劉虎軍 高莉萍

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·藥物研究·

臨床藥師藥學(xué)服務(wù)在心血管內(nèi)科中的作用

劉虎軍 高莉萍

目的 探討在醫(yī)改新常態(tài)下，心血管內(nèi)科中臨床藥師參與臨床藥學(xué)服務(wù)的措施和意義，為臨床藥師參與心血管內(nèi)科臨床藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐提供一定的參考。方法 回顧性分析2013 年9月至2014年3 月589例(未干預(yù)組)和2014年4～10月585 例(干預(yù)組)心血管內(nèi)科治療患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)2組患者的處方書(shū)寫(xiě)和抗菌藥物不合理使用情況。結(jié)果 臨床上常見(jiàn)的藥物不合理情況為包括重復(fù)用藥、藥物不當(dāng)、使用頻率不合理和溶媒及濃度不當(dāng)?shù)?，干預(yù)組藥物使用不合理項(xiàng)目發(fā)生率均顯著低于未干預(yù)組(P<0.05)。處方書(shū)寫(xiě)不合理包括處方類(lèi)型不對(duì)、醫(yī)保自費(fèi)藥物混開(kāi)、填寫(xiě)項(xiàng)目不全和內(nèi)服外用藥物混開(kāi)情況，干預(yù)組上述處方書(shū)寫(xiě)不合理項(xiàng)目發(fā)生率均顯著低于未干預(yù)組(P<0.05)。結(jié)論 藥師積極參與臨床干預(yù)后，使抗菌藥物的臨床應(yīng)用和處方書(shū)寫(xiě)情況得到了進(jìn)一步的規(guī)范，在心血管內(nèi)科臨床藥學(xué)服務(wù)中發(fā)揮著重要作用。

藥師；藥學(xué)服務(wù)；醫(yī)改；實(shí)踐

目前，我國(guó)醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)模式已經(jīng)發(fā)生了根本性的轉(zhuǎn)變，由傳統(tǒng)的保障供給型轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊咛峁┴?fù)責(zé)及時(shí)的藥學(xué)服務(wù)[1]，最大程度的保障患者的用藥安全和有效，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2011 年1 月衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》明確規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備臨床藥師，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，指導(dǎo)患者安全用藥”，表明在當(dāng)前醫(yī)改新常態(tài)下，臨床藥師要逐漸參與到臨床藥學(xué)工作和合理用藥的臨床實(shí)踐中，積極提供用藥咨詢(xún)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生和保證用藥安全。目前各地均在積極的開(kāi)展臨床藥師參與臨床藥學(xué)服務(wù)，在皮膚科、產(chǎn)科、精神科和兒科等科室確定了較為顯著的效果[2-5]。為預(yù)防心血管內(nèi)科臨床感染藥物的不合理利用，本文探討了藥師參與心血管內(nèi)科臨床藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院收治的心血管內(nèi)科治療患者的臨床資料，其中2013 年9月至2014年3 月589例作為未干預(yù)組和2014年4～10月585 例作為干預(yù)組。未干預(yù)組中，男312例，女277例；年齡18～60歲，平均年齡(35±10)歲。干預(yù)組中，男310例，女275例；年齡19～63歲，平均年齡(37±11)歲。2組患者性別比、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 藥師干預(yù)方法 未干預(yù)組進(jìn)行一般性用藥宣傳，未進(jìn)行臨床藥師干預(yù)。干預(yù)組實(shí)施積極的臨床藥師干預(yù)，具體如下。

1.2.1 樹(shù)立抗菌藥物合理用藥意識(shí)：依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法規(guī)文件，協(xié)助制定和完善抗菌藥物管理制度，并組織全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行合理用藥業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期舉辦合理用藥專(zhuān)題講座，探討抗菌藥物等臨床常見(jiàn)藥物合理用藥問(wèn)題，同時(shí)更新醫(yī)務(wù)人員臨床用藥知識(shí)，從而提高醫(yī)務(wù)人員的綜合用藥水平[6]。

1.2.2 嚴(yán)格行使處方監(jiān)督權(quán)，積極參與臨床查房：掌握藥物的各項(xiàng)特征，通過(guò)查房、查閱病歷和核查處方等方式參與臨床工作，對(duì)醫(yī)生的用藥方案進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)不合理使用藥物進(jìn)行干預(yù)并提出合理用藥建議。幫助醫(yī)生解決抗菌藥物選擇、停藥與否和耐藥菌的治療等問(wèn)題。

