李彤中 邢繼軍 閆紀琳 龐嵐 蔡莉

?

·論著·

木瓜止痙湯結(jié)合脘腹6穴游走罐治療膽汁反流性胃炎臨床觀察

李彤中 邢繼軍 閆紀琳 龐嵐 蔡莉

目的 觀察木瓜止痙湯內(nèi)服結(jié)合脘腹部6穴游走罐治療膽汁反流性胃炎的臨床療效。方法 選取門診收治的膽汁反流性胃炎確診患者120例，隨機分為治療組與對照組，每組60例。對照組給予鋁碳酸鎂咀嚼片、奧美拉唑鈉腸溶片、枸櫞酸莫沙必利分散片聯(lián)合治療，治療組在對照組基礎上加服木瓜止痙湯內(nèi)服結(jié)合脘腹6穴游走罐，觀察2組治療后的臨床療效。結(jié)果 2組患者胃鏡下檢查胃黏膜損傷狀況的修復程度有顯著差異，觀察組胃黏膜修復程度顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)；臨床療效比較證實觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)；觀察組治愈34例，顯效19例，有效5例，總有效率96.7%；對照組治愈患者28例，顯效16例，有效7例，總有效率85%，與對照組相比較，觀察組總有效率顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)；2 組患者治療后膽汁反流的癥狀積分均明顯降低，觀察組患者胃脘痛、膽汁性嘔吐、胃脘部不適感等3個主要臨床癥狀總積分降低程度較與照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療過程中對照組患者未見不良反應，觀察組部分患者治療后治療部位皮膚出現(xiàn)局部紅腫、瘀紫等皮膚反應，均在3 d 左右自行緩解。結(jié)論 木瓜止痙湯內(nèi)服結(jié)合脘腹部6穴游走罐能夠更有效改善膽汁反流性胃炎患者癥狀及胃黏膜損傷狀況，其作用優(yōu)于單一的西藥治療，該方法能夠有效促進患者生活質(zhì)量改善，且安全性良好，操作簡易，值得臨床推廣使用。

膽汁反流性胃炎;木瓜止痙湯;游走罐;脘腹6穴

膽汁反流性胃炎的胃黏膜屏障損傷是由于十二指腸內(nèi)容物包含膽汁、 胰液等通過幽門反流入胃， 刺激胃體細胞大量分泌胃酸并與胃酸發(fā)生化學反應，從而損傷胃黏膜。該病發(fā)病多表現(xiàn)為胃部飽脹感、疼痛、嘈雜感、口苦、反酸、頻發(fā)噯氣、呃逆等嘔吐等癥狀，且多發(fā)生于夜間，患者深受其苦，嚴重影響患者的睡眠與飲食和情緒，導致生活質(zhì)量下降。膽汁反流性胃炎亦屬于中醫(yī)胃脘痛、痞滿、嘈雜、心下痞、嘔吐等范疇，其病機屬中焦氣機轉(zhuǎn)樞不利，升降失司，發(fā)病在胃，但此病與肝膽二經(jīng)密切相關(guān)，肝氣郁滯、疏泄失暢、升降失司、膽腑清汁排泄失道是膽汁反流性胃炎的另一個重要發(fā)病因素，此病從病因病機上與上消化道重建后化療期嘔吐病機有某些相似之處，故在木瓜止痙湯內(nèi)服的基礎上給予脘腹部6穴游走罐加強止逆作用以探討木瓜止痙湯在治療膽汁反流性胃炎方面的作用，從異病同治的角度觀察其臨床療效，以期探討木瓜止痙湯在治療嘔吐反酸類脾胃病方面的臨床療效，擴大其治療范圍，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河北工程大學附屬醫(yī)院2015年1～10月消化內(nèi)科與中醫(yī)科門診收治的120例膽汁反流性胃炎患者，臨床診斷均符合《慢性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診斷和療效標準》[1]。相關(guān)診斷標準：上腹胃脘部脹滿、疼痛、嘈雜、噯氣、惡心或泛吐苦水，胃鏡檢查可見含黃綠色膽汁的黏液糊狀反流物反流入胃，附著于胃壁四周，胃黏膜可見局部充血、或伴水腫、糜爛；胃鏡下未見潰瘍；幽門螺旋桿菌陰性，2 周內(nèi)未有藥物治療史。臨床治療前2組患者均在知情告知后簽署知情同意書， 120例患者隨機分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組中，男32例，女28例;年齡29～51歲，平均年齡(38.9±6.7)歲;病程30 d～2年，平均病程(1.2±0.9)年。對照組中，男36例，女24例;年齡31～59歲，平均年齡(39.6±8.0)歲;病程38 d～2年，平均病程(1.3±0.7)年。2組患者年齡、性別比及病程等指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。因治療組患者需要給予中藥口服，故治療組患者無明顯胃寒、胃熱、胃氣虛弱病史，以利于中藥內(nèi)服治療；治療組患者又需游走罐治療，其在前期診斷中詢問患者皮膚狀況，排除皮膚病患者及皮膚亦過敏患者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：給予磷酸鋁凝膠(潔維樂，深圳市美康源醫(yī)藥有限公司)，1袋/次，3次/d，餐后服；奧美拉唑腸溶膠囊(洛賽克，阿斯利康制藥有限公司)，20 mg/次， 2次/d，早晚飯前服用；枸櫞酸莫沙必利(魯南貝特制藥業(yè)有限公司)，5 mg/次，3次/d，飯前服用。

