郭宗鋒

南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院麻醉科 江蘇南通 226600

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婦科腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用瑞芬太尼和舒芬太尼蘇醒質(zhì)量的比較

郭宗鋒

南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院麻醉科 江蘇南通 226600

①目的 比較瑞芬太尼和舒芬太尼應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量的差異。②方法 婦科腹腔鏡手術(shù)患者70例，分為瑞芬太尼組(R組)和舒芬太尼組(S組)，各35例。全麻誘導(dǎo)：R組和S組分別推注瑞芬太尼1.5μg/kg和舒芬太尼0.4μg/kg，同時推注咪達唑侖0.05mg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.15mg/kg、丙泊酚2mg/kg。術(shù)中R組和S組分別以瑞芬太尼0.2μg/(kg·min)和舒芬太尼0.5μg/(kg·h)經(jīng)推注泵注射，所有患者術(shù)中復(fù)合吸入1.5%～2.0%七氟醚維持麻醉，關(guān)氣腹時停止所有麻醉藥物。記錄患者麻醉停藥后自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、指令反應(yīng)恢復(fù)時間、拔除氣管導(dǎo)管時間；統(tǒng)計患者圍拔管期并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況；評定患者拔管后30分鐘的Ramsay清醒評分；對患者拔管后5分鐘、30分鐘、1小時和3小時進行疼痛評分(VAS)。③結(jié)果 S組患者各項蘇醒指標比R組略長，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；R組患者術(shù)后躁動的發(fā)生率高于S組(P<0.05)。與R組相比，S組Ramsay評級為1的患者明顯偏少(P<0.05)；S組患者在拔管后5分鐘、30分鐘、1小時的VAS評分均比R組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者圍拔管期各種不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，舒芬太尼組有1例發(fā)生呼吸抑制。④結(jié)論 舒芬太尼和瑞芬太尼均可使患者快速安全蘇醒，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率均較低。舒芬太尼在降低拔管后切口疼痛、躁動的發(fā)生率方面優(yōu)于瑞芬太尼,但需注意術(shù)后呼吸抑制。

瑞芬太尼 舒芬太尼 婦科腹腔鏡手術(shù) 全麻蘇醒質(zhì)量

腹腔鏡手術(shù)由于操作方便、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)點,現(xiàn)已廣泛開展。而二氧化碳氣腹及患者體位的改變會對患者的呼吸循環(huán)功能造成明顯影響[1]，需要有效的麻醉藥物抑制手術(shù)時機體產(chǎn)生的各種應(yīng)激，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。本研究以適宜劑量的瑞芬太尼和舒芬太尼分別用于婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)和維持，比較兩組患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量的差異，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年12月～2015年6月南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院行擇期婦科腹腔鏡手術(shù)的患者70例，隨機分為兩組：瑞芬太尼組(R組)和舒芬太尼組(S組)，各35例。年齡20～50歲，體質(zhì)量45～65kg，ASA I～II級。麻醉時間1～2小時，手術(shù)失血量少于300mL。排除標準：①有高血壓﹑糖尿病及其他心腦血管病病史；②長期服用阿片類藥物及苯二氮卓類藥物史；③術(shù)前血尿便常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、X線胸片檢查明顯異常者；④過度肥胖者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法 麻醉誘導(dǎo)：R組和S組分別以瑞芬太尼1.5μg/kg或舒芬太尼0.4μg/kg復(fù)合咪達唑侖0.05mg/kg﹑苯磺順阿曲庫銨0.15mg/kg﹑丙泊酚2mg/kg靜脈推注。麻醉維持：R組和S組分別以瑞芬太尼0.2μg/(kg·min)和舒芬太尼0.5μg/(kg·h)經(jīng)推注泵持續(xù)輸注，

同時復(fù)合吸入1.5%～2.0%七氟醚維持麻醉，關(guān)閉氣腹時關(guān)閉推注泵和七氟醚揮發(fā)罐。根據(jù)血壓及心率情況調(diào)節(jié)七氟醚的吸入濃度以維持患者生命體征穩(wěn)定。術(shù)中要求呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在30～45mmHg，術(shù)畢30分鐘前靜推托烷司瓊4mg預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。術(shù)畢將患者送入麻醉后恢復(fù)室觀察。

1.3 監(jiān)測指標 觀察并記錄患者麻醉停藥后自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、指令反應(yīng)恢復(fù)時間、拔除氣管導(dǎo)管時間；統(tǒng)計患者術(shù)后發(fā)生寒戰(zhàn)、嗆咳、惡心嘔吐、麻醉后躁動、嗜睡等圍拔管期并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況。以Ramsay清醒評分法評定患者拔管后30分鐘的鎮(zhèn)靜程度：1級為清醒，煩躁不安；2級為清醒，安靜合作；3級為僅對指令有反應(yīng)；4級為入睡，對呼喚反應(yīng)靈敏；5級為入睡，對呼喚反應(yīng)遲鈍；6級為嗜睡。對拔管后5分鐘、30分鐘、1小時和3小時的疼痛程度進行VAS疼痛評分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍拔管期蘇醒指標的比較 S組患者各項蘇醒指標(呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、指令恢復(fù)時間及拔管時間)比R組略長，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者圍拔管期各項蘇醒指標比較

2.2 兩組患者圍拔管期不良反應(yīng)比較 R組術(shù)后躁動的發(fā)生率明顯高于S組(P<0.05)；兩組圍拔管期其他不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍拔管期不良反應(yīng)比較[例(%)]

2.3 兩組患者拔管后30分鐘Ramsay清醒評分比較 S組Ramsay評分為1級的患者明顯少于R組(P<0.05)；兩組Ramsay評分為2級、3級的患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者拔管后30分鐘Ramsay清醒評分比較[例(%)]

