張梅 于艷玲 曹桂君 計春波

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·論著·

伢典微創(chuàng)技術在乳磨牙深齲治療中的臨床應用

張梅 于艷玲 曹桂君 計春波

目的 探討伢典微創(chuàng)技術在乳磨牙深齲治療中的臨床效果，評價其有效性、安全性和實用性。方法 篩選有對稱乳磨牙深齲的患兒80例(160顆)，采用自身半口對照法分為試驗組和對照組，每組80例。分別采用伢典凝膠和傳統牙鉆去腐，比較2組術中所用時間、患兒的疼痛程度及意外穿髓情況，隨訪18個月，評價遠期療效。結果 伢典組去腐時間略長于對照組(P>0.05)，但患兒的疼痛程度及意外穿髓率均明顯降低(P<0.05)，且遠期充填效果優(yōu)于對照組(P<0.05)。結論 伢典微創(chuàng)技術是一種安全、有效、實用的新技術，在乳磨牙深齲的臨床治療中有著極大的優(yōu)越性和良好的應用前景，值得臨床推廣使用。

伢典；微創(chuàng)技術；乳磨牙；深齲

現今社會，隨著經濟的發(fā)展，我國兒童的飲食結構越來越趨向精細化，加上家長關于口腔保健意識的匱乏，兒童乳牙的患齲率正呈現逐年上漲的趨勢，乳牙齲病的治療成為近年來口腔醫(yī)學界共同關注的話題。乳牙在兒童的成長過程中起著至關重要的作用，乳牙齲病不僅會破壞正常的咀嚼功能，而且對兒童的生長發(fā)育、正常恒牙列的形成等都會造成不良影響，甚至會導致錯頜畸形的發(fā)生[1]，嚴重影響兒童的身心健康，因而乳牙齲病的治療勢在必行，不容小視，但乳牙齲病尤其是深齲的臨床治療現狀卻很不樂觀，雖然乳牙的患齲率很高，但臨床充填率卻極低。目前乳牙齲病的治療常規(guī)采用傳統牙鉆去腐，這種方式對窩洞邊緣進行預防性擴展，不僅過多地磨除了健康牙體組織，而且在治療過程中的溫度和壓力刺激會對牙髓產生不可逆損傷、造成疼痛，尤其是在深齲治療時尤為明顯，多數患兒因對牙鉆的恐懼及去腐過程中產生的疼痛和噪音而抗拒治療，致使治療中斷或姑息治療，臨床治療效果微乎甚微，因而乳牙深齲的治療需要另辟新徑，需要技術革新。現代齲病治療的趨勢是無痛、微創(chuàng)，將對患者的損傷降到最低，鑒于兒童特殊的心理特點及乳牙的特性，乳牙齲病的治療更需要選擇一種創(chuàng)傷小而又無噪音的方法，伢典凝膠微創(chuàng)技術正是這樣一種治療齲病的新方法，它提供了一種全新的齲齒去腐治療概念。伢典凝膠具有高度選擇性，可精確去除齲壞牙體組織、更多保留健康牙體，而且治療過程中無噪音產生，無溫度和壓力刺激，因其安全、有效、無痛、無害等特點[2，3]受到口腔醫(yī)生及患者的青睞，開啟了齲病微創(chuàng)治療的新時代，給乳牙齲病的臨床治療帶來了新突破。目前，國內外的研究多是聚焦在恒牙齲病，關于乳牙齲病尤其是乳磨牙深齲的報道尚少，本次臨床研究為盡量減少實驗誤差，采用自身對照的方法，對就診的80例患兒的兩顆對稱深齲患牙分別采用伢典凝膠微創(chuàng)技術和傳統牙鉆兩種方法進行治療，并進行18個月的隨訪觀察其遠期療效，旨在探討伢典凝膠微創(chuàng)技術在乳磨牙深齲治療中的臨床效果及優(yōu)勢，為乳磨牙深齲的微創(chuàng)治療工作提供可靠的信息和數據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選2013年3月至2014年6月來我院口腔科門診就診的6～8歲兒童齲病患者80例(共160顆患牙)，其中男43例，女37例，平均年齡 7.2 歲。納入標準：(1)每例患者均同時患有兩個同頜同名不同側的乳磨牙牙合面深齲；(2)患者無疼痛史，無軟組織損害，探診無露髓，冷、熱診反應正常；(3)X線檢查兩側病損深度大致相同，無根尖周病變，均為單純性齲壞；(4)患兒全身健康，無系統性疾病。排除標準：(1)有牙痛史；(2)牙髓暴露或存在瘺管；(3)齲壞已累及牙髓；(4)不配合的患兒。本試驗經秦皇島市海港醫(yī)院倫理委員會批準，患兒及家長知情同意。

