張軍紅 黃永玲 雷中勁

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·論著·

不同程度窒息新生兒血液中CK-MB、ALT及BUN水平的變化及意義

張軍紅 黃永玲 雷中勁

目的 探討血清CK-MB、ALT 及BUN 對新生兒窒息早期診斷的特異性或新生兒窒息嚴(yán)重程度的意義，為早期診斷和治療提供理論依據(jù)。方法 臨床收集窒息新生兒80 例，分為兩組對比研究：輕度窒息組40例(輕度組)、重度窒息組40 例(重度組)；并選擇40 例健康新生兒(健康組)作為對照組，分別監(jiān)測治療前、治療后血清CK-MB、ALT 及血BUN 值的變化，進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 治療前輕度組、重度組分別與對照組比較，血清CK-MB、ALT均明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；重度較輕度組比較，血清CK-MB、ALT 及血BUN 亦有明顯升高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；重度組治療前后，血清CK-MB、ALT 明顯下降，相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；血BUN治療前后有明顯改變，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。輕度組治療前后，血清CK-MB、ALT 明顯下降，相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；血BUN 治療前后沒有明顯改變，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。重度組治療前CK-MB 均與ALT、BUN 值之間分布呈直線相關(guān)關(guān)系，(相關(guān)系數(shù)r=0.736，P<0.05；r=0.621，P<0.05)。輕度組治療前CK-MB 與ALT 值之間分布呈直線相關(guān)關(guān)系，(相關(guān)系數(shù)r=0.890，P<0.05)。CK-MB 與BUN 值之間分布不成直線相關(guān)關(guān)系，(相關(guān)系數(shù)r=0.021，P>0.05)。結(jié)論 血清CK-MB、ALT 檢測值的變化可以作為新生兒窒息的早期診斷數(shù)據(jù)依據(jù)，血BUN 值在新生兒窒息早期無明顯的變化，但在重度窒息中表達明顯，可以用于臨床中判斷新生兒窒息嚴(yán)重程度的指標(biāo)。

磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)；血尿素氮(BUN)

新生兒窒息(asphyxia of newborn)是由于產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后的各種病因引起的氣體交換障礙，伴有低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒[1]，特別對于心臟、肝、腎及大腦的損害最嚴(yán)重，也是導(dǎo)致新生兒傷殘及死亡的主要原因[2-5]。因此，早期診斷及治療成為了減少新生兒窒息傷殘及死亡的關(guān)鍵。新生兒窒息發(fā)生后器官損害程度依次為腦、心、肝、腎、肺、及胃腸，不同臟器的特異性血清酶檢測對于新生兒窒息的診斷起到了關(guān)鍵性的作用。本試驗設(shè)計是根據(jù)新生兒窒息后多器官功能受損，通過監(jiān)測不同程度窒息新生兒血液中血清磷酸肌酸激酶同工酶(myocardial-specific isoenzyme of creatine kinase,CK-MB)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)及血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)值的變化，及治療前后的變化情況。對不同窒息程度、治療前后的三者值的變化情況分析。探討血清CK-MB、ALT及血BUN值是否能夠作為早期新生兒窒息診斷的依據(jù)，能否作為判斷新生兒窒息后嚴(yán)重程度的可靠指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年4月至2015年5月在我院出生的窒息足月新生兒80例，正常新生兒40例，窒息診斷及分度均符合《諸福棠實用兒科學(xué)》[6]中新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)，重度窒息40例，其中男21例，女19例，輕度窒息40例，其中男22例，女18例；對照組為健康新生兒40例，男20例，女20例。輕度組其中順產(chǎn)17例，剖宮產(chǎn)23例；重度窒息組其中順產(chǎn)14例，剖宮產(chǎn)26例；對照組其中順產(chǎn)24例，剖宮產(chǎn)16例，3組間性別、生產(chǎn)方式比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。輕度組40例，胎齡(39.67±2.15)周、體重(3.04±0.42)kg；重度組40例，胎齡(39.33±3.21)周、體重(3.10±0.29)kg；對照組40例，胎齡(39.17±3.43)周、體重(3.15±0.39)kg。3組間胎齡、體重比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組新生兒基本情況的比較 n=40

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：按照新生兒窒息診斷及評分、分度根據(jù)《諸福棠實用兒科學(xué)》[6]第7版，如生后1 分鐘評分正常(8 分以上)，而5分鐘評分在7分或以下，仍應(yīng)診斷為窒息。

