劉宇家 李 華

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年內(nèi)分泌科 河南鄭州 450000

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老年2型糖尿病患者低血糖發(fā)生時(shí)間分析

劉宇家 李 華

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年內(nèi)分泌科 河南鄭州 450000

①目的 觀察老年2型糖尿病患者低血糖發(fā)生的時(shí)間，分析其發(fā)生的規(guī)律。②方法 回顧分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年內(nèi)分泌科2015年4月～2016年4月127例老年2型糖尿病患者在院期間低血糖發(fā)生的時(shí)間，分析其與晝夜、月份、季節(jié)的關(guān)系。③結(jié)果 按季節(jié)分析，老年2型糖尿病患者春季(3～5月)發(fā)生低血糖概率最大，冬季(12～2月)次之，夏季(6～8月)概率最低；按月份分析，3月發(fā)生低血糖的可能性最大，低血糖的發(fā)生在3月及9月左右出現(xiàn)兩個(gè)高峰階段，且3月的可能性大于9月；按24小時(shí)制時(shí)間分析，清晨空腹(5:00～8:00)發(fā)生低血糖所占的比例最大，午餐前(11:00～14:00)次之，三餐后發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)較小，采用Rayleigh′s檢驗(yàn)計(jì)算雷氏Z=12.4383>Z0.05=2.9957，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。④結(jié)論 老年2型糖尿病患者一年之中易于春季、一日之中易于清晨發(fā)生低血糖，血糖變化節(jié)律隨衰老有異于中青年人的趨勢(shì)，但目前這種變化趨勢(shì)尚不明確，故對(duì)老年2型糖尿病患者的管理需要醫(yī)護(hù)人員對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)化、專業(yè)化的教育和指導(dǎo)，終身配合治療。

老年2型糖尿病 低血糖 生物節(jié)律

低血糖是糖尿病治療中最常見的并發(fā)癥之一，起病急，對(duì)機(jī)體危害大，臨床上表現(xiàn)為一系列交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的癥候群，如不及時(shí)救治，不僅可加重糖尿病病情，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心腦血管等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，甚至危及生命[1]。成年人糖尿病低血糖最易發(fā)生在夜間及午餐前，下午次之，以及劇烈運(yùn)動(dòng)后或使用降糖藥后未及時(shí)進(jìn)食者[2]。與年輕患者相比，老年糖尿病患者病程長(zhǎng)，低血糖耐受性差，易發(fā)生心腦血管疾病，病死率高[3]。而目前國(guó)內(nèi)對(duì)于老年2型糖尿病患者低血糖發(fā)生規(guī)律的關(guān)注相對(duì)較少。本文旨在通過(guò)觀察老年2型糖尿病患者的血糖變化節(jié)律，提示老年2型糖尿病患者在控制血糖過(guò)程中應(yīng)注意區(qū)別于成年2型糖尿病患者的特點(diǎn)，對(duì)于指導(dǎo)老年2型糖尿病患者的治療有重要意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年內(nèi)分泌科2015年4月～2016年4月住院的老年2型糖尿病患者127例，男64例，女63例，年齡65～91歲，在此期間我院老年內(nèi)分泌科共收集血糖12063例次，其中發(fā)生低血糖105例次，低血糖發(fā)生率為0.87%。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年2型糖尿病的診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于65歲；1型糖尿病,合并重癥感染、外傷及其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病、腫瘤及臟器衰竭等主觀或客觀不能接受血糖監(jiān)測(cè)的患者。所有入選患者均根據(jù)年齡、并發(fā)癥、血糖水平等病史資料使用口服降糖藥或注射胰島素進(jìn)行血糖控制?？诜幱勺o(hù)士發(fā)放到床邊并協(xié)助患者服下，注射胰島素均由護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行，患者依從率100%。本研究期間患者均知情同意，飲食及運(yùn)動(dòng)方案均參考《2014年ADA糖尿病診療指南》，根據(jù)患者既往飲食及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣個(gè)體化制訂，采集數(shù)據(jù)前3天內(nèi)均未更換降糖方案及飲食、運(yùn)動(dòng)等生活習(xí)慣。

1.2 方法

1.2.1 監(jiān)測(cè)血糖。所有入選患者由老年內(nèi)分泌科責(zé)任護(hù)士統(tǒng)一使用羅氏卓越型血糖檢測(cè)儀監(jiān)測(cè)血糖。根據(jù)既往血糖水平及血糖控制目標(biāo)決定血糖日監(jiān)測(cè)次數(shù)，分為每天4、7、8次三種情況：若測(cè)血糖4次/天，為清晨空腹、午餐前、晚餐前、睡前血糖；若測(cè)血糖7次/天，為清晨空腹、早餐后2小時(shí)、午餐前、午餐后2小時(shí)、晚餐前、晚餐后2小時(shí)、睡前血糖；若測(cè)血糖8次/天，為凌晨、清晨空腹、早餐后2小時(shí)、午餐前、午餐后2小時(shí)、晚餐前、晚餐后2小時(shí)、睡前血糖；有低血糖癥狀時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。

