鐔麗霞 薛穎 王瑜

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·論著·

子宮動脈栓塞與經(jīng)陰道切除治療子宮瘢痕妊娠對術(shù)后血清β-HCG下降的影響

鐔麗霞 薛穎 王瑜

目的 探討子宮動脈化療栓塞術(shù)+清宮術(shù)和經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)兩種治療方式對經(jīng)陰道子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠術(shù)后血清β-HCG下降的影響。方法 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠47例，分為子宮動脈化療栓塞術(shù)+清宮術(shù)(介入+清宮組)24例，經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切降術(shù)(經(jīng)陰道手術(shù)組)23例，比較兩種最常用的治療方法，經(jīng)陰道子宮下段瘢痕妊娠切除與子宮動脈栓塞術(shù)+清宮術(shù)通過比較二者的住院天數(shù)、住院費用、術(shù)中出血量、術(shù)后血清β-HCG下降天數(shù)，來比較兩種治療方式的優(yōu)劣。結(jié)果 2組患者均順利完成手術(shù)，無1例子宮穿孔和二次手術(shù)者。介入+清宮組住院天數(shù)、出血量均顯著低于經(jīng)陰道手術(shù)組，而費用高于經(jīng)陰道手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。介入+清宮組血清β-HCG降至正常時間高于經(jīng)陰道手術(shù)組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠早期診斷應(yīng)用核磁診斷較B超確切。利用天然陰道通道，與子宮動脈栓塞術(shù)+清宮術(shù)比較手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快，關(guān)鍵是治療了患者相對薄弱的剖宮產(chǎn)瘢痕憩室，對于外生型和內(nèi)生型的瘢痕妊娠均可以治療。

經(jīng)陰道;子宮瘢痕妊娠;子宮動脈栓塞術(shù)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠屬于一種特殊部位的異位妊娠，其病因至今尚未明確，影響相關(guān)因素為人工流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)次數(shù)、子宮切口的部位、時機(jī)及縫合方式、剖宮產(chǎn)術(shù)后是否有盆腔感染，人工胎盤剝離方式、臀位剖宮產(chǎn)、距前次剖宮產(chǎn)時間5<年等[1]。隨著逐年飛速增加的剖宮產(chǎn)率和輔助生育技術(shù)的應(yīng)用廣泛，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[2]。是指有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的孕婦，因子宮瘢痕愈合不良、瘢痕寬大，炎癥致瘢痕部位有小裂孔，胚胎著床于該部位，瘢痕部位的妊娠組織由于子宮蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入此處肌層，并不斷生長，不再限于正常妊娠的滋養(yǎng)細(xì)胞入侵穿透內(nèi)1/3肌層限制，絨毛與子宮肌層粘連、植入，甚至穿透子宮肌層，可導(dǎo)致胎盤植入或穿透子宮漿膜層而出現(xiàn)子宮破裂，早期無特異表現(xiàn)，極容易漏診、誤診，由于子宮下段瘢痕部位缺乏肌纖維，加之有手術(shù)瘢痕不能有效止血，如按常規(guī)門診進(jìn)行吸、刮宮手術(shù)極有可能出現(xiàn)意外的、難以控制的子宮大出血，甚至出現(xiàn)危及生命的出血性休克[3]。關(guān)于該病的治療，國內(nèi)外尚未形成規(guī)范的診療規(guī)范[4,5]。據(jù)文獻(xiàn)報道，該病的治療有以下幾種方式：(1)經(jīng)腹瘢痕妊娠病灶切除術(shù)；(2)經(jīng)腹腔鏡瘢痕妊娠病灶切除術(shù)；(3)經(jīng)宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠[6];(4)雙側(cè)子宮動脈甲氨喋呤(MTX)灌注+明膠海綿顆粒子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)后聯(lián)合經(jīng)宮腔鏡妊娠病灶切除術(shù)或清宮術(shù)[7,8]；(5)經(jīng)陰道子宮瘢痕部位妊娠病灶切除術(shù)，術(shù)中和(或)聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)[9,10];(6)單純的子宮動脈化療栓塞術(shù)(UAE)[11]；(7)近年來新興的瘢痕妊娠高強度聚焦超聲治療和(或)術(shù)后聯(lián)合經(jīng)宮腔鏡病灶切除術(shù)或清宮術(shù)。均使該病得到了不同程度的緩解與治療。經(jīng)腹瘢痕妊娠病灶切除術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、腹部留有瘢痕，患者術(shù)后疼痛明顯。子宮動脈化療栓塞術(shù)+聯(lián)合經(jīng)宮腔鏡病灶切除術(shù)和(或)清宮術(shù)該種治療方式可能是卵巢動脈誤栓有關(guān)的一定幾率的并發(fā)癥，遠(yuǎn)期可能引起卵巢功能受損如閉經(jīng)和卵巢早衰。瘢痕部位缺損未改善，不能降低再次發(fā)生剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠風(fēng)險，而且費用較高等等不盡如人意的因素。瘢痕妊娠高強度聚焦超聲由于它的良好組織穿透性和方向性好，對于病變周圍組織損傷小，通過瞬間高溫?zé)嵝?yīng)使局部瘢痕妊娠組織血管收縮，達(dá)到凝固壞死，妊娠物壞死脫落的結(jié)果，治療對血清β人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)數(shù)值高，妊娠月份較大、外生型的患者治療過程中存在治療效果不滿意的情況。本文分析2011年1月1日至2014年10月1日石家莊市第一院婦科收治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者47例的臨床資料進(jìn)行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取經(jīng)陰道彩超檢查確診剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠63例，年齡19～41歲，平均年齡(32±5)歲，其中2011年4例，2012年16例，2013年17例，2014年26例。所選擇病例均為我院隨機(jī)就診的患者，均未出現(xiàn)危及生命體征的致命性陰道大出血，子宮動脈化療栓塞術(shù)+清宮術(shù)(介入清宮組)24例，經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)(經(jīng)陰道手術(shù)組)23例，平均妊娠孕囊直徑均<3.5 cm。2組一般資料有均衡性。見表1。