1.2.2 排除指標(biāo)：對照組均選擇正常新生兒的臍帶血。窒息組伴或不伴有圍產(chǎn)期缺氧缺血病史，無肺炎、心臟及肝、腎基礎(chǔ)疾病。窒息組均符合新生兒Apgar 評分要求。治療前后結(jié)果齊全，病例資料完整。

1.3 方法

1.3.1 分組及檢測方法根據(jù)Apgar 評分表，將患兒分為輕度組、重度組、正常組，取這些新生兒出生后治療前24 h內(nèi)，及治療7 d后的外周靜脈血2 ml，送至武漢大學(xué)附屬中南醫(yī)院生化檢驗科，所選標(biāo)本均立即送檢、未污染。所有試驗組新生兒血樣置于無抗凝劑的真空采血試管中，分離血清后2 h內(nèi)測定，所有試劑均采用Ortho-Clinical Diagnostics,Inc公司提供的原裝試劑，由武漢大學(xué)中南醫(yī)院專業(yè)檢驗科醫(yī)生進行心肌酶譜、肝功能、腎功能檢測操作，記錄檢測數(shù)值。

1.3.2 治療方法生后出現(xiàn)窒息的患兒，首先保暖，保證呼吸道通暢，清除口腔分泌物，無自主呼吸且心率小于60次/min的患兒必要時行氣管插管、復(fù)蘇囊輔助呼吸、胸外按壓及使用腎上腺素。復(fù)蘇成功后轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護室，仍有呼吸困難者，采用氧療、機械通氣，存在缺氧導(dǎo)致的心肌損害或血壓下降、休克等，糾正心律紊亂，給正性肌力藥物或血管活性藥物，有顱內(nèi)壓增高、驚厥、肌張力改變等神經(jīng)癥狀及體征給予止驚降顱壓。預(yù)防或治療感染適當(dāng)給予抗生素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，采用Pearson相關(guān)性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組新生兒CK-MB、ALT、BUN比較 重度組的CK-MB 值明顯高于輕度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；重度組、輕度組與對照組比較，2組的CK-MB 值明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。重度組、輕度組、正常組，任意2組間比較，ALT差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。重度組與輕度組BUN比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；重度組BUN與對照組比較數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；輕度組BUN與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 窒息新生兒CK-MB、ALT、BUN 相關(guān)性分析

2.2.1 輕度窒息組CK-MB、ALT、BUN 相關(guān)性分析：CK-MB 與ALT 值之間分布呈直線相關(guān)(r=0.890，P<0.05)；CK-MB與血BUN值分布不呈直線關(guān)系(r=0.021，P>0.05)。在輕度窒息中，隨著CK-MB升高，ALT 也升高，兩者成正相關(guān)性。CK-MB 與BUN 無相關(guān)性。

表2 3組CK-MB、ALT及BUN比較 n=40，±s

表2 3組CK-MB、ALT及BUN比較 n=40，±s

注：與輕度組比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

組別CK-MB(U/L)ALT(U/L)BUN(mmol/L)重度組189.17±55.68*89.00±13.93*13.50±1.70*輕度組82.67±5.89#46.67±8.52#4.22±0.89對照組34.00±6.636.83±3.663.28±1.06

2.2.2 重度窒息組CK-MB、ALT、BUN相關(guān)性分析：CK-MB與ALT值之間分布呈直線相關(guān)(r=0.736，P<0.05)；CK-MB與BUN值分布呈直線相關(guān)(r=0.621，P<0.05)。在重度窒息組中，隨著CK-MB的升高，ALT、BUN 均升高，它們之間呈正相關(guān)性。

2.3 輕度窒息組治療前后CK-MB、ALT、BUN 檢測結(jié)果比較 CK-MB、BUN這2組，治療前組與治療后組比較數(shù)據(jù)差異明顯，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后組與對照組比較數(shù)據(jù)差異不明顯，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。BUN 組，治療前組與治療后組比較數(shù)據(jù)差異不明顯，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后組與對照組比較數(shù)據(jù)差異不明顯，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 輕度組治療前后 CK-MB、ALT及BUN比較 n=40，±s

