陳靖剛 牛亞輝 劉杉杉 郝勃坤 左云鳳

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·論著·

高齡老年人重癥吸入性肺炎臨床分析

陳靖剛 牛亞輝 劉杉杉 郝勃坤 左云鳳

目的 探討高齡老年人重癥吸入性肺炎(SAP)危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)、預(yù)后、防治和保健措施。方法 對(duì)駐地干休所經(jīng)住院明確診治的80歲以上高齡老年人SAP 77例進(jìn)行回顧性分析，對(duì)部分病例進(jìn)行隨訪。結(jié)果 患肺部基礎(chǔ)疾病19例(24.7%)、胃食管反流病37例(48.1%)、腦部疾病59例(76.6%),全部病例均合并2種以上基礎(chǔ)疾??；以嗆咳、誤吸、窒息住院31例(40.3%)，以發(fā)熱、咳嗽咳痰、呼吸急促等肺部感染入院20例(25.9%)，以憋悶乏力、精神萎靡等肺外癥狀入院9例(11.7%),因鼻飼、人工氣道等誤吸17例(22.1%)；二次吸入22例(28.6%)；治愈24例(31.2%)，疾病遷延、致殘30例(38.9%)，死亡23例(30.0%)。結(jié)論 高齡老年人SAP危險(xiǎn)因素廣泛、復(fù)雜、持久，臨床、保健及居家照護(hù)容易忽視,發(fā)病突然、兇險(xiǎn),病死率高；加強(qiáng)院前預(yù)防保健及院內(nèi)和居家專(zhuān)業(yè)照護(hù)，注重全過(guò)程防范誤吸，及早聯(lián)合抗炎、排痰、對(duì)癥及強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)和免疫支持治療,可有效降低病殘及病死率，促進(jìn)高齡老年人長(zhǎng)壽健康。

高齡老年人；重癥吸入性肺炎；臨床與保健

吸入性肺炎(aspiration pneumonia，AP)是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，是指胃內(nèi)容物、口咽部分泌物、食物等有形物質(zhì)吸入下呼吸道，隨即引起肺部物理或化學(xué)性損傷或炎癥，并將定植細(xì)菌帶入肺內(nèi)，繼發(fā)細(xì)菌性肺炎的一組難治性疾病[1,2]。吸入局限性肺炎可見(jiàn)于任何年齡，但常見(jiàn)于年輕人及嬰幼兒，而吸入性肺炎常見(jiàn)于老年人，重癥吸入性肺炎(severe aspiration pneumonia，SAP)更多見(jiàn)于高齡老年人，起病急，發(fā)展快，病殘及病死率高,是臨床常見(jiàn)的危重病之一[3，4]。為提高高齡老年人SAP診治與醫(yī)療保健水平，探討其危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)、預(yù)后、臨床診治與保健對(duì)策，為臨床防治和一線保健工作提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 查閱篩選2011年4月至2016年3月駐地軍隊(duì)干休所經(jīng)住院搶救確診、臨床系統(tǒng)治療的80歲以上高齡老年人SAP 77例，其中，男68例，女9例(本組病例屬軍隊(duì)休干，男女發(fā)病比例無(wú)實(shí)際意義)。年齡：80～84歲，27例；85～89歲，30例；90～94歲，12例；95歲以上8例，最高年齡102歲，平均年齡(89.5±8.0)歲。全部病例材料均具備老年基礎(chǔ)疾病反復(fù)住院治療至少5次以上，每年至少1次全面系統(tǒng)體檢，且住院及保健病歷完整規(guī)范。