表1 2組一般資料比較 ±s

表1 2組一般資料比較 ±s

組別年齡(歲)停經(jīng)天數(shù)(d)平均孕囊直徑(cm)經(jīng)陰道手術(shù)組(n=23)33±449±43.4±1.2介入+清宮組(n=24)33±648±33.3±1.4 P值>0.05>0.05>0.05

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用總結(jié)出剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的經(jīng)陰道彩超(TVS)表現(xiàn)[12,13]:(1)宮腔及宮頸管內(nèi)均無孕囊,子宮腔空虛。(2)子宮峽部前壁或子宮剖宮產(chǎn)切口部位可見孕囊或混合型包塊影像，孕囊周圍組織血運豐富。(3)胎囊位于子宮肌層間或胎囊與膀胱之間的肌肉組織缺乏或中斷。(4)超聲影像中無附件區(qū)包塊及子宮直腸陷凹積液表現(xiàn),除外剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)引起的子宮瘢痕部位破裂繼發(fā)的腹腔內(nèi)出血，同時滿足以上四點可以診斷為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。

1.3 處理方法

1.3.1 雙側(cè)子宮動脈甲氨蝶呤化療+明膠海綿栓塞術(shù)+經(jīng)腹B超引導(dǎo)下清宮術(shù):按常規(guī)行腹股溝區(qū)消毒、鋪巾，以1%利多卡因10 ml做局部麻醉后，采用改良Selging’技術(shù)穿刺右股動脈，導(dǎo)入4F動脈鞘，然后插入4F動脈導(dǎo)管行雙側(cè)髂內(nèi)動脈、子宮動脈、卵巢動脈造影和介入化療，雙側(cè)子宮動脈置管并行數(shù)字減影血管造影(DSA)，雙側(cè)子宮動脈內(nèi)各注入甲氨蝶呤40 mg[10]，再用明膠海綿10余粒、慶大霉素4萬U，栓塞于雙側(cè)子宮動脈，再次行數(shù)字減影血管造影確認(rèn)子宮動脈已閉塞，于介入術(shù)治療后24～72 h內(nèi)行經(jīng)腹B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)[7]。清宮術(shù)通常經(jīng)腹B超引導(dǎo)下清宮術(shù)或經(jīng)腹B超引導(dǎo)下宮腔鏡妊娠病灶切除術(shù)。

