張華 李偉

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·論著·

加味十棗湯聯(lián)合胸腔循環(huán)灌注熱化療治療惡性腫瘤胸腔積液療效觀察

張華 李偉

目的 觀察加味十棗湯聯(lián)合胸腔循環(huán)灌注熱化療治療惡性腫瘤胸腔積液的療效。方法 將惡性腫瘤并發(fā)胸腔積液180例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，每組90例。試驗(yàn)組患者采用加味十棗湯聯(lián)合胸腔循環(huán)灌注熱化療法治療，對照組患者采用胸腔循環(huán)灌注熱化療法治療，觀察兩種治療方法療效、生活質(zhì)量、生存率及毒副作用。結(jié)果 試驗(yàn)組患者總有效率及生活質(zhì)量改善評分顯效率均優(yōu)于對照組(P<0.05 )。試驗(yàn)組毒副反應(yīng)與對照組比，明顯減少(P<0.05 )。試驗(yàn)組0.5、1、1.5、2年的生存率均高于對照組，其中0.5、1、1.5年的生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )。結(jié)論 加味十棗湯聯(lián)合胸腔循環(huán)灌注熱化療治療惡性腫瘤胸腔積液具有提高化療患者療效，減少患者化療不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量的效果。

加味十棗湯；循環(huán)灌注熱化療；惡性腫瘤；胸腔積液

惡性腫瘤患者病變進(jìn)展期或復(fù)發(fā)時(shí)多數(shù)會(huì)并發(fā)惡性胸腔積液，該并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，如不及時(shí)采取有效的治療措施，會(huì)使患者病情惡化。研究顯示，采用熱灌注治療惡性胸腹水患者，不僅方法簡單，而且具有顯著的臨床治療效果，且能夠有效地提升患者的生存質(zhì)量[1,2]。筆者采用加味十棗湯聯(lián)合胸腔循環(huán)灌注熱化療法治療惡性腫瘤胸腔積液患者，報(bào)道如下[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年9月至2011年9月我院收治的惡性腫瘤并發(fā)胸腔積液患者180例，所有患者均經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診，其中原發(fā)腫瘤為乳腺癌38例，肺癌108例，卵巢癌21例，胃癌13例。大量胸腔積液124例，中量積液56例；Karnofsky評分55～60分，預(yù)計(jì)患者生存期均>3個(gè)月。隨機(jī)將患者分為試驗(yàn)組和對照組，每組90例。試驗(yàn)組中，男53例，女37例；年齡41～75歲，平均年齡(61.4±4.8)歲。對照組中，男48例，女42例；年齡46～79歲，平均年齡(64.2±4.5)歲。2組一般資料有可比性。

1.2 治療方法 所有患者收治后告知其病情，并征得所有患者同意采取中西醫(yī)結(jié)合方法治療。治療前所有患者作常規(guī)心肺功能、凝血功能、血?dú)夥治?、肝腎功能等檢查，確保所有患者均適宜胸腔循環(huán)灌注熱化療法治療。試驗(yàn)組采用加味十棗湯聯(lián)合胸腔循環(huán)灌注熱化療法進(jìn)行治療，對照組患者僅采用胸腔循環(huán)灌注熱化療法治療。加味十棗湯：生牡蠣、莪術(shù)、炙黃芪、夏枯草各30 g，栝樓、茯苓各20 g，大棗20枚劈開，葶藶子、人參各10 g，甘遂搗為散醋制0.5 g，京大戟醋制1.5 g。先將所有藥用冷水煎2次，取藥液600 ml，然后再去滓納甘遂末，囑患者1劑/d，分3次餐前口服，連服3周。胸腔循環(huán)灌注熱化療：(1)B超定位：按照胸膜腔穿刺手術(shù)備皮范圍備皮，然后B超定位穿刺部位，術(shù)前囑患者穿純棉易吸汗的衣褲，同時(shí)準(zhǔn)備干凈衣服及毛巾備用。(2)采用胸膜腔穿刺術(shù)，將西安好博士醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的TRL型體外循環(huán)灌注熱化療治療系統(tǒng)與相應(yīng)體腔連接組成循環(huán)封閉環(huán)路，利用該治療儀將胸水溫度控制在41～44℃，循環(huán)時(shí)間60 min，順鉑劑量為60 mg/次，2次/周，每次治療間隔>48 h，治療1個(gè)月后評價(jià)治療效果。治療過程中對所有患者的原發(fā)腫瘤均不予以治療。