1.2 方法 分層分析77例高齡老年人臨床與保健病案，對(duì)健在病例進(jìn)行保健性隨訪。通過(guò)對(duì)高齡老年患者的危險(xiǎn)因素、保健狀況、基礎(chǔ)疾病、臨床特點(diǎn)、治療結(jié)果、保健對(duì)策及預(yù)后進(jìn)行全程多因素回顧性分析。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 全部病例及所患基礎(chǔ)疾病、相關(guān)疾病均符合最新《指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有病例均經(jīng)過(guò)科室或中心ICU進(jìn)行危重綜合救治超過(guò)72 h以上，疾病嚴(yán)重程度總體符合疾病非特異性評(píng)分即常用治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)(therapeutic intervention scoring system，TISS)及重癥肺炎評(píng)分細(xì)則PSI(pneumonia severity index)所滿(mǎn)足的臨床診斷條件。全部病例均存在超過(guò)2項(xiàng)以上高危發(fā)病因素及明確吸入病史，出現(xiàn)2項(xiàng)以上全身和肺部感染癥狀體征(發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸窘迫、肺部啰音或?qū)嵰?及肺外其他臟器功能損害的表現(xiàn)，具有2項(xiàng)以上肺部感染的影像學(xué)(X線胸片、CT、MRI)的證據(jù)，實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)、血?dú)庋治?、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)支持感染及呼衰標(biāo)準(zhǔn)，并排除肺栓塞、肺不張、肺水腫、肺結(jié)核、肺部腫瘤等。

2 結(jié)果

2.1 患病因素 患肺部基礎(chǔ)疾病(包括慢阻肺、間質(zhì)性肺病、支氣管哮喘、)19例(24.7%),患胃食管反流病37例(48.1%)，患腦部疾病(包括老年腦血管病及其后遺癥、帕金森病、老年癡呆、癲癇)59例(76.6%)，患主要惡性腫瘤及術(shù)后康復(fù)患者(包括胃癌、食管癌、結(jié)腸癌、胰腺癌、肝癌、前列腺癌、膀胱癌、肺癌、淋巴瘤)21例(27.3%),患循環(huán)系統(tǒng)疾病(包括冠心病、高血壓病、急慢性心功能不全、心律失常)61例(79.2%)，患血液、免疫、內(nèi)分泌及代謝性疾病(包括貧血、白細(xì)胞降低、低蛋白血癥、糖尿病、肥胖、高血脂及高尿酸血癥)55例(71.4%)，患老年綜合征(包括虛弱、跌倒、暈厥、譫妄、臥床、鼻飼、骨折、睡眠障礙)42例(54.5%)。全部病例均合并2種以上基礎(chǔ)疾病，并長(zhǎng)期口服慢病控制用藥超過(guò)5種以上。見(jiàn)表1。

表1 患病因素

2.2 發(fā)病因素 以誤吸、嗆咳、窒息住院31例(40.3%)，以發(fā)熱、咳嗽咳痰、呼吸急促等肺部感染入院20例(25.9%)，以憋悶乏力、精神萎靡、煩躁激越、頭暈頭昏、惡心嘔吐等心腦血管病急性發(fā)病住院9例(11.7%)，因鼻飼置管、臥床喂食、意識(shí)障礙、人工氣道等因素17例(22.1%)。見(jiàn)表2。

表2 發(fā)病因素

2.3 主要致病菌 全部病例均在住院中進(jìn)行了全程痰和血的培養(yǎng)及藥敏監(jiān)測(cè)。其主要致病菌為具有多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌27例(35.1%)，大腸埃希氏菌25例(32.5%)，肺炎克雷伯桿菌23例(29.9%)，金黃色葡萄球菌22例(28.6%)，銅綠假單胞菌20例(25.9%)；其他菌種(厭氧菌、真菌)29例(37.3%)。先后或同時(shí)存在兩種菌及以上復(fù)合感染38例(49.4%)。見(jiàn)表3。