1.3.2 經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠切除:入院后完善術(shù)前檢查，在腰硬麻醉或者全身麻醉下實施手術(shù)，進(jìn)行常規(guī)的消毒鋪無菌巾，取膀胱截石位，臀部向前至少超出手術(shù)床邊緣5～10 cm以便利陰道手術(shù)操作，對患者進(jìn)行導(dǎo)尿處理之后，陰道拉鉤充分暴露宮頸及陰道前穹隆，用Alis鉗適當(dāng)用力夾住宮頸外側(cè)緣來牽拉宮頸，向外下方牽拉宮頸，另一把Alis鉗夾陰道前穹窿，辨別膀胱陰道前壁在宮頸附著處，這點尤為關(guān)鍵，保持張力，陰道前壁局部注射1∶20萬倍腎上腺素溶液(0.9%氯化鈉溶液稀釋)，高血壓患者僅為0.9%氯化鈉溶液注入陰道黏膜層，以便更好的分離膀胱宮頸間隙，減少術(shù)中出血，切開陰道壁及膀胱宮頸反折腹膜，然后上推膀胱，向下方牽拉宮頸，在子宮峽部能夠看見剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠組織向外明顯的突出，并且腫脹，充血，組織呈紫藍(lán)色，在包塊張力最大部位用手術(shù)刀橫向切開，清除妊娠包塊。清除瘢痕妊娠包塊有兩種方式；①直接切除：若停經(jīng)月份較小，瘢痕妊娠組織較小，宮腔內(nèi)無妊娠組織殘留可給予直接切除術(shù)；②瘢痕妊娠組織較大，合并胎盤植入和宮腔內(nèi)妊娠組織殘留者，切除瘢痕妊娠組織后可術(shù)中同時行清宮術(shù)。使用1-0微喬線進(jìn)行子宮下段瘢痕處連續(xù)縫合再連續(xù)鎖邊加固縫合，腔隙被縫合之后，再進(jìn)行陰道殘端穹窿處黏膜縫合，恢復(fù)正常解剖位置。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組的住院天數(shù)、費用、出血量、血清β-HCG的數(shù)值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11．5統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組觀察指標(biāo)比較 2組患者均順利完成手術(shù)，無子宮穿孔和二次手術(shù)者。介入+清宮組住院天數(shù)、出血量均顯著低于經(jīng)陰道手術(shù)組，而費用高于經(jīng)陰道手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。介入+清宮組血清β-HCG降至正常時間高于經(jīng)陰道手術(shù)組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組觀察指標(biāo)比較 ±s

表2 2組觀察指標(biāo)比較 ±s

組別住院天數(shù)(d)費用(元)出血量(ml)血清β-HCG下降正常(d)經(jīng)陰道手術(shù)組(n=23)5.12±2.126345.87±235.92107.78±42.1828±2.3介入+清宮組(n=24)4.64±1.6113746.31±302.3338.15±16.6529±4.6P值<0.05<0.05<0.05>0.05

2.2 不良反應(yīng) 2組均成功完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

本研究采用經(jīng)陰道前穹隆子宮下段切開取胚術(shù)的手術(shù)方式，與雙側(cè)子宮動脈甲氨蝶呤化療栓塞聯(lián)合清宮術(shù)比較，該術(shù)式的優(yōu)點是:(1)手術(shù)采用人體的自然“通道”—陰道，不打孔，不開腹，不需要行子宮動脈栓塞術(shù)，僅需打開膀胱腹膜返折，術(shù)中可以充分暴露子宮下段的同時，在直視打開剖宮產(chǎn)瘢痕部位并可以快速完整地取出孕囊及蛻膜等組織，直視下修補瘢痕處并且再次牢固縫合子宮峽部，修復(fù)其上次手術(shù)缺陷，防止二次剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生，其治療效果非常顯著，能夠減少因為子宮下段未被修補加固而出現(xiàn)再次妊娠至中晚期出現(xiàn)子宮破裂的可能，效果較好且術(shù)后血清β-HCG下降迅速[14];(2)創(chuàng)傷較開腹手術(shù)和腹腔鏡小，術(shù)后恢復(fù)迅速，第2天就可以正常活動進(jìn)食;(3)住院時間與介入手術(shù)相比均較短，無統(tǒng)計學(xué)差異,但與子宮動脈栓塞昂貴的費用對比，該術(shù)式減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);(4)該手術(shù)可以保留子宮的全部血液供應(yīng)，介入手術(shù)有可能影響子宮和卵巢的血供[15]；手術(shù)方法相對簡單，只要術(shù)者能成功打開陰道前壁和膀胱子宮返折，就可開展該手術(shù)。但是經(jīng)陰道手術(shù)，也有其缺點，較多病例同時也常因膀胱與剖宮產(chǎn)瘢痕部位緊密粘連，經(jīng)陰道手術(shù)時膀胱損傷及術(shù)中出血多的風(fēng)險，甚至因無法及時止血而切除子宮的可能，如果經(jīng)陰道手術(shù)操作技術(shù)不過關(guān)，不建議首選此方案。該手術(shù)方式需腰硬聯(lián)合麻醉，較介入的局麻而言，麻醉風(fēng)險略高，但也可以為患者接受。

