王雪冰 龍馭云

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·論著·

人工流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)對再次妊娠發(fā)生孕產(chǎn)期并發(fā)癥的影響

王雪冰 龍馭云

目的 探討人工流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)對再次妊娠發(fā)生孕產(chǎn)期并發(fā)癥的影響。方法 選取2014年1月至2015年有人工流產(chǎn)史的孕婦108例作為人工流產(chǎn)組，選擇同期有藥物流產(chǎn)史的孕婦108例作為藥物流產(chǎn)組，選取同期無流產(chǎn)史的孕婦102例作為對照組，比較3組孕婦再次妊娠發(fā)生孕產(chǎn)期的并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 在孕期并發(fā)癥發(fā)生方面，藥物流產(chǎn)組前置胎盤發(fā)生率為9.26%，先兆流產(chǎn)發(fā)生率為11.11%，人工流產(chǎn)組前置胎盤發(fā)生率為19.44%，先兆流產(chǎn)發(fā)生率為28.70%，均較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；在產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生方面，藥物流產(chǎn)組胎盤殘留發(fā)生率為10.19%，產(chǎn)后出血的發(fā)生率為8.33%，均較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；人工流產(chǎn)組胎盤殘留率、胎盤粘連發(fā)生率、產(chǎn)后出血發(fā)生率均較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；人工流產(chǎn)組與藥物流產(chǎn)組的胎盤殘留、胎盤粘連及產(chǎn)后出血發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；人工流產(chǎn)組流產(chǎn)次數(shù)<2次與流產(chǎn)次數(shù)≥2次的前置胎盤、胎盤殘留、胎盤粘連、產(chǎn)后出血、先兆流產(chǎn)的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；人工流產(chǎn)組流產(chǎn)次數(shù)<2次與藥物流產(chǎn)組流產(chǎn)次數(shù)<2次的前置胎盤、胎盤殘留、胎盤粘連、產(chǎn)后出血及先兆流產(chǎn)等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 減少流產(chǎn)史對確保母嬰安全，降低再次妊娠孕產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生有重要意義，藥物流產(chǎn)再次妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率要少于人工流產(chǎn)，應當作為臨床終止早期妊娠的首選方式。

再次妊娠；孕產(chǎn)期并發(fā)癥；人工流產(chǎn)；藥物流產(chǎn)

近年來，隨著社會的發(fā)展，意外妊娠的發(fā)生率越來越高。人工流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)是避孕失敗的一種有效補救措施，是臨床終止早期妊娠的有效方法，具有操作簡單、高效、安全的特點，在臨床中已得到廣泛應用。有研究顯示，人工流產(chǎn)會不同程度增加再次妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率，對再次妊娠的母嬰安全造成威脅[1]。人工流產(chǎn)常采用負壓吸宮術治療，雖然終止妊娠的效果較好，但創(chuàng)傷大，并發(fā)癥也隨之增高。藥物流產(chǎn)常見的藥物是非米司酮配伍米索前列醇，通過采用口服方式，易被患者所接受。本研究比較人工流產(chǎn)與藥物流產(chǎn)對再次妊娠并發(fā)癥的影響，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年有人工流產(chǎn)史的孕婦108例作為人工流產(chǎn)組，年齡22～38歲，平均年齡(32.4±1.2)歲；本次妊娠距離上次妊娠時間5個月～3年，平均(1.3±0.4)年。選擇同期有藥物流產(chǎn)史的孕婦108例作為藥物流產(chǎn)組，年齡23～38歲，平均年齡(33.6±2.5)歲；本次妊娠距離上次妊娠時間為6個月～3年，平均(1.4±0.5)年；選取同期無流產(chǎn)史的孕婦102例作為對照組，年齡24～39歲，平均年齡(33.9±2.6)歲。所有患者均無嚴重心、肝、腎等器質(zhì)性病變，3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《婦產(chǎn)科學》[2](第6版)，藥物流產(chǎn)適應證：盆腔炎、生殖道炎癥、高熱、嚴重貧血、高血壓伴自覺癥狀、急性傳染病、結核病急性期、心力衰竭等，術日2次體溫均≥37.5℃。人工流產(chǎn)適應證：妊娠14周內(nèi)要求終止妊娠且無禁忌證者；有心力衰竭、心臟病等疾病不適宜繼續(xù)妊娠者。