表3 主要致病菌

2.4 治療及預(yù)后 由社區(qū)獲得性吸入性肺炎60例(77.9%)，由醫(yī)院獲得性吸入性肺炎17例(22.1%)。77例臨床確診后均及時(shí)給予了廣譜抗生素、針對(duì)性藥物敏感抗生素、抗真菌等兩種以上抗菌素治療，同時(shí)針對(duì)性化痰、排痰、平喘等對(duì)癥治療，強(qiáng)化口腔護(hù)理及防范誤吸管理。依據(jù)基礎(chǔ)病癥均按操作規(guī)范綜合支持治療；危重癥及時(shí)生命支持治療，其中機(jī)械通氣支持29例(37.7%)，抗休克、抗心衰治療42例(54.5%)，抗呼衰治療57例(74.0%)；白蛋白、球蛋白、血漿及胸腺肽等免疫支持治療69例(89.6%)，靜脈和(或)鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持48例(62.3%)。發(fā)病至確診治療時(shí)間4 h～14 d，病程最短40 d，最長(zhǎng)7年4個(gè)月；最后治愈出院24例(31.2%)，疾病遷延、致殘30例(38.9%)，死亡23例(29.9%)，其中病程中發(fā)生2次以上反復(fù)誤吸32例(41.6%)，誤吸后發(fā)生窒息5例(6.5%)。見(jiàn)表4。

表4 治療及預(yù)后

2.5 保健依從性 發(fā)病前，患者及居家照護(hù)者知曉并重視反流與誤吸所致肺炎的嚴(yán)重性，并自覺(jué)予以主動(dòng)按進(jìn)食要求防范反流與誤吸照護(hù)12例(15.6%)，對(duì)進(jìn)食困難者實(shí)際嚴(yán)格按規(guī)范執(zhí)行防范誤吸操作7例(9.1%)；在重癥救治過(guò)程中，醫(yī)護(hù)醫(yī)囑及病歷均體現(xiàn)了指導(dǎo)防范反流與誤吸重視程度，且具有明確記錄，并嚴(yán)格執(zhí)行操作流程28例(36.4%)；在康復(fù)期，醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療保健依從性良好的患者及照護(hù)者進(jìn)行明確的吞咽康復(fù)訓(xùn)練和口咽部衛(wèi)生指導(dǎo)，并對(duì)鼻飼、氣道支持的患者強(qiáng)化醫(yī)護(hù)及照護(hù)者全程專(zhuān)業(yè)化置管管理23例(29.9%)；保健性隨訪健在病例，在醫(yī)療和保健過(guò)程中給予患者、家人及照護(hù)者防范誤吸指導(dǎo)及進(jìn)食康復(fù)訓(xùn)練滿(mǎn)意以上評(píng)分25例(32.5%)。見(jiàn)表5。

表5 保健依從性

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化程度加快，高齡老年人不斷增加，高齡老年人群疾病特點(diǎn)和防治對(duì)策明顯有別于非高齡老年人群，探討高齡老年人SAP發(fā)病規(guī)律，有助于探索研究提升高齡老年人醫(yī)療保健及照護(hù)專(zhuān)業(yè)化水平。

3.1 病因特點(diǎn) 高齡老年人SAP危險(xiǎn)因素高度聚集。以食管反流病、慢性肺部疾病、腦血管病、老年退化性神經(jīng)病變、腫瘤晚期病變?yōu)榛娟P(guān)聯(lián)性疾?。灰匝h(huán)系統(tǒng)疾病、血液、免疫、內(nèi)分泌及代謝性疾病為基礎(chǔ)伴發(fā)疾病，以老年綜合征、高齡多病用藥為常見(jiàn)危重誘發(fā)因素[5,6]。本組77例(100%)全部具有了基本關(guān)聯(lián)性疾病、基礎(chǔ)伴發(fā)疾病以及危重誘發(fā)因素，顯示了高危因素廣泛、復(fù)雜、持久的特點(diǎn)，提醒老年病防治及一線保健工作者高度重視這類(lèi)人群SAP全過(guò)程預(yù)防保健工作[7，8]。尤其是與這類(lèi)人員家人及身邊照護(hù)人員加強(qiáng)交流，增強(qiáng)醫(yī)療保健依從性，知曉防范誤吸是預(yù)防SAP的第一道關(guān)口，同時(shí)對(duì)一線臨床和基層醫(yī)療保健醫(yī)生而言，治療控制基本關(guān)聯(lián)性疾病、基礎(chǔ)伴發(fā)疾病及其預(yù)防危重誘發(fā)因素是一項(xiàng)長(zhǎng)期而基礎(chǔ)性的醫(yī)療保健工作[9,10]。分類(lèi)理清病因特點(diǎn)，及時(shí)評(píng)估高齡老年人SAP發(fā)生的高危因素，重視篩選高危人群，及早針對(duì)性采取預(yù)防保健和專(zhuān)業(yè)照護(hù)措施，對(duì)提高高齡老年人群生命質(zhì)量，降低病殘率和病死率具有重要意義。