表3 輕度組治療前后 CK-MB、ALT及BUN比較 n=40，±s

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

組別CK-MB(U/L)治療前治療后ALT(U/L)治療前治療后BUN(mmol/L)治療前治療后重度組82.67±5.8945.50±4.34*#46.67±8.5227.29±5.62*4.22±0.894.02±0.65輕度組45.82±5.5433.79±2.77*16.69±5.026.54±4.72*3.18±0.153.02±0.45對照組34.00±6.63-6.83±3.66-3.28±1.06-

2.4 重度窒息組治療前后CK-MB、ALT、BUN 檢測結(jié)果比較 CK-MB、ALT這2組，治療前組與治療后組比較數(shù)據(jù)差異明顯，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后組與對照組比較數(shù)據(jù)差異不明顯，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。BUN 組，治療前組與治療后組比較數(shù)據(jù)差異明顯，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后組與對照組比較數(shù)據(jù)差異不明顯，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 重度組治療前后 CK-MB、ALT及BUN比較 n=40

3 討論

新生兒窒息與胎兒在母體子宮內(nèi)環(huán)境及娩出過程有著密切的關(guān)系，是新生兒死亡及神經(jīng)功能損傷的主要原因，早期診斷及治療可以降低新生兒窒息的死亡率及改善新生兒窒息后神經(jīng)功能的損傷[6]。窒息后如果未及時得到搶救治療，隨著窒息程度的加重，會對新生兒的心、腦、腎臟及肝臟產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，通過檢測這些重要臟器的敏感指標(biāo)，可以作為判斷新生兒窒息與否及窒息程度的有效方法。

本研究發(fā)現(xiàn)，新生兒窒息后隨著窒息程度的加重，血清CK-MB、ALT 及血BUN 檢測值均不同程度的開始升高，這些數(shù)據(jù)間接的顯示了窒息后心臟、肝臟及腎臟多器官出現(xiàn)的功能的損害也隨之出現(xiàn)。由于缺氧，糖原進入無氧酵解，形成代謝性酸中毒，血液中CO2分壓開始升高，O2分壓逐漸開始下降，機體為了保證大腦、心肌和腎臟等重要功能器官的正常供血，體內(nèi)的血液會出現(xiàn)重新分布的現(xiàn)象，我們稱為“潛水效應(yīng)”[7,8]。非重要器官如腸、皮膚、肌肉中的血管收縮，血流量減少，新生兒出現(xiàn)皮膚青紫或蒼白、體溫下降、壞死性腸炎等多種表現(xiàn)[9,10]。隨著窒息程度的進一步加重，心、肝、腎這樣的重要器官也開始出現(xiàn)供血不足，造成機體多器官功能損害。隨著新生兒窒息嚴(yán)重程度的增加，肝細胞膜的通透性隨之增加，大多窒息后死亡的新生兒肝臟細胞中可以見到細胞變性、腫脹、空泡變性等肝細胞損害的表現(xiàn)，均是由于細胞通透性發(fā)生改變的結(jié)果，本試驗中檢測ALT 來早期判斷新生兒窒息的原理也是根據(jù)于此，肝細胞中大量的ALT 存在于肝細胞的胞漿內(nèi)，當(dāng)新生兒窒息發(fā)生后，肝細胞膜的通透性發(fā)生改變，大量的ALT釋放入血液中，檢測血液中ALT 的濃度含量，可以早期發(fā)現(xiàn)新生兒窒息的發(fā)生，并通過血液中ALT 濃度的改變來判斷新生兒窒息嚴(yán)重程度的判定依據(jù)。