1.2.3 開(kāi)展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和藥物咨詢(xún)：心血管內(nèi)科由于臨床用藥比較復(fù)雜，可能發(fā)生一些不良反應(yīng)。當(dāng)不良反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)，由臨床藥師負(fù)責(zé)收集和上報(bào)，并對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行總結(jié)和分析，找出不良反應(yīng)發(fā)生的原因。同時(shí)告知患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，消除患者的恐懼心理，提高患者用藥的依從性。同時(shí)，積極開(kāi)展藥物咨詢(xún)工作，對(duì)患者關(guān)心的用法與用量和不良反應(yīng)等問(wèn)題進(jìn)行解答。

1.2.4 個(gè)體化用藥指導(dǎo)：在臨床實(shí)際工作中，藥師建議醫(yī)師首先應(yīng)根據(jù)各個(gè)藥物說(shuō)明書(shū)選擇溶媒，不要隨意更換。臨床藥師審核醫(yī)囑時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)同時(shí)服用多種藥物與他汀類(lèi)藥物合用的情況，此時(shí)可以建議醫(yī)師采用不經(jīng)過(guò)P450代謝的普伐他汀，避免引起肌溶解等不良反應(yīng)。另外，當(dāng)臨床出現(xiàn)治療矛盾時(shí)，需根據(jù)實(shí)際情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整用藥劑量，保證合理用藥及更好的控制病情。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)醫(yī)師處方書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分為書(shū)寫(xiě)規(guī)范和合理用藥兩方面，對(duì)比2組醫(yī)師處方書(shū)寫(xiě)和藥物不合理使用情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組藥物不合理使用情況比較 臨床上常見(jiàn)的藥物不合理情況為包括重復(fù)用藥、藥物不當(dāng)、使用頻率不合理和溶媒及濃度不當(dāng)?shù)?，干預(yù)組藥物使用不合理項(xiàng)目發(fā)生率均顯著低于未干預(yù)組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后藥物不合理使用情況比較 例(%)

2.2 2組處方書(shū)寫(xiě)情況比較 處方書(shū)寫(xiě)不合理包括處方類(lèi)型不對(duì)、醫(yī)保自費(fèi)藥物混開(kāi)、填寫(xiě)項(xiàng)目不全和內(nèi)服外用藥物混開(kāi)情況，干預(yù)組上述處方書(shū)寫(xiě)不合理項(xiàng)目發(fā)生率均顯著低于未干預(yù)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后處方書(shū)寫(xiě)情況比較 例(%)

3 討論

3.1 合理把握抗菌藥物預(yù)防使用時(shí)機(jī)及療程 按照衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]第38 號(hào)文件規(guī)定，合理把握抗菌藥物預(yù)防使用時(shí)機(jī)及療程。同時(shí)，住院醫(yī)囑的審核與干預(yù)對(duì)提高臨床合理用藥水平起著重要的作用，當(dāng)臨床藥師發(fā)現(xiàn)有不合理的用法用量時(shí)可以提前提醒臨床醫(yī)師，從不同方面加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)合理用藥的理解，避免有不合理用藥引起的相關(guān)糾紛，減輕當(dāng)今日益增加的醫(yī)患矛盾[7]。所以臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意預(yù)防用藥的時(shí)機(jī)及療程，按照《抗菌藥物合理使用共識(shí)》等合理用藥制度，規(guī)范各科室的不合理用藥情況。

3.2 關(guān)注不合理用藥類(lèi)型 安全、有效和經(jīng)濟(jì)是合理用藥的核心。本文通過(guò)研究分析發(fā)現(xiàn)不合理用藥排名前三位的分別是重復(fù)用藥、療程過(guò)長(zhǎng)和使用頻率不當(dāng)。重復(fù)用藥是指在醫(yī)師在同一張?zhí)幏街袨榛颊唛_(kāi)具 2 種或以上藥理作用相同藥物，醫(yī)師審核時(shí)首先關(guān)注是否必要，若無(wú)比較建議醫(yī)師修改處方，若合用合理，建議減少各種藥物的用量[8,9]。療程過(guò)長(zhǎng)與患者特別是慢性疾病患者病程長(zhǎng)，同時(shí)與醫(yī)師對(duì)藥物的用藥周期不熟悉有關(guān)，藥物治療時(shí)間長(zhǎng)可能導(dǎo)致藥物蓄積從而產(chǎn)生毒副作用。使用頻率不當(dāng)一方面增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另一方面可能增加不良反應(yīng)[10]，藥學(xué)部門(mén)也應(yīng)該嚴(yán)格控制。 此外，超劑量用藥和溶媒選擇不當(dāng)?shù)炔缓侠碛盟幍纫矐?yīng)該需引起臨床藥師的重視。