1.3 療效評價(jià) 按照WHO惡性胸腔積液和腹水治療療效標(biāo)準(zhǔn)判定治療效果[4]，完全緩解(CR)：治療后患者胸腔積液消失，癥狀完全緩解，持續(xù)時(shí)間1個(gè)月以上；部分緩解(PR)：治療后患者胸腔積液減少量>50%，癥狀改善明顯，持續(xù)時(shí)間1個(gè)月以上；無效(NR)：治療后患者胸腔積液減少量<50%，癥狀未獲得明顯改變，且1個(gè)月內(nèi)需反復(fù)抽取胸腔積液；進(jìn)展(PD)：治療后患者胸腔積液量較治療前增加，且癥狀加重。胸腔積液量的變化依據(jù)B超及患者胸部X線來判定?？傆行蕿?CR+PR)/該組例數(shù)×100%?；颊呱钯|(zhì)量改善情況依據(jù)Karnofsky評分法[5]進(jìn)行評定：治療1個(gè)月后評分≥70分為生活質(zhì)量提高，評分50～65分為生活質(zhì)量穩(wěn)定，評分<50分為生活質(zhì)量下降，顯效率為提高例數(shù)/總例數(shù)。 觀察兩組患者胸痛、嘔吐、發(fā)熱等毒副反應(yīng)。另對2組患者進(jìn)行隨訪2年，觀察2組患者死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療效果比較 試驗(yàn)組患者CR 31例，PR 55例，NR 3例，PD 1例，總有效率為95.55%；對照組患者CR 28例，PR 49例，NR 10例，PD 3例，總有效率為85.55%。2組患者總有效率進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.157，P=0.041)。見表1。

表1 2組治療療效比較 n=90，例

2.2 2組患者Karnofsky評分比較 試驗(yàn)組患者Karnofsky評分≥70有84例，評分在50～65有4例，評分<50有2例，顯效率為93.33%；對照組患者Karnofsky評分≥70有73例，評分在50～65有12例，評分<50有5例，顯效率為81.11%。試驗(yàn)組患者生活質(zhì)量顯著高于對照組(χ2=4.985，P=0.026)。見表2。

表2 試驗(yàn)組與對照Karnofsky評分比較 n=90，例

2.3 2組患者毒副反應(yīng)比較 試驗(yàn)組患者出現(xiàn)18例胸痛顯著低于對照組36例(χ2=7.646，P=0.006)；試驗(yàn)組患者出現(xiàn)5例惡心嘔吐顯著低于對照組39例(χ2=32.757，P=0.000)；試驗(yàn)組患者出現(xiàn)6例發(fā)熱顯著低于對照組18例(χ2=5.817，P=0.016)。

2.4 2組患者術(shù)后不同時(shí)長生存率的比較 試驗(yàn)組和對照組患者不同時(shí)長生存率比較，在0.5年、1年和1.5年，試驗(yàn)組患者生產(chǎn)率均顯著高于對照組患者(P<0.05)，而在2年生存率2組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.057，P=0.304)。見表3。