從微創(chuàng)理念上講，經(jīng)陰道前穹隆子宮下段切開取胚術(shù)和雙側(cè)子宮動脈化療栓塞術(shù)+清宮術(shù)，這兩種手術(shù)方式均為微創(chuàng)的治療方式，也是目前國內(nèi)采用最多的兩種治療方式。較新興的子宮超聲聚焦治療瘢痕妊娠和腹腔鏡下瘢痕妊娠切除術(shù)，療效更為確切，操作更為簡便，更易掌握手術(shù)技巧。通過比較發(fā)現(xiàn):(1)單純的子宮動脈化療栓塞術(shù)[11]是利用可吸收的栓塞劑造成剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠局部的妊娠組織缺血壞死，可達(dá)到妊娠組織自然剝脫而達(dá)到目的，原理上是栓塞子宮動脈但不破壞毛細(xì)血管網(wǎng)，但是存在側(cè)支循環(huán)存在而致剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療失敗,還有就是因組織吸收剝脫過程中剝離創(chuàng)面開放出現(xiàn)大出血可能，對于治療本病效率較低。(2)子宮動脈化療栓塞術(shù)+清宮術(shù)或?qū)m腔鏡下清宮術(shù)：比較適用于內(nèi)生型的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，可以在有效阻止子宮血運和MTX殺滅絨毛組織前提下清宮，療效肯定，術(shù)中出血明顯減少，但對于外生型瘢痕妊娠(即為B超提示：受精卵種植于剖宮產(chǎn)瘢痕處的深肌層，妊娠囊向膀胱腹腔方向生長)而言單純清宮術(shù)是達(dá)不到很好的治療效果的，而且對于外生型瘢痕妊娠治療缺點：因外生型的瘢痕妊娠子宮下段肌層菲薄甚至缺失，術(shù)中更容易出現(xiàn)清宮術(shù)清除妊娠組織后子宮下段肌層收縮不良而出現(xiàn)大出血，甚至需要急診中轉(zhuǎn)開腹止血修補子宮下段，嚴(yán)重有可能因此失去子宮；解決不了患者剖宮產(chǎn)瘢痕愈合不良的問題；下次妊娠仍有可能發(fā)生因胚胎再次種植于瘢痕部位發(fā)生二次剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。也有作者探討清宮術(shù)后3個月再次宮腔鏡探查，如果沒有生育要求可行剖宮產(chǎn)瘢痕部位子宮內(nèi)膜去除術(shù)，使局部子宮內(nèi)膜不利于孕卵的著床、種植，減少因意外妊娠再次發(fā)生瘢痕妊娠可能性。(3)本研究針對以上在臨床應(yīng)用最廣泛的幾種方法優(yōu)缺點，考慮經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠部位切除+子宮峽部修補術(shù)，同樣作為一種手術(shù)，術(shù)后同樣可以獲得血清β-HCG滿意的下降結(jié)果，同時能夠更好地修補了剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷，最大可能地減少了再次妊娠發(fā)生剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的幾率，減少再次妊娠出現(xiàn)子宮破裂的風(fēng)險，對于年輕有生育要求的患者尤為重要。

目前對于瘢痕妊娠的規(guī)范化治療仍然存在著爭議。沒有規(guī)范的術(shù)式，各種治療方式都可以為患者解決問題，都可以避免大出血，以及血清β-HCG都能下降到正常水平。選擇任何一種治療方式都需要結(jié)合患者的具體情況具體分析，如:(1)有無生育要求。(2)以及是否想解決瘢痕憩室的實際問題。(3)再次意外妊娠發(fā)生瘢痕妊娠可能性如何減低。(4)經(jīng)濟(jì)問題也是醫(yī)生需要考慮的問題，應(yīng)該盡量選擇自己熟悉的手術(shù)方式解決瘢痕妊娠。何種治療方式最為優(yōu)選擇仍需進(jìn)一步詳細(xì)研究對比后探討。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.22.014

項目來源：河北省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計劃(編號：132777253)

050011 河北省石家莊市第一醫(yī)院

R 714.2

A

1002-7386(2016)22-3417-03

2016-04-14)