3.3 他汀類(lèi)藥物的合理利用 本次研究也發(fā)現(xiàn)他汀類(lèi)藥物的不合理使用也大量存在，這可能是因?yàn)槲以菏且孕难芗膊≈委煘橹鞯尼t(yī)院。應(yīng)根據(jù)《他汀類(lèi)藥物安全性評(píng)價(jià)專(zhuān)家共識(shí)》[11]和《英國(guó)最新血脂指南》[12]關(guān)注患者肌肉癥狀，當(dāng)患者有肌肉觸痛、壓痛或疼痛時(shí)，應(yīng)及時(shí)檢測(cè)肌酸激酶水平，根據(jù)其水平慎重考慮減少他汀類(lèi)藥物劑量或暫時(shí)停藥，同時(shí)考慮是否合適及什么時(shí)候再開(kāi)始采用他汀類(lèi)藥物進(jìn)行治療。

3.4 個(gè)體化用藥指導(dǎo) 臨床藥師應(yīng)積極參與患者的整個(gè)診治過(guò)程，同時(shí)開(kāi)展個(gè)體化用學(xué)指導(dǎo)和監(jiān)護(hù)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決治療過(guò)程中患者出現(xiàn)的各種問(wèn)題，從而能很大程度上提高患者的臨床用藥的安全性及有效性，以便患者早日康復(fù)[13,14]。比如臨床患者采用華法林進(jìn)行抗凝治療時(shí)，進(jìn)行正確、有效的藥學(xué)監(jiān)護(hù)顯得尤為重要，除了正常監(jiān)測(cè)凝血功能，還應(yīng)注意與其他藥物和食物聯(lián)用的可能發(fā)生的不良反應(yīng)，避免出現(xiàn)潛在的出血或血栓風(fēng)險(xiǎn)，減少華法林的并發(fā)癥的發(fā)生。

1 劉瑋,宋春蓮,董德建.藥師在醫(yī)院藥學(xué)中的新作用.中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)旬刊,2014,24:389-390.2 王秀云,劉洋,周秋峰,等.臨床藥師參與1例皮膚軟組織感染患者治療的病例分析.藥品評(píng)價(jià),2014，11:44-46.

3 劉穎，史道華.臨床藥師參與產(chǎn)科藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐與分析.海峽藥學(xué)，2014,26：192-193.

4 江益娟.臨床藥師在精神科開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的案例分析.中國(guó)臨床藥學(xué)雜志，2015,24：59-62.

5 韓兆歡，吳慶濤.我院兒科門(mén)診臨床藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容與體會(huì).中兒科藥學(xué)雜志，2015,21：1-2.

6 徐輝.我院門(mén)診處方不合理用藥分析及臨床指導(dǎo)價(jià)值.黑龍江醫(yī)藥,2015，28:848-850.

7 郭春鈺,魏桂林.臨床藥師參加會(huì)診的實(shí)踐與體會(huì).醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2015，34:833-836.

8 楊林萍.醫(yī)院抗生素的合理應(yīng)用.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2014,30:15.

9 王志宏,齊偉,譚玲,等.2013年北京醫(yī)院門(mén)診老年患者華法林處方不合理用藥分析.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,2015,15:92-94.

10 武潤(rùn)生,任志生,張國(guó)鳳,等.臨床抗菌藥物不合理使用及干預(yù)措施.基層醫(yī)學(xué)論壇,2015,19:1813-1814.

11 他汀類(lèi)藥物安全性評(píng)價(jià)工作組.他汀類(lèi)藥物安全性評(píng)價(jià)專(zhuān)家共識(shí).中華心血管病雜志,2014,42:890-894.

12 Rabar S,Harker M,O'Flynn N,et al.Lipid modification and cardiovascular risk assessment for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease: summary of updated NICE guidance.Bmj Clinical Research,2014,349:g4356-g4356.

13 井智勇,王瑞書(shū).老年重癥肺炎合并糖尿病抗感染治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù).中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2014,41:60-62.

14 鐘庭怡,張華鋒.臨床藥師參與彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤患者化療的藥學(xué)監(jiān)護(hù).中國(guó)藥事,2015,29:972-974.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.22.043

716000 陜西省延安市，延安大學(xué)附屬醫(yī)院

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2016-04-14)