崔華民 宋鐵鷹 馬朋羽 顏如玉 彭景燕 谷昆峰 楊運(yùn)亮

?

·論著·

NT-proBNP對全麻腹腔鏡手術(shù)中早期發(fā)生低氧血癥原因的診斷價值

崔華民 宋鐵鷹 馬朋羽 顏如玉 彭景燕 谷昆峰 楊運(yùn)亮

目的 探討NT-proBNP對全麻腹腔鏡手術(shù)中早期發(fā)生低氧血癥原因的診斷意義。方法 選擇2013年8月至2016年8月全身麻醉腹腔鏡婦科擇期手術(shù)術(shù)中發(fā)生低氧血癥患者36例，術(shù)前患者 ASAⅠ或Ⅱ級，氧合指數(shù)>380 mm Hg，氣腹開始30 min抽取動脈血樣進(jìn)行血?dú)夥治鲞x擇氧合指數(shù)<300 mm Hg的患者，根據(jù)氧合指數(shù)將患者分成2組，A組氧合指數(shù)<300 mm Hg且>200 mm Hg，B組氧合指數(shù)<200 mm Hg，同時測定NT-proBNP濃度，術(shù)后24 h抽取靜脈血樣測定血漿心肌肌鈣蛋白(cTnI)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)濃度。結(jié)果 與A組比較，BF組NT-proBNP水平增高，血漿(cTnI)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 NT-proBNP對全麻腹腔鏡手術(shù)中早期發(fā)生低氧血癥原因的診斷具有重要輔助價值。

全身麻醉;腹腔鏡;低氧血癥;腦利鈉肽

低氧血癥是全身麻醉腹腔鏡手術(shù)術(shù)中的一個嚴(yán)重并發(fā)癥，氣腹可引起血流動力學(xué)變化，如血壓升高、心率加快，心肌做功及耗氧量增加發(fā)生急性心功能障礙引起肺循環(huán)障礙，導(dǎo)致低氧血癥；肺源性因素本身就可導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生，故明確低氧血癥發(fā)生的原因?qū)τ诨颊叩脑\斷、治療及預(yù)后非常重要。以往的經(jīng)驗(yàn)多是依靠學(xué)流動力學(xué)指標(biāo)與血?dú)夥治龊吐樽磲t(yī)師的臨床判斷，確診需要心肌酶學(xué)指標(biāo)，而心肌酶學(xué)指標(biāo)多在心肌受損24 h之后。腦利鈉肽(BNP)是心室容量和壓力負(fù)荷增加時，由心室釋放的一種心臟神經(jīng)激素，能夠較及時反映心肌受損情況，但半衰期較短不易檢測到，因此檢測其同源的NT-proBNP。本研究擬通過在腹腔鏡手術(shù)低氧血癥時對氨基末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)水平進(jìn)行檢測為臨床診斷低氧血癥誘因提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。擇期行腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)的患者600例，年齡35～45歲，美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級 Ⅰ或Ⅱ級，體質(zhì)量60～80 kg，術(shù)中早期均出現(xiàn)低氧血癥，PaO2<300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，手術(shù)時間90～150 min。患者無心肺系統(tǒng)疾病，肝腎功能未見異常。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，將患者分成A組(n=25)和B組(n=11)， A組氧合指數(shù)<300 mm Hg且>200 mm Hg，B組氧合指數(shù)<200 mm Hg，發(fā)生低氧血癥患者36例，發(fā)生率6%。2組患者一般情況各指標(biāo)及術(shù)中情況的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般情況各指標(biāo)及術(shù)中情況的比較