2.4 兩組患者拔管后VAS評分比較 S組患者在拔管后5分鐘、30分鐘、1小時的VAS評分均比R組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05/0.01)；兩組拔管后3小時VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

3 討論

理想的麻醉蘇醒要求患者快速安全蘇醒，無嚴重的圍拔管期不良反應(yīng)及藥物副反應(yīng)。有研究[2]選擇等效鎮(zhèn)痛劑量的芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼，隨機應(yīng)用于80例女性患者的腹腔鏡手術(shù)，對比三種藥物的鎮(zhèn)靜效果和不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)舒芬太尼的鎮(zhèn)靜作用最強，與本次研究的結(jié)果基本相符。本研究中S組患者術(shù)后蘇醒時間(呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、指令反應(yīng)恢復(fù)時間及拔管時間)略長于R組患者，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示舒芬太尼半衰期雖然長于瑞芬太尼，但并不會造成患者的蘇醒延遲。

有研究表明，七氟烷血氣分配系數(shù)較低，皮質(zhì)下中樞恢復(fù)而大腦皮質(zhì)尚未抑制時，機體對疼痛比較敏感；同時七氟烷可興奮大腦中紋狀體、海馬等與蘇醒有關(guān)的區(qū)域，術(shù)后殘余的七氟烷可能興奮中樞，從而引起術(shù)后蘇醒期躁動[3，4]。在本研究中，R組中有5例出現(xiàn)術(shù)后躁動，而S組中無術(shù)后躁動，其原因可能是瑞芬太尼持續(xù)輸注可能造成痛覺過敏；而舒芬太尼血漿半衰期長，這使得用藥后的較長一段時間內(nèi)，血漿中舒芬太尼的濃度維持在鎮(zhèn)痛濃度范圍內(nèi)，從而降低了由疼痛導(dǎo)致躁動的可能性。S組拔管后5分鐘、30分鐘、1小時VAS疼痛評分明顯低于R組 (P<0.05/0.01), 這和兩種藥物的藥效時間相關(guān)，舒芬太尼和瑞芬太尼的消除半衰期分別為150分鐘和9.5分鐘，所以在拔管后較短時間內(nèi)，兩組患者VAS疼痛評分差別比較明顯，而3小時后兩組患者的VAS疼痛評分基本相同。

有研究表明，右美托咪定和地佐辛可明顯降低患者術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率[5，6]，在本研究中，R組和S組患者分別有3例和1例發(fā)生寒戰(zhàn)，S組患者的寒戰(zhàn)發(fā)生率低于R組，一般認為為舒芬太尼通過激動μ嗎啡受體從而降低寒戰(zhàn)的閾值(即觸發(fā)寒戰(zhàn)的深部溫度)[7]，所以寒戰(zhàn)的發(fā)生率較低。還有研究提出疼痛與術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生密切相關(guān)，舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用強大，可以降低術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率。

腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率往往較高，推薦的方案有地塞米松聯(lián)合5-羥色胺受體拮抗劑或氟哌利多[8]。本研究術(shù)中常規(guī)應(yīng)用托烷司瓊4mg靜脈推注，兩組各有2例出現(xiàn)惡心嘔吐，可能和七氟醚的使用及腹腔鏡術(shù)式有關(guān)。

綜上所述，舒芬太尼與瑞芬太尼應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)均可以快速安全蘇醒，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較低；舒芬太尼可以降低蘇醒期疼痛、躁動的發(fā)生率，但應(yīng)注意呼吸抑制的發(fā)生。

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(2016-03-18 收稿)(張愛國 編輯)

The comparison between the quality of recovery from general anesthesia with remifentanil and sufentanil on gynaecologic loparoscopy operation

GUOZongfeng

(HaianHospitalAffiliatedtoNantongUniversity，Nantong226600,China)

Objective To compare the quality of recovery from anesthesia with remifentanil and sufentanil on gynaecologic loparoscopy operation.Methods Seventy patients undergoing gynaecologic loparoscopy operation were selected and divided into two groups randomly:group R (remifentanil) and group S (sufentanil),each group had thirty five patients.Anesthesia of the two groups were induced with remifentanil 1.5μg/kg and sufentanil 0.4μg/kg,and at the same time midazolam 0.05mg/kg,cisatracurium besylate 0.15mg/kg,propofol 2mg/kg.All the patients inhaled sevoflurane of 1.5%～2.0% at the same time,patients in two groups were infused with remifentanil 0.2μg/(kg·min)or sufentanil 0.5μg/(kg·h),and they were stoped infusion at the time of stoping pneumoperitoneum. The following were recorded and compared:The duration from termination of surgery to full recovery of spontaneously breathing,eye opening,response to instruction and endotracheal tube extubation;Postoperative complications.Ramsay score 30 minutes after extubation;VAS score at the time points:5 minutes after extubation，30 minutes after extubation，1 hour after extubation and 3 hours after extubation.

Remifentanil.Sufentanil.Gynaecologic loparoscopy.Quality of recovery from general anesthesia

郭宗鋒(1986-)，男，碩士研究生。研究方向：臨床麻醉。

R 614.2

A

2095-2694(2016)05-381-04

Results There were no statistically difference of the duration from termination of surgery to full recovery of spontaneously breathing,eye opening,response to instructionand tracheal extubation In both groups;The patients of firstgrade of Ramsay score were fewer in group S than in group R;VAS scoresat 5 minutes after extubation，30min utes after extubation and 1 hour after extubation in group S were significantly lower than those in group R;The side effect during the recovery period of general anesthesia in both groups were low.Conclusion All patients in both groups can recovery from general anesthesia quickly and safely，the side effect during the recovery period of general anesthesia in both groups are low.Sufentanil can reduce the incidence of postoperative pain and restlessness.But the respiratory depression need to pay attention.