1.2 材料 Carisolv(伢典)凝膠及Carisolv(伢典)手工具(MediTeam Dental AB公司，瑞典)；高、低速手機(NSK,日本)及高、低速鉆針(登士公司,瑞士)； Dycal(登士柏公司,美國)；玻璃離子水門汀(3M公司,美國)。

1.3 試驗方法

1.3.1 試驗分組：將同1例患兒的兩側患牙隨機分為試驗組和對照組，并在同一次就診中完成2組的治療，試驗組用伢典凝膠去腐，對照組用傳統牙鉆去腐。

1.3.2 治療方法：①試驗組：確定患牙后嚴格按照專用說明操作程序進行，用專用工具將伢典凝膠混勻，隔濕、干燥患牙,根據齲洞大小滴入數滴凝膠,確保所有齲壞部位完全被凝膠浸濕,30 s后選擇合適的伢典凝膠專用手工工具輕柔地去除軟化牙本質,重復此過程,直至再次滴入的凝膠變清澈則腐質去凈[4]。0.9%氯化鈉溶液沖洗窩洞,吹干,用探針檢查去腐效果，標準為[5]：尖銳探針不能刺入牙本質，搔刮時質地堅硬，有似皮革樣硬度。②對照組：首先確定患牙，之后采用傳統牙鉆進行磨牙去腐，使齲齒表面壞組織徹底清除，去腐效果的評判標準同試驗組。2組均用Dycal墊底護髓，對窩洞進行常規(guī)消毒處理后用3M玻璃離子水門汀充填。以上所有操作均由同一位醫(yī)生完成，由同一名輔助人員單盲法分別記錄兩組術中所用的時間、患兒的疼痛程度及意外穿髓情況，18個月后復查時綜合患兒的臨床癥狀，通過視診、探診及X線檢查評價充填體周圍繼發(fā)齲及充填體脫落情況，從而評估兩種治療方法的遠期療效。

1.4 評價指標 術中患兒的疼痛感受采用問卷調查的形式，疼痛程度分為[6]：①無痛：治療過程中患者沒有疼痛感，配合治療。②輕度疼痛：治療過程中患者有時感到不適，但能配合治療。③重度疼痛：治療過程中患者表現出明顯的疼痛感，或難以配合完成治療。臨床療效評估標準為[7]：①成功：患兒無自覺癥狀；充填物完好，無缺損、脫落；無繼發(fā)齲；牙髓電活力測驗正常；X線片顯示根尖周及根分歧無病變。②失?。撼霈F上述癥狀之一。

1.5 統計學分析 應用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以±s表示,采用t檢驗，計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療所用時間比較 試驗組所用平均治療時間為(11.5±4.0)min，對照組治療所用平均時間為(10.0±3.5)min，試驗組所用略時間長于對照組，但其差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩種方法治療所用時間的比較 n=80,顆

2.2 2組患者治療中的疼痛程度及意外穿髓情況比較 試驗組在治療中的疼痛率及意外穿髓率都明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩種方法治療中的疼痛程度及意外穿髓情況比較 n=80,顆(%)

2.3 2組18個月后臨床治療效果比較 本試驗對所選擇的病例實行了定時回訪制度，因而18個月復查時無失訪病例。試驗數據顯示試驗組和對照組治療18個月后的臨床成功率分別為95.0%、72.5%，其差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩種方法18個月后的臨床治療效果比較 n=80,顆

3 討論

隨著社會人文的發(fā)展，兒童作為一個特殊群體越來越受到重視，共同關注兒童的健康成長成為我們新時代的新任務，作為未來的希望，兒童的口腔健康問題也不容小覷。乳牙齲病是兒童口腔的常見病、多發(fā)病，乳牙因解剖形態(tài)、組織結構及兒童飲食結構等因素，再加上兒童自我口腔清潔能力較差，故患齲率較高，調查表明我國兒童乳磨牙齲壞從1歲左右起直線上升，尤其在一些大城市兒童的患齲現象更為普遍，因而我國兒童的患齲現狀令人擔憂。乳牙在兒童成長過程中的地位舉足輕重，它不僅是嬰兒期、幼兒期和學齡期咀嚼器官的主要組成部分，而且對兒童的生長發(fā)育、正常恒牙列的形成、正常發(fā)育和正常心理的形成等都起著重要作用[1]，若乳牙齲壞未得到及時治療不僅會破壞正常的咀嚼功能，影響繼承恒牙，甚至會導致錯頜畸形的發(fā)生，嚴重影響孩子的面部外形及整個機體的生長發(fā)育，因而乳牙的治療應遵循盡可能保留患牙到恒牙萌出的原則，乳牙齲病的臨床治療具有非常重要的意義。