1.2 麻醉方法 入室后開放患者上肢靜脈液路，監(jiān)測ECG、NBP、SpO2、BIS、肛溫，在局麻下行橈動脈穿刺置管及中心靜脈穿刺置管，麻醉誘導(dǎo):依次靜脈注射舒芬太尼0.6 μg/kg,咪唑安定0.1 mg/kg，丙泊酚血漿靶濃度為3 μg/ml，羅庫溴銨0.6 mg/kg，面罩控制通氣2.5 min后經(jīng)口行氣管插管，通過PETCO2波形確認(rèn)導(dǎo)管在氣管內(nèi)后妥善固定，之后連接麻醉機(jī)，通氣模式設(shè)為間斷正壓通氣(IPPV)，F(xiàn)iO2100%，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12 次/min，吸呼比1∶2，維持呼氣末 CO2分壓于 30～40 mm Hg，丙泊酚靜脈持續(xù)泵入，濃度同誘導(dǎo)時的濃度，瑞芬太尼0.2～0.4 μg·kg-1·min-1持續(xù)泵入，順苯磺酸阿曲庫銨0.3 ～0.4 mg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈泵入維持麻醉。術(shù)中所輸液體均加溫至37℃，術(shù)中BIS值始終維持在40～60，手術(shù)結(jié)束前30 min 停止用肌松藥，術(shù)畢停丙泊酚及瑞芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo) 氣腹開始后30 min抽取動脈血樣1 ml 進(jìn)行血?dú)夥治?GEMPremier3000，美國，Instrumentation Laboratory公司)；其中當(dāng)PaO2<300 mm Hg時，即抽取靜脈血3 ml測定NT-proBNP濃度,術(shù)后24 h測定心肌肌鈣蛋白(cTnI)、血漿肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)濃度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組BNP水平比較 B組患者NT-proBNP結(jié)果明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者BNP濃度比較 pg/ml,±s

表2 2組患者BNP濃度比較 pg/ml,±s

注：與A組比較，*P<0.05

組別NT-proBNPA組(n=25)89.7±31.4*B組(n=11)647.5±221.9

2.2 術(shù)后24 h測定2組cTnI、CK、CK-MB濃度比較 術(shù)后2 h A組cTnI、CK、CK-MB濃度與B組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 術(shù)后24 h測定2組cTnI、CK、CK-MB濃度比較±s

表3 術(shù)后24 h測定2組cTnI、CK、CK-MB濃度比較±s

注：與A組比較，*P<0.05

組別cTnI濃度(ng/ml)CK(U/L)CK-MB(U/L)A組(n=25)0.4±0.1*69±6*1.07±0.15*B組(n=11)1.8±0.2 45±5 0.78±0.15

3 討論

腹腔鏡手術(shù)在臨床中的應(yīng)用可以追溯到100年前，但是在我國婦科手術(shù)中應(yīng)時間較短[1]，婦科疾病由于其自身特性適于開展腹腔鏡手術(shù)，同時加上腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷性、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，在臨床受到廣泛應(yīng)用。已經(jīng)成為婦科手術(shù)的主要方式之一。腹腔鏡手術(shù)下對麻醉產(chǎn)生不良影響的發(fā)生幾率也越來越高[2]。

腹腔鏡手術(shù)由于建立氣腹所用的CO2使腹內(nèi)壓升高，膈肌上抬，胸廓運(yùn)動受限，肺順應(yīng)性和肺活量降低，肺泡無效腔增大，CO2排除減少，PaCO2明顯升高，BE和pH值降低，導(dǎo)致高碳酸血癥，常需在氣腹中實(shí)施過度通氣以排除多余的CO2，其次腹腔鏡婦科手術(shù)常用體位為頭低腳高位，肺部受壓迫，通氣血流比失調(diào)，可能引起低氧血癥。除上述原因，患者自身因素引起的低氧血癥，如患者本身合并有心肺部疾病，圍術(shù)期可能發(fā)生心衰、肺循環(huán)障礙導(dǎo)致肺部通氣換氣障礙，機(jī)體發(fā)生缺氧。本研究中通過對600例婦科腹腔鏡手術(shù)病例的分析，收集到樣本36例，發(fā)現(xiàn)術(shù)中低氧血癥發(fā)生率6%，應(yīng)引起臨床麻醉醫(yī)生的注意。