1.2.2 收集資料。收集所有入選患者年齡、性別、病程、糖化血紅蛋白、住院時(shí)間、低血糖發(fā)生時(shí)間(何年何月何日何時(shí))、監(jiān)測(cè)血糖總次數(shù)。

1.2.3 低血糖處理方法。發(fā)生低血糖及嚴(yán)重低血糖時(shí)，對(duì)意識(shí)清醒患者，立即給予口服含糖食物、飲料或口服50%葡萄糖口服液20mL；對(duì)意識(shí)不清或吞咽功能障礙者及嚴(yán)重低血糖患者，立即遵醫(yī)囑給予靜脈注射50%葡萄糖注射液20mL，每隔15分鐘測(cè)量血糖值，根據(jù)血糖結(jié)果給予對(duì)癥處理，直至患者血糖恢復(fù)正常。低血糖救治率100%。

1.3 低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《2010年版中國(guó)2型糖尿病防治指南》，血糖≤3.9mmol/L為低血糖，伴或不伴面色蒼白、心悸、肢冷、冷汗、手顫、腿軟、周身乏力、頭昏、眼花、饑餓感、恐慌與焦慮等。

2 結(jié)果

2.1 低血糖發(fā)生的季節(jié)分布 春季發(fā)生低血糖概率最大，冬季次之，夏季概率最低，見圖1。

圖1 低血糖發(fā)生的季節(jié)分布規(guī)律

2.2 低血糖發(fā)生的月份分布 3月發(fā)生低血糖的可能性最大，低血糖的發(fā)生在3月及9月左右出現(xiàn)兩個(gè)高峰階段，且3月的可能性大于9月，見圖2。

圖2 低血糖發(fā)生的月份分布規(guī)律

2.3 低血糖發(fā)生的時(shí)間分布 凌晨、清晨空腹、早餐后2小時(shí)、午餐前、午餐后2小時(shí)、晚餐前、晚餐后2小時(shí)、睡前的血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間段為2:00～5:00、5:00～8:00、8:00～11:00、11:00～14:00、14:00～17:00、17:00～20:00、20:00～23:00、23:00～2:00，由于臨床工作中護(hù)理人員需要根據(jù)實(shí)際情況選擇相應(yīng)時(shí)間段內(nèi)合適的時(shí)間監(jiān)測(cè)血糖且多未能及時(shí)記錄，故選取組中值作為代表數(shù)據(jù)[4]，見表1。

表1 低血糖發(fā)生時(shí)間的圓形分布

利用EXCEL計(jì)算α平均角=IF(AND(F6>0，G6>0)，ABS(B10)，IF(AND(F6>0，G6<0)，180+ABS(B10)，IF(AND(F6<0，G6<0)，180+ABS(B10)，IF(AND(F6<0，G6>0)，-ABS(B10)，'原始數(shù)據(jù)無(wú)效'))))"， 返回平均角的度數(shù)α = 235.58，計(jì)算雷氏Z 值= 12.4383 >Z0.05=2.9957，表示平均角存在，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)資料中，清晨空腹(5:00～8:00)發(fā)生低血糖所占的比例最大，午餐前(11:00～14:00)次之。

3 討論

生物節(jié)律是從單細(xì)胞到高等生物，乃至人類的生命活動(dòng)所遵守的規(guī)律，是普遍存在的、周期性的生命活動(dòng)現(xiàn)象。生物節(jié)律作為生命活動(dòng)的基本特征之一[5]，依照周期的長(zhǎng)短可以分為亞日節(jié)律、近日節(jié)律和超日節(jié)律等。其中，近日節(jié)律最為普遍和重要，是當(dāng)前研究最多、物質(zhì)基礎(chǔ)相對(duì)研究得最清楚的生物節(jié)律。近日節(jié)律是機(jī)體固有的，也就是具有內(nèi)源性特征，在沒有外界環(huán)境信號(hào)作用的情況下，仍以近24小時(shí)周期自由運(yùn)轉(zhuǎn)[6]。人體胰島素的分泌也有類似近日節(jié)律的周期，正常人清晨5～8時(shí)胰島素分泌量增加50%，午后15～17時(shí)也有類似清晨的分泌高峰，但幅度略低[7]。胰島素等影響糖代謝激素的分泌使人體形成了一定的血糖變化近日及近年節(jié)律。

糖尿病患者的血糖變化節(jié)律直接影響低血糖的發(fā)生與否，近年美國(guó)的兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[8,9]?；颊呤欠癜l(fā)生低血糖與其生存質(zhì)量有明顯的相關(guān)性。低血糖對(duì)心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、眼、腎均能造成損害，影響患者的社會(huì)功能。反復(fù)出現(xiàn)低血糖可使患者心理、社會(huì)功能、情緒、精力等各方面受到影響[10]，患者容易產(chǎn)生緊張、恐懼、瀕死感、耐受力降低、痛閾上升，產(chǎn)生焦慮、抑郁，這些均嚴(yán)重影響患者軀體及心理健康。