1.3 方法 人工流產(chǎn)組在妊娠11周內(nèi)，在B超引導下使用電動負壓吸引器進行流產(chǎn)手術。藥物流產(chǎn)組在妊娠7周內(nèi)。曾口服米非司酮(上海新華聯(lián)制藥有限公司)100 mg/d，早晚各1次，連續(xù)治療3 d，治療3 d后口服米索前列醇(華潤紫竹藥業(yè)有限公司)0.2 mg，早晚各1次，治療4 d后行B超及血β-HCG檢查，若發(fā)現(xiàn)有妊娠組織殘留的情況，在B超引導下進行清宮術。對照組為無流產(chǎn)史者。人工流產(chǎn)組和藥物流產(chǎn)組術后常規(guī)使用抗生素1 d，并使用宮縮劑[3]。指導孕婦術后1個月內(nèi)禁止性生活，并于術后8 d、15 d、30 d、60 d進行復查，根據(jù)產(chǎn)前檢查及住院分娩記錄情況，對人工流產(chǎn)組和藥物流產(chǎn)組在妊娠期及分娩期出現(xiàn)的并發(fā)癥發(fā)生情況進行對比。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采取χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組患者孕期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 3組患者妊高癥、妊娠貧血、妊娠糖尿病、過期妊娠并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；藥物流產(chǎn)組前置胎盤發(fā)生率、先兆流產(chǎn)發(fā)生率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；人工流產(chǎn)組前置胎盤發(fā)生率、先兆流產(chǎn)發(fā)生率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；人工流產(chǎn)組前置胎盤發(fā)生率、先兆流產(chǎn)發(fā)生率與藥物流產(chǎn)組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者孕期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.2 3組患者產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 3組患者的胎盤植入、胎盤早剝、胎窘、胎膜早破等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；藥物流產(chǎn)組胎盤粘連、產(chǎn)后出血發(fā)生率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；人工流產(chǎn)組胎盤殘留、胎盤粘連、產(chǎn)后出血發(fā)生率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；人工流產(chǎn)組胎盤殘留、胎盤粘連、產(chǎn)后出血發(fā)生率與藥物流產(chǎn)組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.3 人工流產(chǎn)組和藥物流產(chǎn)組流產(chǎn)次數(shù)及孕產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 藥物流產(chǎn)組流產(chǎn)次數(shù)<2次與流產(chǎn)次數(shù)≥2次的前置胎盤、胎盤殘留、胎盤粘連、產(chǎn)后出血及先兆流產(chǎn)等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；人工流產(chǎn)組流產(chǎn)次數(shù)<2次與流產(chǎn)次數(shù)≥2次的前置胎盤、胎盤殘留、胎盤粘連、產(chǎn)后出血、先兆流產(chǎn)的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；人工流產(chǎn)組流產(chǎn)次數(shù)<2次與藥物流產(chǎn)組流產(chǎn)次數(shù)<2次的前置胎盤、胎盤殘留、胎盤粘連、產(chǎn)后出血及先兆流產(chǎn)等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 人工流產(chǎn)組和藥物流產(chǎn)組流產(chǎn)次數(shù)及孕產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況對比 例(%)

3 討論

近年來我國人工流產(chǎn)率明顯上升，尤其是多次無痛人工流產(chǎn)率顯著提高。人工流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)作為育齡女性避孕失敗的一種有效措施，在臨床中已得到廣泛應用，但隨之而來的健康問題，已得到女性患者的高度重視。

從女性生理解剖結構來看，孕育胎兒的子宮腔與陰道僅僅以子宮頸相隔，在正常情況下，子宮頸緊閉，可有效防止細菌侵入，使胎兒處于一個理想的生長環(huán)境[4]。但在人工流產(chǎn)中，必須利用金屬器械擴開緊閉的宮頸后，應用帶負壓的吸引管才能將宮腔內(nèi)幼小的胚芽吸出。因此，即使操作不當，人工流產(chǎn)的操作也可能會引起子宮頸內(nèi)膜創(chuàng)傷。子宮內(nèi)膜受傷后，可導致感染，使全部或部分胎膜發(fā)育不良，影響受精卵著床、發(fā)育、導致流產(chǎn)率高，同時其是妊娠女性發(fā)生胎盤殘留、胎盤粘連甚至胎盤植入的重要因素。除此之外，若操作不當，被動的器械擴張可引起子宮宮頸松弛，則破壞子宮及宮頸內(nèi)膜的基底層，甚至肌層，易發(fā)生宮頸、宮腔粘連[5]。當患者再次妊娠時，可能因子宮口功能不全而導致早產(chǎn)。若患者多次人工流產(chǎn)，會逐漸加重子宮內(nèi)膜的損傷，再次妊娠后胎盤殘留、胎盤粘連、產(chǎn)后出血、先兆流產(chǎn)等并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高，因此，人工流產(chǎn)是引起患者再次妊娠并發(fā)癥發(fā)生的主要原因[6]。藥物流產(chǎn)是終止妊娠的一種有效方式，通常采用米非司酮配伍米索前列醇使用，米非司酮作為一種類固醇抗孕激素制劑，通過與孕酮受體結合，同時阻斷孕激素活性的出現(xiàn)，可促進內(nèi)源性前列腺素合成，使宮頸軟化擴張，子宮肌興奮產(chǎn)生陣縮引起蛻膜退化剝落[7]。由于米非司酮無孕激素、雌激素或抗雌激素活性，使子宮內(nèi)膜的孕酮受到干擾，可充分發(fā)揮自身抗孕激素的作用。有研究證實，米非司酮口服吸收快、不良反應小，通過競爭性與孕酮受體結合，可降低體內(nèi)孕酮水平，同時可使蛻膜組織變性、壞死[8]。米索前列醇作為一種合成PGE類藥物，其吸收能力較快，一般在用藥30 min后達到峰值，可促進子宮興奮及宮頸纖維組織軟化擴張，同時誘發(fā)子宮自發(fā)收縮，使胚胎排出，以達到終止妊娠的目的[9]。以往臨床上多采用凡諾配伍催產(chǎn)素進行引產(chǎn)，但由于操作的浸入性，使患者疼痛加劇、胎盤殘留，術后需進行清宮術，導致患者術后感染率增加。由于藥物流產(chǎn)不需進行宮腔內(nèi)操作，創(chuàng)傷小，不易造成感染，使再次妊娠的并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[10]。