本研究中腹腔鏡手術(shù)中發(fā)生的低氧血癥通過血?dú)夥治鲋蠵aO2表現(xiàn)出來，均在腹腔鏡手術(shù)早期發(fā)現(xiàn)，及時糾正，未發(fā)生任何缺氧性損害。常規(guī)監(jiān)測HR、SpO2、BP并不能明確低氧血癥發(fā)生的原因。本組結(jié)果顯示B組患者血清NT-proBNP明顯升高，考慮原因可能是心臟容量負(fù)荷增加，從而導(dǎo)致左心室室壁張力的增加進(jìn)而使心室肌合成并釋放大量BNP，說明當(dāng)患者氧合指數(shù)低于200時，應(yīng)高度重視術(shù)中患者心臟負(fù)荷過重的可能，本研究中B組患者NT-proBNP值為(647．5±221.9)pg/ml，未達(dá)到心衰標(biāo)準(zhǔn)。而A組肺泡通氣量下降不能使血BNP升高。本研究顯示B組與A組的血清BNP表達(dá)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示心臟容量負(fù)荷過重導(dǎo)致的低氧血癥與血清BNP有關(guān)。

BNP最早是日本學(xué)者從動物的大腦中分離出來，具有排鈉利尿擴(kuò)血管等作用[3]，是第一個可以反映心功能代償病理改變的指標(biāo)，同時BNP也會抑制血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞增殖及交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性。BNP對于左心室功能不全的診斷有較高的敏感性和特異性(分別82%和99%)，BNP能夠在很大程度上體現(xiàn)出心臟充血后失代償?shù)某潭?，BNP在臨床上更大的價值是排除診斷，當(dāng)BNP含量很低時基本上可以除外左心衰，已有大量的文獻(xiàn)支持[4-6]。在臨床上BNP常用來鑒別呼吸困難的類型，如心力衰竭與肺病所致的呼吸困難[7]。在慢性充血性心衰患者中，BNP增高的水平與其病死率是密切相關(guān)的，是預(yù)測死亡風(fēng)險的獨(dú)立指標(biāo)[8]。因此，對腹腔鏡手術(shù)中發(fā)生低氧血癥的患者進(jìn)行血清BNP的監(jiān)測，有助于鑒別低氧血癥發(fā)生的原因，對于低氧血癥的處理方向及患者的預(yù)后有積極的臨床意義。

臨床上導(dǎo)致呼吸困難的原因很多，給呼吸困難的診斷帶來巨大的困難，研究表明肺源性呼吸困難患者,BNP含量明顯低于心源性組(P<0.05) ，并且心衰糾正后心源性組BNP會迅速下降，所以間 BNP的水平的變化也是患者病情變化或者預(yù)后的指標(biāo)[9-12]。

cTnI、CK和CK-MB水平是反應(yīng)心肌損傷的生物標(biāo)記物。cTnI被認(rèn)為是目前用于心肌損傷的具有特異性的生化指標(biāo)，它們出現(xiàn)早，最早可在癥狀發(fā)作后的2 h出現(xiàn)，具有較寬的診斷期限，發(fā)生心肌損傷后4～10 d，可診斷出。cTnI升高的程度往往是CK-MB的5～10倍，由于在沒有發(fā)生心肌損傷時，cTnI的濃度通常非常低，所以臨床上通常被用來作為小范圍心肌損傷的診斷，與此同時還具有評判預(yù)后的價值[13-16]。

CK主要存在于骨骼肌、腦和心肌組織中。一般情況下，由于CK的位置，當(dāng)肌酸激酶水平升高時，通常提示已經(jīng)有肌肉組織發(fā)生不同程度損害，而當(dāng)CK明顯升高，如同時監(jiān)測同工酶則對鑒別疾病的病因有幫助，所以當(dāng)患者血清CK-MB活性高于正常，同時伴有CK活性超過30%時，一般不認(rèn)為是心肌損傷所致，考慮其他病因[17-21]。CK-MB主要分布于心肌中，當(dāng)心肌損傷后，釋放入血，3～8 h后開始升高，可持續(xù)3～5 d。