1.2.2 治療組在此基礎上：給予木瓜止痙湯[2]：木瓜30 g、白芍藥20 g、烏梅20 g、五味子20 g、山萸肉20 g、大黃10 g、乳香10 g、檳榔10 g、五靈脂10 g、鉤藤10 g、萊服子20 g、半夏12 g、代赭石12 g、吳茱萸9 g、甘草12 g。上藥由我院中藥房提供，水煎2次共取汁450 ml，服藥方法為150 ml每次，餐后 1 h服，3次/d。此外，治療組患者需在中藥內(nèi)服的基礎上配合脘腹部6穴游走罐療法：患者取仰臥位，暴露脘腹部皮膚，將和胃降逆精油(木瓜20 g、大黃10 g、檳榔10 g、萊服子20 g、半夏20 g、吳茱萸10 g，浸泡于200 g橄欖油內(nèi)1周即可)[3]少量涂于脘腹部正中線20 cm寬度的范圍及所用的4號玻璃罐口，采用閃火法握住火罐自上而下以膻中穴為起點游走于脘腹部正中線任脈及足陽明經(jīng)循行線，從膻中穴始，著重于疼痛或嘈雜不適較明顯的部位，自上而下反復游走于膻中、上脘、中脘、下脘至關(guān)元、氣海穴附近，可旁及天樞、梁門諸穴，當火罐游走部位皮膚出現(xiàn)輕微隆起的粟粒狀或斑片狀的紫紅、暗紅色斑點、 痧片時，游走罐治療結(jié)束[4]。在火罐自上而下的反復游走操作過程中所出的“痧”，實際上是肌肉淺部的毛細血管在罐下負壓下被強力吸附破裂，毛細血管內(nèi)血液溢出于血管之外，在皮下形成的瘀血、瘀斑[4]，此類瘀血瘀斑可在2～3 d內(nèi)消散吸收，故游走罐的治療頻率為每2～3天1次；在游走罐的操作過程中要密切注意觀察施治部位皮膚痧象的變化及患者的耐受能力，游走過程中以患者不痛、無燒灼感、可耐受為宜；走罐要用力均勻、適中，火力宜適中，避免灼傷皮膚及負壓過大導致痧象過重。游走罐的治療時間根據(jù)患者皮膚的耐受能力及痧象的情況而定，一般每次治療時間不超過3～5 min，痧象褪去后方可開始下一次治療。操作注意事項：治療前檢查罐口是否光滑，有無破損開裂。女性患者月經(jīng)期間暫停治療。腹部有手術(shù)疤痕的， 操作時要避開疤痕，手法輕柔，防止燙傷。2組患者的治療周期均為4周， 其中對照組患者鋁碳酸鎂咀嚼片服10～14 d，也可適當延長。 治療期間2組患者均囑停用其他治療胃炎的藥物，且忌煙酒、肥甘、生冷、辛熱之食物，以清淡為宜。