胎兒出生時腎臟已經(jīng)具有與成人數(shù)量相同的腎單位，只是組織學(xué)發(fā)育仍未完善，腎小球濾過率(GFR)在胎兒出生后迅速提高，K、Ca、P的代謝也隨之完善，血尿素氮(BUN)，是評價腎功能的重要指標(biāo)之一，它是人體蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物。血BUN值在腎臟受到損害后，會隨著損害程度加重而升高，用來判斷腎臟損傷的程度，方法簡單，臨床應(yīng)用廣泛。新生兒窒息發(fā)生后，血液重新分布，腎臟血管收縮，抗利尿激素分泌失調(diào)使得腎小球濾過率顯著下降，腎小管功能喪失，出現(xiàn)腎功能損害的表現(xiàn)。血BUN含量隨即升高。因此，理論上可以間接反映新生兒窒息缺氧的嚴(yán)重程度，可以作為臨床的參考指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)新生兒窒息發(fā)生后隨著窒息程度的加重，多器官功能開始受到影響，血清CK-MB及ALT均開始升高，兩者升高成正相關(guān)；當(dāng)達到重度窒息的時候，血BUN含量開始顯著增高，提示當(dāng)新生兒窒息達到重度時，腎臟不能夠代償，出現(xiàn)器官損傷后表現(xiàn)。本實驗研究也表明，血清CK-MB、ALT在新生兒窒息的開始升高，隨著窒息程度的逐漸加重，CK-MB及ALT也隨之增高，間接的證明了新生兒窒息后對多器官功能損害，這兩種血清酶是反應(yīng)新生兒窒息后的靈敏指標(biāo)，可以用于早期新生兒窒息的診斷及嚴(yán)重程度的判定；血BUN檢測值在新生兒窒息的早期未見明顯的升高，說明腎臟在缺氧缺血發(fā)生后具有較強的自身代償能力，可以在一段時間之內(nèi)保證正常的腎臟功能，只有當(dāng)窒息達到重度時，腎臟不能正常的代償，出現(xiàn)損害，血BUN值開始升高，BUN檢測值能夠間接反應(yīng)腎臟功能損傷的程度，根據(jù)本實驗研究結(jié)果，我們可以推測當(dāng)血BUN檢測值達到 13.5 mmol/L時，新生兒窒息可能已經(jīng)進入重度窒息。

本研究結(jié)果顯示，治療前輕度、重度組中血清CK-MB、ALT檢測值均較對照組明顯上升(P<0.05)，說明隨著新生兒窒息程度的加重血清CK-MB、ALT檢測值隨之增加，兩者成正相關(guān)關(guān)系，與相關(guān)文獻[11,12]報道相符，說明當(dāng)CK-MB及ALT的值出現(xiàn)升高，即可表示患兒已出現(xiàn)窒息。另外血BUN檢測值在新生兒輕度窒息中升高不明顯，當(dāng)窒息程度繼續(xù)加重，達到重度窒息后，BUN值與對照組比較出現(xiàn)明顯差異，說明BUN值在新生兒窒息早期不隨著窒息程度的加重而升高，血BUN在腎功能損害的早期可以維持在正常范圍，當(dāng)腎臟60%～70%有效腎單位受損時，血BUN開始升高，與有關(guān)學(xué)者[13]實驗研究相符，因此，血BUN值不能作為早期新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是可以用來判斷新生兒窒息的嚴(yán)重程度，當(dāng)BUN值與對照組明顯升高說明新生兒窒息嚴(yán)重。本試驗結(jié)果也解釋了新生兒窒息缺氧后病理生理變化。

另外，在本試驗結(jié)果中，通過患兒檢測值的均值，我們發(fā)現(xiàn)在正?；純褐?，CK-MB平均值為34.00 U/L，正常值為0～25 U/L。我們是否可以推測在部分正?；純褐?，CK-MB可能輕度升高，在我們收集的對照組的新生兒中，大部分為陰道分娩，是否因為這部分新生兒在經(jīng)產(chǎn)道擠壓的過程中出現(xiàn)短暫缺氧，對CK-MB產(chǎn)生輕度影響，但未引起病理生理變化。對于這部分患兒我們是否可以不做治療。而當(dāng)CK-MB值分別為189.17 U/L、82.67 U/L時，ALT值分別為89 U/L、46.67 U/L時，窒息程度分別為重度、輕度，血BUN檢測值達到13.5 mmol/L時，窒息程度為重度。雖然這些數(shù)據(jù)并沒有通過統(tǒng)計學(xué)證明，可以作為判斷窒息分度的依據(jù)，但是在長期的一線臨床工作中，特別是對于某些不典型的新生兒窒息，我們可以將它們作為對病情判斷的信號燈，當(dāng)檢測指標(biāo)達到上述水平時，我們應(yīng)警惕可能出現(xiàn)的相應(yīng)臨床并發(fā)癥?？梢杂行У臏p少新生兒窒息的漏診、誤診，早期給予有效的治療，保護患兒的腦神經(jīng)、心肌、肝臟及腎臟的功能，減少新生兒窒息的病死率及致殘率。且血清中的標(biāo)志性酶檢測為臨床診斷新生兒窒息提供多器官損害的理論數(shù)據(jù)。