本研究結(jié)果，與X組比較， F組NT-proBNP水平增高， cTnI、CK、CK-MB水平均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示F組患者出現(xiàn)心肌損傷，患者低氧血癥的發(fā)生為心源性因素造成。

BNP在血漿當(dāng)中的水平可反映出心肌受損情況。有臨床研究表明,老年感染性休克患者和嚴(yán)重膿毒血癥血漿BNP水平通常明顯增高，與急性心衰患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[22]。研究表明，膿毒血癥患者入住ICU后早期出現(xiàn)心功能不全患者高達(dá)44%，膿毒血癥的心臟毒性通常表現(xiàn)為對兒茶酚胺和容量復(fù)蘇治療的不敏感，以及心臟的可逆性擴(kuò)張,心肌收縮功能下降,這種心肌抑制可能與心肌抑制因子如白介素-1β(IL-1β)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的協(xié)同作用有關(guān)[23,24]。膿毒血癥時BNP增高原因之一是BNP的代謝水平受到體內(nèi)炎性因子與內(nèi)毒素的影響[25]。此外，膿毒血癥時血漿BNP水平的變化主要是升高還與以下因素密切相關(guān)：機(jī)械通氣、容量復(fù)蘇、患者年齡、腎功能、性別、以及血管活性藥物應(yīng)用等[26，27]。

患者發(fā)生心衰時，由于左心室的壓力超負(fù)荷，BNP水平升高其升高的程度除了與左心衰竭的程度密切相關(guān)以外，還與患者的血流動力學(xué)狀態(tài)密切相關(guān)，所以在某種程度上BNP被認(rèn)為可替代有創(chuàng)心功能監(jiān)測[28]。近年來臨床上其他領(lǐng)域也開始研究腹腔鏡手術(shù)麻醉中BNP的預(yù)后和評估價值[29]，但是研究的結(jié)果并不一致，有關(guān)BNP在腹腔鏡手術(shù)麻醉中價值有待更大樣本的進(jìn)一步研究。

總之，雖然本研究中B組患者NT-proBNP值為(647．5±221.9)，未達(dá)到心衰標(biāo)準(zhǔn)，但是A組NT-proBNP值(89.7±31.4)可以排除心源性因素。本研究表明NT-proBNP對全麻腹腔鏡手術(shù)中早期發(fā)生低氧血癥原因的診斷具有重要輔助價值。

1 呂平,劉芳,戚昭恩,等.腹腔鏡外科百年發(fā)展史.中華醫(yī)史雜志,2001,31:217-220.

2 郎景和,冷金花.婦科腹腔鏡的現(xiàn)狀及展望.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2002,18:67-70.

3 郭桂珍，韓榮勝.心力衰竭患者血漿BNP水平的臨床意義.中國社區(qū)醫(yī)師:綜合版，2010，24:170.

4 何川，燕純伯.腦型利鈉多肽研究進(jìn)展.心血管病學(xué)進(jìn)展，2009，30:147.

5 Doust J.BNP value strengthened for HF prognosis.Br Med J,2005,330:62.

6 Michael CA.B-type natriuretic peptide predicts death in women.J Am Coll Caidiol,2006,48:1808.

7 Miller WL,Hartman KA,Burritt MF,et al.Serial biomarker measurements in ambulatrory patients with chronicheart failure:the importance of change over time.Circulation,2007,116:249.

8 張春紅，羅北捷，黃黨生，等.嚴(yán)重呼吸困難患者血漿腦鈉肽水平及意義.中國急救醫(yī)學(xué)，2006，26：817.

9 楊艷,龔輝,史益軍,等.左室收縮功能正常的心血管病患者血腦鈉肽(BNP)升高相關(guān)因素的回顧性分析.復(fù)旦學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2013,40:472-476,481.

10 韓悅,李文雄,鄭悅,等.膿毒癥患者血漿N-末端腦鈉肽前體的動態(tài)變化對預(yù)后的預(yù)測價值.中國急救醫(yī)學(xué),2015,35:15-19.

11 鄧新桃,石桂良,王如興,等.B型利鈉肽水平對慢性心力衰竭患者預(yù)后的影響.中華心血管病雜志,2012,40:462-466.