在越來越關注人性化的社會，我們的口腔治療也越來越注重患者的感受，尋找一種對乳牙齲病尤其是深齲舒適有效的治療方式成為我們努力追尋的目標和方向。目前，臨床上對乳牙齲病的治療常規(guī)采用傳統牙鉆去腐，雖然牙鉆去腐是一項很成熟的技術，去腐效率較高，但兒童的心理及生理發(fā)育還成熟，對未見過的東西和對感覺器官刺激的對象反應敏感，對牙鉆磨削時的反應最強，易產生恐懼感[8]，據調查幾乎98%的兒童對牙鉆感覺最難以忍受，因而傳統牙鉆去腐在乳磨牙的深齲治療工作中仍存在一定的缺陷[9,10]，如患兒在治療中恐懼、易動而容易造成創(chuàng)傷、出血，增加意外穿髓的機率，同時容易發(fā)生并發(fā)癥；在去腐的過程中不具有選擇性，因肉眼很難判斷出齲壞的范圍，為了盡量去凈腐質，會損傷健康的牙體組織；牙鉆噪音大，醫(yī)生在患兒口腔內操作動度大，常常導致患兒因恐懼而拒絕治療；患兒有強烈的不適感，加之有冷水刺激，去腐時疼痛明顯，此類種種都增加了乳磨牙深齲治療工作的難度，致使臨床工作無法順利進行，嚴重影響患兒的口腔衛(wèi)生及身心健康，因而乳磨牙的深齲治療成為口腔臨床治療上的瓶頸。而今，隨著齲病病因學、再礦化機制認識的深入以及新型充填材料、粘接技術的發(fā)展,“微創(chuàng)理念”被逐漸引用到口腔領域中,齲病的微創(chuàng)治療時代已經到來。微創(chuàng)理念強調“以對機體最小的創(chuàng)傷來達到診斷及治療疾病的目的”，兒童的牙頜生理結構及心理較成人特殊，故在兒童齲病的診治過程中微創(chuàng)技術的應用尤為重要，乳牙齲病治療過程中無痛和避免使用牙鉆，盡最大可能地保留健康牙體組織成為目前乳牙齲病尤其是深齲治療的發(fā)展趨勢。伢典凝膠微創(chuàng)技術是一種治療乳牙齲病的新方法，是齲病微創(chuàng)治療中具有代表性的新技術，它能夠選擇性地去除齲壞組織，保留更多的健康牙體組織[11]，減輕了去腐時帶來的不適和疼痛感，減少了局麻的使用和盡量避免使用牙鉆，對口腔內的軟組織無任何不良反應，防止了交叉感染，降低了深齲治療時牙髓暴露的風險，受到口腔醫(yī)生及兒童患者的青睞。

伢典凝膠微創(chuàng)技術已有30多年的歷史，應用于臨床效果明顯，更易被患者接受，相較于傳統牙鉆去腐，它具有以下優(yōu)勢[12]：患者就診過程中幾乎無痛減；無傳統牙鉆去腐時產生的震動感、對牙鉆聲的恐懼感、摩擦產熱的熱刺激及冷卻水的冷刺激；最小限度破壞健康牙體組織，無需預防性擴展；齲壞組織去除安全，減少了意外穿髓情況的發(fā)生；增加了患者的就診舒適度，尤其適合對就醫(yī)有恐懼心理的患兒，減少了牙科恐懼癥的發(fā)生。伢典凝膠適用范圍比較廣泛，除了用于治療一般的齲齒外，還特別適用于兒童齲齒的治療、深齲洞的治療以及患有牙科恐懼癥的患者，給乳磨牙深齲的臨床治療工作帶來了新突破[13]。

