì)激素，抗炎、止癢及抗過(guò)敏作用強(qiáng)，特別是抗過(guò)敏作用。眾多的研究發(fā)現(xiàn)，真菌性外耳道炎除因?yàn)檎婢旧砀腥镜囊鸩“Y外，由于本身成分或衍生物引起局部過(guò)敏反應(yīng)在發(fā)病過(guò)程也擔(dān)任重要角色[4]。最早報(bào)道過(guò)敏因素在真菌感染過(guò)程中可能發(fā)揮作用的是blackly[5]。此外，Vilsn連續(xù)報(bào)道了關(guān)于真菌衍生物可導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)的證據(jù)和案例[6]。據(jù)一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)得出，真菌可能是很大一部分過(guò)敏患者的過(guò)敏源，在英國(guó)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)是超過(guò)50%，而在德國(guó)也約占15%(fraenkel)[7]。更加值得注意的是，還有學(xué)者的研究指出引起過(guò)敏的真菌類型發(fā)病率與該真菌地理分布一致[8]。(4)無(wú)明顯耳毒性：經(jīng)治療前后聽(tīng)力檢查對(duì)比，128耳(87.67%)聽(tīng)力好轉(zhuǎn)，16耳(10.96%)聽(tīng)力無(wú)變化，說(shuō)明曲安奈德益康唑乳膏對(duì)耳神經(jīng)及皮膚無(wú)明顯毒性，2耳聽(tīng)力下降可能與耳道狹窄治療無(wú)效并進(jìn)一步進(jìn)展有關(guān)，最后手術(shù)加曲安奈德益康唑乳膏局部治療。

通過(guò)治療我們體會(huì)：(1)在給患者涂藥前要注意用75%酒精或4%硼酸酒精或3%雙氧水沖洗干凈，并且要注意拭干，同時(shí)涂藥后叮囑患者保持外耳道干燥。(2)臨床醫(yī)生應(yīng)親自將藥物局部涂布整個(gè)外耳道壁及病變部位，同時(shí)注意涂布均勻。(3)告知患者注意耳內(nèi)清潔，保持外耳道內(nèi)干潔。(4)若為雙耳真菌性外耳道炎，所用工具不能交叉使用，雖然已證明本病無(wú)明顯傳染性。(5)對(duì)于伴有鼓膜穿孔者，也可以使用本方法。我們?cè)鴳?yīng)用于部分伴有鼓膜穿孔者，效果較好且未見(jiàn)藥物對(duì)中耳粘膜有刺激等不良反應(yīng)。(6)對(duì)于伴有于耳甲及耳廓皮膚濕疹，真菌感染以及真菌與細(xì)菌所致的混合感染局部涂布也一樣均有效。(7)在入組146耳中，真菌學(xué)涂片陽(yáng)性率113耳(77.40%)與真菌學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性率109耳(74.65%)相當(dāng)，所以兩者檢查陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩者均陽(yáng)性的只有76耳(50.05%)。真菌學(xué)涂片陽(yáng)性率113耳(77.40%)中有37耳(25.34%)真菌學(xué)培養(yǎng)陰性，反過(guò)來(lái)真菌學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性109耳(74.65%)中有33耳(22.60%)真菌學(xué)涂片陰性，所以單純的真菌學(xué)涂片或真菌學(xué)培養(yǎng)都可能導(dǎo)致約25%的漏診。

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福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 耳鼻咽喉科，福建 福州 350004

謝雪娟(1986-)，女，護(hù)師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.06.020

R 764.16

A

1008-7044(2016)06-0674-03

2016-04-07)