3.2 臨床特點(diǎn)

3.2.1 發(fā)病特點(diǎn)：高齡老年人SAP發(fā)病隱匿、突然，進(jìn)展迅速，致病菌譜相對(duì)固定， 治療應(yīng)爭(zhēng)分奪秒。本組77例以肺部癥狀發(fā)病如發(fā)熱、咳嗽咳痰、呼吸急促等肺部感染征20例(25.9%)，其余以急促發(fā)病及肺外癥狀發(fā)病合計(jì)57例(74.0%)，表明多數(shù)SAP發(fā)病隱匿、突然。 而發(fā)病后一旦出現(xiàn)肺部實(shí)變征及呼衰指征，進(jìn)入重癥期發(fā)展迅速。本組所有病例發(fā)病至確診均在12 d以?xún)?nèi)，并早期進(jìn)入了科室或中心ICU至少72 h 重癥監(jiān)護(hù)救治[11]。本組77例高齡老年人致病菌譜相對(duì)固定，且具有多重耐藥特點(diǎn)，主要以常見(jiàn)菌種單一或復(fù)合感染，如鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌，而其他厭氧菌及真菌相對(duì)較少，這可能是吸入性肺炎定植菌的特點(diǎn)所致，給臨床選用抗菌素早期治療提供了較好的參考依據(jù)[12]。

3.2.2 預(yù)防二次誤吸:是防止病殘及病亡的重要環(huán)節(jié)。本組77例均采取了聯(lián)合2種以上敏感抗菌藥物及時(shí)足量抗菌治療，并給予了口咽部護(hù)理和防范誤吸管理措施，但仍出現(xiàn)2次以上反復(fù)誤吸32例(41.6%)，對(duì)已處于機(jī)體脆弱的高齡老年人造成反復(fù)重創(chuàng)，不但增加了救治難度，更是增加了病死率。本組發(fā)生2次以上誤吸病例中其中5例(15.6%)發(fā)生了窒息，均直接導(dǎo)致了重癥遷延、臥床致殘及死亡。因此，臨床救治高齡危重老年人時(shí)高度重視全程積極預(yù)防二次誤吸是一項(xiàng)事關(guān)預(yù)后的至關(guān)重要的醫(yī)療工作。

3.3 病情預(yù)后 高齡老年人出現(xiàn)SAP即高度預(yù)示老年多病惡化風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)，如不及早快速全程化控制炎癥及有效防范反流、誤吸，則預(yù)后不良[13，14]。及早給予徹底吸痰、翻身排痰、防范反流及喂食誤吸、嚴(yán)格流程化鼻飼、良好氣道管理及口咽部衛(wèi)生等全程專(zhuān)業(yè)化規(guī)范護(hù)理及照護(hù)，同時(shí)早期靜脈營(yíng)養(yǎng)、免疫支持治療，必要時(shí)及時(shí)氣道支持防止呼吸衰竭進(jìn)一步惡化引發(fā)多臟衰竭等方面積極綜合施治，可極大改善預(yù)后[15，16]。本組死亡23例(30.0%)，均在病程中發(fā)生2次以上反復(fù)誤吸且極易出現(xiàn)窒息。高齡人群誤吸風(fēng)險(xiǎn)的危害性與老年跌倒風(fēng)險(xiǎn)不同，反復(fù)誤吸更加隱蔽無(wú)形，防范操作困難，是臨床、全科、保健醫(yī)學(xué)工作者與患者及居家照護(hù)人員共同探索提高的老年醫(yī)學(xué)問(wèn)題[6，17]。

3.4 預(yù)防保健特點(diǎn)