本研究結(jié)果提示老年2型糖尿病患者春季發(fā)生低血糖概率最大，冬季次之，夏季概率最低。根據(jù)人體基礎(chǔ)代謝率(冬季較高、夏季較低)推算，冬季應(yīng)是低血糖發(fā)生高發(fā)期，與本研究結(jié)果不符，考慮與目前人民生活水平普遍提高相關(guān)，我國(guó)大部分地區(qū)冬季供暖或使用產(chǎn)熱設(shè)備，大大提高了冬季室內(nèi)溫度，加之老年人由于常伴有骨質(zhì)疏松、抵抗力差等問題冬季戶外活動(dòng)大大減少，反之進(jìn)入春季，氣溫雖升高較慢但老年人戶外活動(dòng)大大增加，故春季低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大增加，提示臨床醫(yī)師需在為老年糖尿病患者制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃時(shí)考慮低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，隨氣溫回暖循序漸進(jìn)增加戶外活動(dòng)。

本研究對(duì)低血糖發(fā)生的時(shí)間分布統(tǒng)計(jì)表明，清晨空腹(5:00～8:00)最易發(fā)生低血糖，午餐前(11:00～14:00)次之，與楊存美等人[11]的研究結(jié)果不同，其發(fā)現(xiàn)低血糖高發(fā)時(shí)段為0：00～2：00，22：00～24：00及2：00～4：00。血糖受多種因素調(diào)節(jié)，主要調(diào)控血糖的激素為胰高血糖素和胰島素，正常人安靜狀態(tài)下清晨5～8時(shí)胰高血糖素會(huì)分泌增加，胰島素也會(huì)隨之分泌增加，但血糖整體處于上升水平，以滿足機(jī)體活動(dòng)的需要，夜間上述情況相反，故楊存美等人研究表明夜間易發(fā)生低血糖且大多數(shù)臨床醫(yī)師參照上述激素變化規(guī)律多于清晨增加降糖藥物用量。而本研究患者群體為65歲以上老年人，老齡時(shí)外周血內(nèi)分泌激素水平大多數(shù)是下降的,也有少數(shù)是上升的[12]，故清晨空腹低血糖高發(fā)可能是由于老年人激素調(diào)節(jié)作用減退而引起血糖波動(dòng)異于成年人，但尚需更多臨床證據(jù)支持。

綜上所述，隨著年齡的增長(zhǎng)，2型糖尿病患者血糖節(jié)律會(huì)發(fā)生變化，但目前這種變化的趨勢(shì)尚不明確，故對(duì)于老年2型糖尿病患者的管理需要醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)化、專業(yè)化的教育和指導(dǎo)，使患者具備與糖尿病終身相伴的知識(shí)和能力，終身配合治療[13]。

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(2014-03-25 收稿)(庫(kù)雪飛 編輯)

Analysis on the occurrence time of hypoglycemia in elderly patients with type 2 diabetes

LIUYujia,LIHua

(DepartmentofGeriatricsEndocrinology，TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450000，China)

Objective To observe the occurrence time of hypoglycemia in elderly patients with type 2 diabetes,and to analyze its rule.Methods Reviewed and statisticed the occurrence time of hypoglycemia in elderly patients with type 2 diabetes of the department of geriatrics endocrinology,the first affiliated hospital of Zhengzhou University,in April 2015 to April 2016,a total of 127 cases during their hospitalization,and analyze the relationship among the season,month,day and night.Results According to the season,spring was the most likely one to appear hypoglycemia,the second was the winter,and the summer was the least;According to the month,March was the most possibly one of hypoglycemia.The appearance of hypoglycemia had two peak stage on the March and the September,and the peak of March was higher;According to the time,early in the morning on an empty stomach(5:00-8:00)had the largest percentage of hypoglycemia,the second was before lunch (11 PM) times,and there was less risk of hypoglycemia occurred after meals,the Z value obtained by using the Rayleigh 's inspection=12.4383>Z0.05=2.9957,said that the difference was statistically significant.Conclusion In elderly patients with type 2 diabetes,the hypoglycemia is more easy to appear in the spring of year,in early morning of day.The rhythm of blood glucose changes with aging,and is different from the trend of young people,but at present the change trend is not clear.Therefore,doctors have to make the systematic and specialized education and guidance of elderly patients with type 2 diabetes,and give them the lifelong treatment.

Type 2 diabetes in elderly patients.Hypoglycemia.Biological rhythms

劉宇家(1991-)，女，碩士研究生。研究方向：糖尿病及并發(fā)癥。

李 華。

R 587

A

2095-2694(2016)05-367-04