通過實驗也可以看出，當(dāng)新生兒窒息發(fā)生后，多器官功能受到損害，但是經(jīng)過積極治療后，器官功能大多都能夠恢復(fù)正常，說明新生兒心肌及肝腎臟細胞自我修復(fù)及再生的能力較強[14,15]，早期多為一過性的缺血損傷，經(jīng)過積極治療后缺氧缺血可以得到相應(yīng)的改善。

本研究存在一定的局限性，在臨床病例收集過程中，第一時間給予阿氏評分的多為產(chǎn)科醫(yī)生，并非新生兒科醫(yī)生，存在主觀判斷的差異，評分結(jié)果有差異，部分患者的孕期病史不詳，新生兒疾病多數(shù)為多病種并存，這些均可導(dǎo)致我們的結(jié)果出現(xiàn)差異。另我們在做統(tǒng)計學(xué)研究時，只能做出均值，卻不能做出明確的分級標(biāo)準(zhǔn)，這些將是我們下一步需要改進且繼續(xù)研究的目標(biāo)，希望能通過臨床檢驗數(shù)據(jù)準(zhǔn)確地將窒息分級，更好地服務(wù)于臨床。

綜上所述，血清CK-MB、ALT可以作為早期診斷新生兒窒息的臨床理論依據(jù)指標(biāo)。血清CK-MB、ALT、血BUN值隨著新生兒窒息程度加重增高，可以作為判斷新生兒窒息嚴(yán)重程度的指標(biāo)。通過治療前后的對比，治療7 d后，新生兒窒息得到了明顯的好轉(zhuǎn)。血BUN不能作為新生兒窒息早期診斷的靈敏指標(biāo)，但可用于判斷窒息嚴(yán)重程度的指標(biāo)。輕度窒息時，血BUN與CK-MB值不呈相關(guān)關(guān)系，但ALT與CK-MB值之間呈直線相關(guān)關(guān)系；重度窒息時，ALT、BUN均與CK-MB呈直線相關(guān)關(guān)系。

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The changes and significance of CK-MB,ALT,BUN levels in blood of neonates with different degree of asphyxia

ZHANGJunhong,HUANGYongling,LEIZhongjin.DepartmentofPediatrics,TheFirstHospitalofJingmenCity,Hubei,Jingmen448000,China

Objective To investigate the significance of changes of myocardial-specific isoenzyme of creatine kinase (CK-MB), alanine aminotransferase (ALT) and blood urea nitrogen (BUN) levels in early diagnosis of neonatal asphyxia in order to provide theoretical basis for clinical diagnosis and treatment of neonatal asphyxia.Methods Eighty patients with neonatal asphyxia were divided into two groups: mild asphyxia group (n=40) and severe asphyxia group (n=40),moreover, the other 40 healthy neonates were served as control group.The levels of CK-MB,ALT,BUN before and after treatment were detected and compared among the three groups.Results As compared with those in control group before treatment,the serum levels of CK-MB,ALT in mild asphyxia group and severe asphyxia group were significantly increased (P<0.05). As compared with those in mild asphyxia group,the levels of CK-MB,ALT,BUN in severe asphyxia group were significantly increased (P<0.05). Before treatment the serum levels of CK-MB,ALT in severe asphyxia group were significantly decreased (P<0.05),moreover, there were significant differences in the levels of BUN before treatment and after treatment (P<0.05). There were significant differences in the serum levels of CK-MB,ALT in mild asphyxia group before treatment and after treatment (P<0.05),however, there were no significant differences in the levels of RUN before treatment and after treatment (P>0.05).Before treatment there was a straight line correlation in the numerus distribution between CK-MB and ALT,BUN in severe asphyxia group (r=0.736,P<0.05；r=0.621,P<0.05). Before treatment there was a straight line correlation in the numerus distribution between CK-MB and ALT in mild asphyxia group (r=0.890,P<0.05),however, there was no straight line correlation between CK-MB and BUN (r=0.021,P>0.05).Conclusion The detection of serum levels of CK-MB, ALT can be regarded as the indexes for early diagnosis of neonatal asphyxia,moreover, the BUN levels are not changed obviously in the early period of neonatal asphyxia,however, which are changed significantly in severe asphyxia, thus, which can be regarded as the indexes to evaluate the severity of neonatal asphyxia in clinical practice.

myocardial-specific isoenzyme of creatine kinase; alanine aminotransferase; blood urea nitrogen

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.22.008

448000 湖北省荊門市第一人民醫(yī)院兒科

R 722.12

A

1002-7386(2016)22-3391-05

2016-05-11)