3.4.1 SAP是高齡老年人群臨床與保健及居家照護(hù)中重點(diǎn)防治并可預(yù)防的臨床危重疾病:高齡老年人因虛弱多病、失智失能、重病遷延等多數(shù)需要居家和住院照護(hù)，而長(zhǎng)期家庭或住院照護(hù)者及患者本人疏于防范誤吸是出現(xiàn)SAP的直接原因，高齡衰弱、多病用藥、久患基本關(guān)聯(lián)性疾病是出現(xiàn)重癥的基礎(chǔ)條件，基礎(chǔ)伴發(fā)疾病和老年綜合征是引發(fā)病殘及死亡的重要因素。本組統(tǒng)計(jì)患者及居家照護(hù)者知曉并重視反流與誤吸所致肺炎的嚴(yán)重性并自覺(jué)予以主動(dòng)按進(jìn)食要求防范反流與誤吸照護(hù)12例，只有15.6%，而實(shí)際全程防范反流與誤吸規(guī)范操作7例，僅9.1%；在重癥救治期基本按流程要求防范誤吸操作28例，只達(dá)到36.4%，到康復(fù)期明確指導(dǎo)吞咽康復(fù)訓(xùn)練、口咽部衛(wèi)生以及良好的鼻飼、氣道管理也才有23例(29.9%)。這無(wú)論是患者本人的醫(yī)療保健依從性，還是醫(yī)護(hù)及照護(hù)人員按臨床與保健要求具體細(xì)化全流程防范反流和誤吸操作標(biāo)準(zhǔn)，均普遍處于初級(jí)防范和非專(zhuān)業(yè)化照護(hù)水平，這與多層面形成有效防范高齡老年人SAP極高危因素有較大差距，為高齡老年人隨機(jī)反復(fù)發(fā)生反流、誤吸最終導(dǎo)致重癥肺炎創(chuàng)造了條件[18,19]。

3.4.2 提高預(yù)防保健水平:提高高齡老年人防范誤吸專(zhuān)業(yè)化照護(hù)水平，并及早采取有效管控措施，降低因高齡多病所致吞咽風(fēng)險(xiǎn)等極高危因素的危害，可明顯降低SAP的發(fā)病率及病死率。本組康復(fù)出院24例(31.2%)，均屬于患者及居家照顧人員醫(yī)療保健依從性好，并得到良好照護(hù)，救治中醫(yī)護(hù)高度重視并早期有效控制炎癥，且全流程及時(shí)、明確、有效采取了防范反流與誤吸操作的病例。而同時(shí)在康復(fù)期又得到醫(yī)護(hù)人員明確指導(dǎo)并進(jìn)行了吞咽康復(fù)訓(xùn)練及保持了口咽部良好的衛(wèi)生習(xí)慣，對(duì)鼻飼、氣道支持患者得到良好規(guī)范管理的病例。因此，提高患者、家人及居家照護(hù)者醫(yī)療保健的依從性，進(jìn)食前后全程有效管控極高危因素，防范進(jìn)食照護(hù)過(guò)程中發(fā)生意外誤吸是防治SAP的關(guān)鍵保健措施[20]。

3.4.3 注意事項(xiàng):在日常醫(yī)療和保健管理中，注重全程控制基本關(guān)聯(lián)疾病、基礎(chǔ)伴發(fā)疾病及常見(jiàn)危重誘發(fā)因素，并加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)化照護(hù)管理，突出綜合防范發(fā)生誤吸，是系統(tǒng)性防治高齡老年人SAP的基礎(chǔ)[21，22]。全程重視規(guī)范化的口咽部護(hù)理，最佳的飲食方法和體位，照護(hù)者及患者良好的衛(wèi)生習(xí)慣，適當(dāng)?shù)臍獾烂舾行院头婪戳魉幬锔深A(yù)，對(duì)危重與虛弱患者置管的有效管理，疫苗及免疫增強(qiáng)劑的合理應(yīng)用，及早控制胃內(nèi)容物反流和誤吸，尤其對(duì)具有高度誤吸危險(xiǎn)的高齡患者細(xì)化喂食操作要領(lǐng)，提高并強(qiáng)化訓(xùn)練照護(hù)者專(zhuān)業(yè)化防范誤吸照顧，可極大減少高齡老年人SAP的發(fā)生，不但可促進(jìn)提高高齡老年人長(zhǎng)壽健康程度，還可減少因重病致殘、病情遷延等家庭負(fù)擔(dān)及醫(yī)藥資源的過(guò)度浪費(fèi)，有效提高高齡老年人生活品質(zhì)和生命質(zhì)量。