1.3 評價標準及評分標準 (1)胃鏡復查療效判定標準:①痊愈：胃鏡下可見黏膜充血、水腫、糜爛完全消失，未見含黃綠色膽汁的黏液糊狀反流物；②顯效：黏膜充血、水腫明顯減輕或糜爛范圍明顯減小，黏液糊狀反流物反流明顯減少；③有效：黏膜充血、水腫減輕或糜爛范圍減小，黏液糊狀反流物反流減少；④無效：胃鏡復查與治療前未見明顯改善[5]。(2)對2組患者治療前后膽汁反流的3個主要癥狀進行評分比較，即將胃脘痛、 膽汁性嘔吐、 胃脘部不適(嘈雜感、 噯氣)3 項癥狀積分給予分別進行比較，根據(jù)癥狀嚴重程度的不同評分[6]。評分標準如下： 0分：無上述不適癥狀； 1 分：有上述不適癥狀，胃脘部不適(嘈雜感、 口苦、 噯氣)3 項癥狀有其中1項，但間斷出現(xiàn)，<3次/d，不影響飲食和工作，可不服用藥物；2 分：胃脘痛、膽汁性嘔吐、胃脘部不適上述癥狀有其中2項，且發(fā)作較頻繁，>3次/d，需規(guī)律服藥方可緩解，一定程度上影響飲食、生活和工作；3分：胃脘痛、膽汁性嘔吐、胃脘部不適上述3項癥狀均明顯，胃脘部不適(嘈雜感、口苦、噯氣)3項癥中大于2項，服藥不能完全緩解癥狀，常需休息或入院治療；4 分：胃脘痛、膽汁性嘔吐、胃脘部不適(嘈雜感、口苦、噯氣)具備，嚴重影響飲食和日常生活，需休息或入院治療。癥狀評分療效判定標準：參照 《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]中推薦的尼莫地平法計算療效指數(shù)，療效指數(shù)=[(治療前積分-治療后積分)]×100%。 痊愈指數(shù)：癥狀積分減少≥95%；顯效指數(shù)：積分減少≥70%；有效指數(shù)：積分減少≥30%；無效指數(shù)：積分減少<30%。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件,計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預前后胃鏡復檢療效比較 觀察組治愈22例，顯效26 例，有效9例，無效3例，總有效率95%；對照組治愈15例，顯效25例，有效11例，無效9例，總有效率85%，觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對照組(χ2=12.64，P<0.05)。見表1。

表1 2組干預前后胃鏡療效判定比較 n=60，例

2.2 2組干預前后臨床療效比較 觀察組治愈34例，顯效19例，有效5例，總有效率96.7%；對照組治愈28例，顯效16例，有效7例，總有效率85.0%，觀察組臨床療效與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.13，P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預后臨床療效比較 n=60，例

2.3 2組干預前后癥狀評分變化比較 2組治療后膽汁反流癥狀積分明顯降低(P<0.05)，觀察組胃脘痛、膽汁性嘔吐、胃脘部不適和總積分均顯著低于對照(P<0.05)。見表3。

表3 2組干預前后癥狀評分變化比較 n=60，分,±s

表3 2組干預前后癥狀評分變化比較 n=60，分,±s

注：與治療前比較，*P<0.05；與觀察組比較，#P<0.05

組別胃脘痛膽汁性嘔吐胃脘部不適總積分觀察組 治療前2.75±0.633.12±0.133.75±0.672.75±0.63 治療后0.37±0.26*0.45±0.26*0.45±0.39*2.75±0.63*對照組 治療前2.59±0.733.05±0.173.37±0.832.75±0.63 治療后0.75±1.13*#1.12±0.83*#1.07±0.59*#2.75±0.63*#

2.4 不良反應 觀察組患者治療后治療部位皮膚出現(xiàn)的紅腫、瘀紫等痧象，均在2～3 d內(nèi)自行緩解，無其他不良反應。

3 討論

膽汁反流性胃炎也常見于膽囊疾病引起， 膽囊切除術(shù)后或膽囊多發(fā)結(jié)石時由于膽囊儲存膽汁能力下降或不能儲存膽汁， 膽汁隨消化間期的逆蠕動反流入胃，膽汁刺激胃酸大量分泌，導致胃黏膜受損；上消化道重建或胃切除術(shù)后由于幽門被切除或受損，導致幽門括約肌功能下降，破壞了胃竇—幽門—十二指腸的正常生理蠕動功能，從而延緩了正常的胃排空，胃排空延緩又會導致十二指腸逆蠕動增加，從而發(fā)生十二指腸內(nèi)容物反流[8]。近年來，隨著促胃腸動力藥、抑制胃酸分泌藥物及胃黏膜保護劑的聯(lián)合應用，臨床對于治療膽汁反流性胃食管病取得了顯著療效[9]，但仍然難以達到患者預期療效和目的，本研究即在對照組中采用胃動力藥與抑制胃酸分泌藥及胃黏膜保護劑的聯(lián)合應用給藥方式，而觀察組在此基礎上給予中醫(yī)藥治療，以期探討中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢與療效。