表3 2組治療后生存率比較 n=90,%

3 討論

惡性腫瘤患者后期胸膜轉(zhuǎn)移后，多會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)癌性胸水，從而嚴(yán)重影響患者的呼吸及循環(huán)功能，使患者生活質(zhì)量明顯下降，嚴(yán)重時(shí)危及患者的生命，且該并發(fā)癥進(jìn)展迅速預(yù)后差，存活期短。因此采取有效的方法迅速控制惡性腫瘤患者胸腔積液，減輕腫瘤患者的痛苦，提升其生活質(zhì)量，是目前腫瘤治療中的重要環(huán)節(jié)[6]。目前傳統(tǒng)的治療方法是向胸腔內(nèi)注入化療藥物及免疫抑制劑，或注入粘連劑，以閉鎖胸膜腔，但依然無法抑制轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞[7]。中醫(yī)結(jié)合熱療治療惡性腫瘤胸腔積液由于不良反應(yīng)低，患者適應(yīng)性較強(qiáng)，且能與化療和放療協(xié)同作用，近年來已有臨床開始應(yīng)用。體外循環(huán)灌注熱化療治療系統(tǒng)治療惡性腫瘤患者胸腔積液是采用體腔熱物理技術(shù)原理對胸腔積液進(jìn)行熱恒溫，同時(shí)將藥物直接送達(dá)病處，該系統(tǒng)能持續(xù)維持有效治療溫度進(jìn)行不間斷的灌注，使胸膜腔能吸收熱量使其溫度升高，同時(shí)高濃度抗癌藥物在該溫度下的作用，能夠保證有效使用熱能及抗癌作用殺滅胸膜轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞而不損傷正常組織[8,9]。

中醫(yī)辨證認(rèn)為胸腔積液為“懸飲”范疇，患者多因正虛邪盛、氣滯、淤血而導(dǎo)致陽氣不足。陽氣不足則會(huì)使脾、肺、腎、膀胱、三焦等的功能失調(diào)，導(dǎo)致體內(nèi)液體運(yùn)輸分布失調(diào)，水停于肺則為痰，腎之氣喪失則膀胱失常液不能排而形成飲，即胸脅水飲形成。健康人體的氣血需要靠體內(nèi)陽氣來推動(dòng)，痰飲形成使肺氣不足致血運(yùn)動(dòng)力不足，日久則導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，血行通路不暢而形成淤血，而淤血又會(huì)進(jìn)一步使水液內(nèi)滯成飲，因此中醫(yī)治療“懸飲”，需要多方兼顧，宜“以溫藥和之”的原則進(jìn)行[10]。李靈常[11]采用瀉肺利水合劑治療癌性胸腔積液，治療后，治療組的有效率為79.2%，明顯優(yōu)于對照組的41.7%(P<0.05)。治療組生活質(zhì)量KPS 評分提高率優(yōu)于對照組，且在改善患者癥狀方面優(yōu)于對照組(P<0.05)。洪月光等[12]采用中藥外敷結(jié)合腔內(nèi)灌注及深部熱療治療惡性胸腔積液40 例，治療組總有效率為87.5%，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； 中藥外敷結(jié)合腔內(nèi)灌注及深部熱療治療惡性胸腔積液療效肯定，且可提高患者臨床癥狀和生活質(zhì)量,不良反應(yīng)少。加味十棗湯方中生牡蠣、夏枯草軟堅(jiān)散結(jié)，莪術(shù)破血行氣，使三焦通道暢通，體內(nèi)水液下行。栝樓、茯苓利水寬胸，同時(shí)以炙黃芪補(bǔ)中氣、葶藶子瀉肺氣，佐以大棗、人參益氣健脾以恢復(fù)脾氣。諸藥合而煎之口服，有利于藥物在體內(nèi)迅速充分吸收，使其充分發(fā)揮攻下胸脅水飲之功。大量藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)十棗湯具有減輕組織水腫，調(diào)節(jié)人體免疫力的作用，特別是能促進(jìn)人體T、B淋巴細(xì)胞的增殖，提高NK細(xì)胞的殺傷作用[13]。且中藥不良反應(yīng)較小，能夠提高化療藥物的作用，有利于迅速緩解患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量[13,14]。胸腔內(nèi)注射藥物治療肺癌胸腔積液的重要治療手段[15]，除為此，筆者采用加味十棗湯聯(lián)合體外循環(huán)灌注熱化療法治療惡性腫瘤患者胸腔積液，發(fā)現(xiàn)該方法能明顯改善治療效果，提高患者生活質(zhì)量，同時(shí)減輕治療過程中的毒副反應(yīng)，提高患者生存率。

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050051 石家莊市，河北省人民醫(yī)院胸外二科(張華)，體檢中心(李偉)

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