1 楊麗，蔣玉華，張雪,等.老年患者吸入性肺炎相關(guān)因素分析與預(yù)防研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2016,26:2948-2950.

2 李小鷹，鄭秋甫主編.老年醫(yī)學(xué)與保健.內(nèi)科卷.第1版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013.374-388.

3 劉大為主編.實(shí)用重癥醫(yī)學(xué).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.569-572.

4 張莉，程真順，吳長(zhǎng)蓉．呼吸重癥監(jiān)護(hù)室吸入性肺炎的病原學(xué)及預(yù)后因素分析．臨床內(nèi)科雜志，2015,32：188-191．

5 劉仁杰，劉丹.吸入性肺炎相關(guān)危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2014，13：628-631.

6 宋岳濤主編.老年綜合評(píng)估.第1版.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2012.291-454.

7 王芳.高齡老年人吸入性肺炎68例臨床分析.中國(guó)藥物與臨床，2011,11：328-330.

8 尹建敏.高齡患者誤吸原因分析及家庭保健.解放軍保健，2005,22:115-130.

9 解曉帥，朱立勤．老年吸入性肺炎治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)．中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2015：756-757．

10 Taylor JK，F(xiàn)leming GB,Singanayagam A，et al.Risk factors for aspiration in community acquired pneumonia:analysis of a hospitalized UK cohort.Am J Med，2013,126：995-999.

11 王洪水，李佩珍.老年吸入性肺炎的診治難點(diǎn).中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2006,25:2325-2327.

12 田瑋，丁寧，劉志鵬.老年吸入性肺炎患者的病原學(xué)分析與臨床治療體會(huì).山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013,44：719-723.

13 Sui R，Zhang L．Risk factors of stroke associated pneumonia in Chinese patients.Neurol Res，2011，33:508-513．

14 Almirall J，Rofes L，Serra Prat M，et al.Oropharyngeal dysphagia is a risk factor for community acquired pneumonia in the elderly.Eur Respir J，2013,41：923-928.

15 楊云梅.老年吸入性肺炎的診斷與處理.中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志電子版，2010,3：150-158.

16 丁輝.老年重癥吸入性肺炎的防治探討.中國(guó)醫(yī)藥指南，2014,12：89-90.

17 Rakel RE，Rakel DP主編，曾益新主譯.全科醫(yī)學(xué).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.900-902.

18 Komiya K，Ishii H，Umeki K，et al.Impact of aspiration pneumonia in patients with community acquired pneumonia and health care associated pneumonia:a multicenter retrospective cohort study.Respirology，2013,18：514-521.

19 丁梅，丁麗，張彩霞．老年臥床患者長(zhǎng)期鼻飼并發(fā)吸入性肺炎的相關(guān)因素及護(hù)理對(duì)策．健康必讀旬刊，2014，3：172-175.

20 范志強(qiáng)，翟介明，朱惠莉.吸入性肺炎的研究進(jìn)展.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2010，9：209-212.

21 殷少軍，丁誠(chéng).老年SAP防治進(jìn)展.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2012,26:95-98.

22 Li M，Wang Z，Han WJ，et al.Effect of Feeding Management on Aspiration Pneumonia in Elderly Patients with Dysphagia，Chinese Nursing Research，2015,2：125-132.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.22.035

050061 石家莊市，中國(guó)人民解放軍陸軍石家莊第二干休所衛(wèi)生所

R 563.1

A

1002-7386(2016)22-3478-04

2016-04-06)