反流性疾病如膽汁反流性胃炎、反流性食管炎和反流性咽喉炎等諸病的病因、病狀與體征各有不同，但依據(jù)中醫(yī)理論其發(fā)病機理與證治要點卻多有相通之處[10],屬中醫(yī)學“胃痛”、“胃痞”、“嘈雜”等范疇，多由素體不強、勞倦過度、飲食不節(jié)、胃脘膽囊手術(shù)創(chuàng)傷等損傷脾胃元氣，致脾胃升清降濁的功能下降而發(fā)??；此外，在脾胃元氣虛弱的基礎上，有患者長期情志不遂，肝氣郁結(jié)、肝膽失于疏泄，肝氣橫逆而犯胃形成木不疏土之證，膽汁不能入腸助脾運化水谷，反上逆于胃，影響脾之運化功能而致肝脾不和之證。 因此，病位在脾胃且涉及肝膽,病證特點總屬本虛標實，臟虛不能主司氣機升降而致其腑實逆行亂變，虛實夾雜而成。本病臟虛為脾胃素虛，中氣不足而致脾升清功能虛弱；標實以肝郁氣滯、膽胃不和，以及由此而導致的郁火上攻、腑實上泛上逆等導致腑氣不降。膽汁反流性胃炎、反流性食管炎及反流性咽喉炎均系胃液上逆所致，病在胃腑，胃主通降，升則為逆，胃為陽腑賴胃液滋養(yǎng)，主受納而熟腐降逆，喜涼而畏寒，生冷傷其陽氣，油膩、煎烤、辛辣等物傷其胃液胃陰，陰損及陽，陽氣不足則通降之力亦不足。膽汁反流性胃炎中的幽門功能喪失或關(guān)閉不全、反流性食管炎或反流性咽喉炎中的食管胃連接處解剖和生理抗反流屏障的破壞、食管下端括約肌松弛等只是疾病發(fā)病的客觀表現(xiàn)因素，而導致胃氣自身降逆功能下降的諸因素如情志不遂及恣意嗜食生冷、煎炸、辛辣、酒濕之物導致的胃氣受損是正氣不足的原因所在，是幽門功能喪失或關(guān)閉不全的內(nèi)因；手術(shù)創(chuàng)傷是最直接的損傷。如果胃腑元氣充沛，受納通降止逆的功能健全，其生理的抗反流屏障、食管括約肌功能也是正常的。故對于本病的治療當標本兼顧，恰當補瀉，重在疏肝和胃，注重調(diào)整臟腑氣機升降。

筆者在前期的臨床研究中運用木瓜止痙湯治療上消化道重建化療過程中嘔吐有積極作用[11,12]。消化道重建和化療2個因素導致的胃腑受創(chuàng)、津血虧損、陰血不榮胃腑之筋，經(jīng)筋拘急而致胃腑失其通降而成嘔吐，木瓜止痙湯的抗嘔吐作用表明其對于胃腑的通降功能有一定的調(diào)節(jié)作用，嘔吐就其本質(zhì)而言也表現(xiàn)為一種反流性疾病，那么將木瓜止痙湯移植于其他反流性疾病的治療有異病同治的思想，符合中醫(yī)學的治法治則理論。游走罐療法是中醫(yī)外治法的一種，簡單易行，應用范圍較廣，通過火罐游走帶動皮膚運動，促進新陳代謝，可能夠改善局部組織的微循環(huán)，消除炎性介質(zhì)，有舒筋活血， 調(diào)暢肝氣不疏， 進而調(diào)整氣機的功效[13]，而傳統(tǒng)中醫(yī)理論認為撥罐療法有撥邪外出兼有散瘀之用；而刮痧更具有活血化瘀、舒筋通絡、驅(qū)邪排毒的功效，“痧”認為是邪毒外出的表現(xiàn)[14]，游走罐本身就含有刮痧的治療手法；本研究中所運用的游走罐法是在中醫(yī)整體觀念和經(jīng)絡學說的指導下，主要通過疏通足陽明胃經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、任脈等經(jīng)絡，增強脾胃氣化功能從而有助于其降逆功能。火罐借助負壓作用，使局部達到充血狀態(tài)，從而疏通經(jīng)絡，加快氣血運行。游走罐本身就含有刮痧的治療手法；脘腹部諸穴具為調(diào)節(jié)胃脘、脘腹部氣機的最佳選擇，且諸穴大都為多經(jīng)之會穴，具有影響多經(jīng)絡多臟腑的作用，如膻中為足太陰、少陰、手太陽、少陽、任脈之會。氣會膻中，為心包募穴，膻中穴為理氣降逆的要穴。上脘穴是足陽明胃經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)的交會穴，有和胃降逆的功用。中脘穴為足陽明胃經(jīng)的募穴，腑會中脘，是八會穴之一。下脘穴是足太陰經(jīng)、任脈之會，《素問》有：“下焦不行，下脘不通?！敝须?、上脘是任脈與足陽明、手太陽之會，《醫(yī)門法律》 言：“上脘主氣，下脘主血，中脘主調(diào)和氣血”，三脘穴是調(diào)節(jié)脾胃氣機基本的取穴；此外，梁門穴亦位于上腹部，《針灸甲乙經(jīng)》 言梁門治“腹中積氣結(jié)痛”，配合上中下三脘以調(diào)節(jié)胃脘氣機，左右梁門作為樞紐，左升右降，使整個中焦的氣機疏暢，升降有度；有研究認為此為中脘五穴，可以對應五行和五方，使整個中焦的氣血得到疏理調(diào)和[15]；此外天樞穴亦屬于足陽明胃經(jīng)，是手陽明大腸經(jīng)募穴，是陽明脈氣所發(fā)，主疏調(diào)腸腑、理氣行滯。在此游走罐法中，將膻中、梁門、天樞和上中下三脘結(jié)合在一起， 就組成了脘腹6穴，自膻中起，循上脘、中脘、下脘，旁及左右梁門、天樞，逆經(jīng)絡之向而走罐，加以和胃降逆的精油外走經(jīng)絡，故諸法聯(lián)用有降逆益胃的功效。用游走罐療法在任脈及足陽陰胃經(jīng)循行部位給予降逆手法，配合湯藥內(nèi)服，有內(nèi)外兼調(diào)之益。