本研究提示藥物流產(chǎn)組、人工流產(chǎn)組的前置胎盤、先兆流產(chǎn)發(fā)生率明顯較對照組高，與藥物流產(chǎn)組相比，人工流產(chǎn)組的前置胎盤、先兆流產(chǎn)率較高；人工流產(chǎn)組產(chǎn)期后出現(xiàn)胎盤粘連、胎盤殘留、產(chǎn)后出血的發(fā)生率明顯較藥流流產(chǎn)組、對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；組間胎兒宮內(nèi)窘迫、胎膜早破發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。有流產(chǎn)史的女性再次妊娠后，孕產(chǎn)期前置胎盤、胎盤殘留、胎盤粘連、產(chǎn)后出血、先兆流產(chǎn)等并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高，與藥物流產(chǎn)組相比，人工流產(chǎn)組的孕產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率更高，且隨著流產(chǎn)次數(shù)的增多而增加，該項研究結果與文獻報道[11]結果相似。主要原因：采取人工流產(chǎn)時，無論采用電動負壓吸引器還是鉗刮術進行人工流產(chǎn)，均會不同程度損傷子宮內(nèi)膜，內(nèi)膜處形成瘢痕，同時大量細菌侵入，使正常的子宮內(nèi)膜面積縮小，并繼發(fā)多種子宮內(nèi)膜炎癥，待再次妊娠時，由于蛻膜發(fā)育不良，導致先兆流產(chǎn)、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤殘留等并發(fā)癥發(fā)生[12]。人工流產(chǎn)后，胎盤剝離困難，進而引起產(chǎn)后出血的發(fā)生。隨著近年來人工流產(chǎn)人數(shù)的不斷增加，流產(chǎn)已成我國嚴重的公共衛(wèi)生問題，直接影響著女性生殖健康水平。有研究顯示，未婚人工流產(chǎn)手術前后的焦慮、抑郁狀態(tài)的發(fā)生率明顯提高[13]。由于藥物流產(chǎn)的近期安全性較人工流產(chǎn)低，因此藥物流產(chǎn)可作為終止妊娠的首選方式[14]。筆者認為，流產(chǎn)作為婦女避孕失敗的一種有效手段，對女性身體損害常常是遠期的，為了避免意外妊娠，減少流產(chǎn)，育齡女性必要堅持避孕，其次是選擇安全可靠的避孕方法[15]。

綜上所述，有流產(chǎn)史的女性再次妊娠后，其并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于無流產(chǎn)史的女性，與藥物流產(chǎn)史女性相比，人工流產(chǎn)史的女性的并發(fā)癥發(fā)生率更高，且隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加而提高。因此，減少流產(chǎn)史對保障孕產(chǎn)期母嬰安全是非常重要的。必須選擇流產(chǎn)時，在早期妊娠選擇藥物流產(chǎn)，可降低女性再次妊娠并發(fā)癥發(fā)生率，同時盡量避免多次人工流產(chǎn)，加強孕期保健工作，提高女性的保健意識，對保證孕產(chǎn)期母嬰安全有重要意義。

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222000 江蘇省連云港市連云區(qū)婦幼保健計劃生育服務中心(王雪冰);江蘇省連云港市婦幼保健院生殖健康科(龍馭云)

R 714.25

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1002-7386(2016)22-3440-03

2016-04-25)