12 冷文修,何昆侖,范利,等.BNP和NT-proBNP在鑒別舒張性心力衰竭中的應(yīng)用研究.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2010,33:328-332.

13 馮品寧,劉敏,崔穎鵬,等.心肌肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I及CK-MB診斷急性心肌梗死臨床應(yīng)用價值的比較分析.中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2008,12:1256-1258.

14 王奇軍,陳佩,曾琴飛,等.缺血修飾白蛋白與急性早期心肌梗死患者的相關(guān)性研究.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2014,:817-821.

15 李麗娟,阮冬石,劉國梁,等.cTnI 和 NT-proBNP 聯(lián)合 APACHEⅡ評分在評估老年感染性休克患者預(yù)后中的價值.中國急救醫(yī)學(xué),2015,35:297-300.

16 褚茂平,吳蓉洲,陳其,等.血清心肌肌鈣蛋白I診斷川崎病急性期心肌損傷的臨床價值.臨床兒科雜志,2001,19:48-49.

17 李云,李新,魏榮,等.心肌肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶質(zhì)量及高敏C反應(yīng)蛋白在小兒病毒性心肌炎中的診斷價值.疑難病雜志,2012,11:910-912.

18 王嬋,何勁松.CK-MB、cTnI、Mb在早期診斷急性心肌梗死中的應(yīng)用價值.醫(yī)學(xué)綜述,2009,15:3807-3809.

19 謝正海,尹杉杉.cTnI和CK-MB質(zhì)量對急性心肌梗死診斷價值的比較.湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,10:10-12.

20 劉瓊,趙水平,洪紹彩,等.心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)、cTnI與CK-MB在診斷早期AMI中的比較.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2006,13:555-557.

21 鄭志昂,李毓陽,謝志杰,等.Mb與CK-MB及cTnI聯(lián)合檢測在AMI早期診斷中的應(yīng)用.中國熱帶醫(yī)學(xué),2006,6:801-802.

22 王偉佳,張秀明,王前,等.NT-proBNP和BNP檢測在急性腦梗死合并心力衰竭患者的診斷性能比較研究.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,35:890-893.

23 滕玲,徐穎鶴,鄭貞蒼,等.不同程度膿毒血癥患者血漿BNP水平的變化及其臨床意義.中國醫(yī)師雜志,2011,13:184-187.

24 呂亞輝,李潔.聯(lián)合檢測BNP、TNI、CRP及D-二聚體在肺栓塞患者中的診斷、病情判定及預(yù)后的指導(dǎo)意義.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2014,15:1290-1292.

25 陶勇,李文雄.膿毒血癥患者血清PCT和血漿NT-pro-BNP水平的動態(tài)變化及其臨床意義.蘇州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2012,32:876-878.

26 李招兵,鄧立普.BNP、NT-proBNP和膿毒血癥.中外醫(yī)學(xué)研究,2011,9:122-124.

27 汪麗韡,王建忠,沈豐,等.腦鈉肽檢測對膿毒血癥預(yù)后的判斷價值.中國基層醫(yī)藥,2012,19:1367-1368.

28 王魏魏,姜婷,李華,等.評價BNPNT-proBNP對心力衰竭診斷價值的Meta分析.中國急救醫(yī)學(xué),2015,35:418-425.

29 朱雪明,沈海英,馮萍,等.血漿腦鈉素和心鈉素在心力衰竭中的診斷價值及評價.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2006,29:923-925.

·論著·

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.22.020

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.22.019

項(xiàng)目來源：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究課題計劃項(xiàng)目(編號：20130299)

050200 河北省石家莊市鹿泉區(qū)人民醫(yī)院(崔華民)；河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉一科(宋鐵鷹、馬朋羽、顏如玉、彭景燕、谷昆峰、楊運(yùn)亮)

宋鐵鷹，050011 河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉一科；

E-mail：smg84989@aliyun.com

R 614.2

A

1002-7386(2016)22-3434-03

2016-04-08)