本次臨床研究中，2組患者胃鏡下復查胃黏膜損傷狀況的修復程度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；臨床療效比較證實觀察組臨床療效也顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)；2 組患者治療后觀察組患者的胃脘痛、膽汁性嘔吐、胃脘部不適(嘈雜感、噯氣)3大膽汁反流的主癥積分降低程度較對照組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；故本研究證實，在常規(guī)西藥治療的基礎上，加用中醫(yī)內(nèi)服外治，對于治療膽汁反流性胃炎有顯著療效，有臨床推廣之益。

1 中國中西醫(yī)結(jié)合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會.慢性胃炎的中西醫(yī)結(jié)合診治方案(草案).中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2004，12：314.

2 李彤中，蔡莉，侯仙明，等.木瓜止痙湯對上消化道重建后化療嘔吐治療的臨床研究.河北中醫(yī)藥學報，2015，30:28-29.

3 陳秋帆,文幸,洪文揚. 游走罐配合腹部捏脂治療女性腹型肥胖 40 例.中醫(yī)研究,2012,25:60-61.

4 楊方,高蓉,吉海旺,等.游走罐療法配合雙氯芬酸鈉緩釋片治療腰背肌筋膜炎36例.風濕病與關(guān)節(jié)炎,2014,3:44-45.

5 周建立.胃鏡在診斷膽汁反流性胃炎中的臨床應用價值分析.吉林醫(yī)學,2014,35:6511-6512.

6 黃勇.黃芪建中湯結(jié)合穴位埋線對膽汁反流性胃炎的臨床療效分析. 中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志.2014,20:1406-1407.

7 鄭筱萸主編.中藥新藥臨床研究指導原則(試行).北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002.125.

8 胡敏霞，周君豐．膽汁反流性胃炎的病因分析.當代醫(yī)學，2011，17: 91.

9 黃海燕,吳祥,周躍峰,等.度洛西汀聯(lián)合認知行為干預治療膽汁反流性胃炎并抑郁癥患者療效觀察. 中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志,2014,22:19-20.

10 汪紅.反流性疾病證治規(guī)律探析.江蘇中醫(yī)藥，2014,46:71-72.

11 李彤中,李筠青. 上消化道重建對胃氣的影響及其治則探討. 江蘇中醫(yī)藥，2014,46:41-42.

12 李彤中,李筠青. 酸甘柔痙法治療上消化道重建與化療期嘔吐的證治研究. 河北中醫(yī)藥學報,2015,30:26-27.

13 尤曉晶,王順. 刺絡法加背部走罐治療功能性胃腸病. 中國民間療法,2014,21:29-30.

14 陳春艷,葛林寶,徐鳴曙.痧癥與刮痧源流考. 中醫(yī)外治雜志,2014,23:9-10.

15 王壯志，鄒嘉偉，于麗瑛.中脘五穴匯解及應用淺談，中國民間療法,2014，22：16-17.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.22.023

項目來源：邯鄲市科技局項目(編號：2006100801)

056002 河北省邯鄲市,河北工程大學附屬醫(yī)院中醫(yī)科(李彤中、邢繼軍、閆紀琳)，消化內(nèi)科(蔡莉)；河北省邯鄲市婦幼保健院(龐嵐)

R 573.3

A

1002-7386(2016)22-3445-04

2016-04-03)