伢典凝膠的主要成分為次氯酸鈉和攜帶3種不同電荷的氨基酸，次氯酸鈉是一種強有力的氧化氯化物質，能分解壞死的組織，次氯酸鈉在高pH值下與氨基酸混合后反應形成比較穩(wěn)定的氯代氨基酸，使氯離子活性降低，不足以損害健康組織，保證了伢典凝膠使用的臨床安全。齲壞組織的不飽和膠原纖維蛋白肽鏈是由親水性粒子團(攜帶正電荷或負電荷)和疏水性粒子團(不帶電)碎片紊亂排列而成，伢典凝膠通過3種氯代氨基酸的靜電吸引作用，結合變性膠原纖維蛋白肽鏈中的粒子團，打破不飽和的肽鏈結構，使纖維結構完全破壞，組織變疏松并使齲損牙本質和健康牙組織變得容易分開，從而有利于手工器械進一步將齲壞組織、軟化牙本質去除[14]，使去腐更具有選擇性，從而最大限度地保留了健康牙體組織。

本實驗在設計上選擇了深度相似的乳磨牙深齲，采用自身半口對照的方法，理由為乳磨牙深齲一直是臨床治療工作中的難點，本實驗以它為實驗對象，旨在為乳磨牙深齲的臨床治療尋求新的解決方法，提供新的治療思路；自身對照可避免個體之間的差異，使實驗數據更具有說服力；而選用3M玻璃離子作為充填材料，是因為3M玻璃離子水門汀不僅可在口腔環(huán)境中不斷釋放氟離子，提高牙齒對酸的耐受力，而且硬度較高，耐磨性好，延長了臨床的使用壽命。該實驗對比研究了伢典凝膠和傳統牙鉆去腐在時間、疼痛程度、意外穿髓及充填效果幾個方面的差異，結果顯示：(1)伢典凝膠去腐所用時間略長于傳統牙鉆去腐，但其差異無統計學意(P>0.05)義；(2)伢典凝膠去腐的疼痛程度及意外穿髓率均低于傳統牙鉆，差異有統計學意義(P<0.05)；(3)隨訪18個月后的臨床充填效果優(yōu)于傳統牙鉆，差異有統計學意義(P<0.05)。筆者分析該實驗結果出現的原因可能為：雖然伢典凝膠去腐時凝膠涂布到齲洞后需要靜置一段時間并且為了保證去腐效果可能需要反復涂布，延長了操作時間，但由于沒有了傳統牙鉆去腐的噪音及感官和視覺上的刺激，患兒對伢典凝膠去腐顯示出了更好的依從性，相比于傳統牙鉆去腐減少了安撫患兒的時間，因而兩者在治療時間上的差異沒有顯著性。伢典凝膠只對脫礦牙本質中的膠原纖維起作用，不破壞健康的牙體組織，去腐更有選擇性且作用溫和。另外，伢典凝膠手工工具的工作端都是鈍角，在刮除伢典凝膠軟化的牙本質時，用力方向不會向下，能夠精準地掌握工具到達的深度[15]，從而大大避免了意外穿髓的情況發(fā)生，減輕了患兒的疼痛及恐懼感，使其能夠順利地完成治療，保證了臨床充填效果。另有文獻顯示：伢典凝膠去腐后的牙本質表面玷污層薄，更粗糙，有利于形成有效粘接，這與本實驗的研究結果相吻合，而傳統牙鉆因患兒不合作常采用姑息療法，從而無法保證充填效果[16]。據國外臨床研究報道，伢典凝膠應用到深齲洞對牙髓沒有不良影響[17]，國內文獻也提示伢典凝膠呈堿性，不但無酸的刺激，而且能夠中和炎癥產生的酸性物質，有利于消炎止痛，從而有利于保護牙髓[18]，本實驗的研究結果也證明了這一點，說明伢典凝膠在深齲的臨床治療中是安全的。

綜上所述，雖然伢典凝膠微創(chuàng)技術在乳磨牙的深齲治療中還存在著一定的缺陷，如椅旁操作時間較長，對洞口較小的潛行性齲洞難以清潔干凈[19]，凝膠氣味難聞等等，但仍具有其獨特的臨床應用價值，它沒有了傳統牙鉆去腐的噪音及疼痛，可大大降低兒童對口腔治療的緊張和恐懼，讓患兒在輕松愉悅的環(huán)境下完成“無聲的革命”，有利于維護兒童的牙齒及口腔健康，為乳磨牙的深齲治療提供了一個嶄新的思路，有著極大的優(yōu)越性和廣闊的發(fā)展前景，值得在臨床上推廣使用。但其長期效果及可能的副作用尚需臨床上的進一步觀察。

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066000 河北省秦皇島市海港醫(yī)院口腔科

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1002-7386(2016)22-3482-04

2016-04-18)