郝文東 張彩蓮 王國芳 薛亞妮

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院 1.老年病科；2.呼吸內(nèi)科，陜西 延安 716000)

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·論著·

不同劑量甲潑尼龍治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的療效觀察*

郝文東1張彩蓮1王國芳2薛亞妮2

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院 1.老年病科；2.呼吸內(nèi)科，陜西 延安 716000)

目的 觀察三種不同劑量甲潑尼龍治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的療效及其安全性。方法 將150例AECOPD患者隨機分成甲組、乙組、丙組，每組均給予吸氧、抗感染、平喘等基礎(chǔ)治療。甲、乙、丙三組分別給予40 mg、80 mg、120 mg甲潑尼龍靜脈滴注 1次/d。觀察治療前、治療5天和治療9天時的肺功能、血氣分析、CAT量表評分和6 min步行距離。結(jié)果 肺功能、血氣分析、CAT量表評分和6 min步行距離，各組在治療5天和9天時與治療前比較，各項指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；各組第9天與第5天數(shù)值相比，第9天檢測數(shù)值明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；甲乙丙三組在治療第9天時檢測數(shù)值無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 甲強龍短期應(yīng)用治療AECOPD療效肯定。但隨著甲潑尼龍劑量加大，療效無明顯變化，糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)增多。

甲潑尼龍；糖皮質(zhì)激素；慢性阻塞性肺疾病急性加重

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一組可以預(yù)防和治療的肺部疾病，以氣流受限不完全可逆為特征，與有害顆粒和氣體導(dǎo)致肺部慢性非特異性炎癥相關(guān)，病情呈進行性加重，除主要累及肺部外，還有多種肺外效應(yīng)及營養(yǎng)不良、骨質(zhì)疏松和焦慮抑郁等合并癥[1-3]。隨著老齡化社會的到來，其發(fā)病率逐漸增高，急劇升高的致殘率使患者的生活質(zhì)量極差。糖皮質(zhì)激素是COPD急性加重期(acute exacerbations of COPD,AECOPD)重要的治療措施之一，臨床療效得到廣泛肯定[4-7]。但仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)，這些研究設(shè)計有一共同點，即均以安慰劑為對照組，故不能確定哪種劑量糖皮質(zhì)激素治療效果更好、副作用更少、安全性更高，該領(lǐng)域的臨床研究較少。本文將不同劑量甲潑尼龍治療AECOPD的療效和安全性報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月～2015年1月延安大學(xué)附屬醫(yī)院住院診斷為中度以上AECOPD患者150例。按照完全隨機原則分成：甲組共50例，男24例，女26例，平均年齡(63±8)歲；乙組共49例，男25例，女24例，平均年齡(65±9)歲；丙組共51例，男26例，女25例，平均年齡(64±10)歲。三組患者在年齡、性別、病程、肺功能分級、平均吸煙量等基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 按照COPD全球策略2011版，即GOLD2011[8]， COPD分級如下：吸入沙丁胺醇支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<70%，GOLD1: 輕度 FEV1與預(yù)計值比值≥80% ；GOLD 2：中度 50%≤FEV1與預(yù)計值比值<80% ；GOLD 3：重度 30%≤FEV1與預(yù)計值比值<50%; GOLD 4：非常重度 FEV1與預(yù)計值比值<30%。②呼吸困難；痰量增多或咳膿痰；體溫升高；查體肺部聞及哮鳴音和/或濕性啰音。患者符合上述4項中2項及以上。③向患者及家屬告知相關(guān)情況，簽署知情同意書，患者能配合完成相關(guān)檢查。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并急性腦血管病、急性冠脈綜合征、頑固性心力衰竭、嚴(yán)重的肝腎功能衰竭和惡性腫瘤等疾病。②活動性肺結(jié)核或者高度懷疑結(jié)核者。③有明顯出血傾向。④躁狂、譫妄、幻覺等精神異常者。⑤根據(jù)藥物說明書中的禁忌證、注意事項和不良反應(yīng)等，不宜使用甲潑尼龍者。

1.3 治療方法 每組均給予抗感染、平喘和吸氧等治療。 甲乙丙三組分別給予40 mg、80 mg和120 mg甲潑尼龍(靜滴 1次/d 連續(xù)9 d)，甲潑尼龍(商品名：甲強龍，輝瑞制藥比利時公司生產(chǎn)，批號：H20130285)。

1.4 觀測指標(biāo) 在治療前、治療5d和第9d觀察以下指標(biāo)：FEV1pred%、FEV1、PaO2、PaCO2、6min步行距離和CAT評分(COPD Assessment Test)量表[9]。肺功能儀(康訊PowerCube Ros德國 )和血氣分析儀(雷度血氣分析儀ABL80 丹麥)均在專業(yè)技師指導(dǎo)下完成。肝腎功、葡萄糖測定等檢查由檢驗科完成。

2 結(jié)果

2.1 三組FEV1(L)和FEV1%預(yù)計值(%)比較 每組FEV1(L)和FEV1%預(yù)計值肺功能指標(biāo)在治療的5天和9天后與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；每組組內(nèi)第9天與第5天比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；三組在治療9天時組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 三組治療前后血氣分析比較 每組PaO2和PaCO2血氣分析指標(biāo)在治療5天和9天時與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；每組組內(nèi)第9天與第5天比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；每組在治療9天組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 6min步行試驗和CAT評分的變化情況 每組6min步行距離和CAT量表評分在治療5天和9天時與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；每組組內(nèi)9天與5天比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；每組治療9天后組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表1 三組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較±s)

表2 三組治療前后的血氣分析比較±s,mmHg)

表3 6min步行試驗和CAT量表評分變化比較

2.4 三組甲潑尼龍副反應(yīng)比較 乙、丙兩組不良反應(yīng)發(fā)生率與甲組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；丙組與乙組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

3 討論

COPD是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，病程纏綿，多由感染而使病情反復(fù)急性加重，導(dǎo)致肺功能逐漸下降，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[10]。依據(jù)世界衛(wèi)生組織的研究，預(yù)計到2020年，COPD在疾病死因譜中排序?qū)⒂傻?位躍升至第3位[11]。持續(xù)升高的發(fā)病率、致殘率，使各國投入大量財力、物力和人力，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)沉重，也浪費大量寶貴醫(yī)療資源，已經(jīng)成為一個重要的社會問題，故尋找一種行之有效的防治措施以降低發(fā)病率就顯得尤為重要[12]。

COPD分為急性加重期和穩(wěn)定期。慢性炎癥是其重要特征貫穿病程始終，急性加重期氣道炎癥顯著加重[13]。全身性用藥和吸入糖皮質(zhì)激素，都是COPD患者抗炎治療的基礎(chǔ)。Lindenauer等[14]研究表明，全身使用糖皮質(zhì)激素可以改善AECOPD患者呼吸困難、咳嗽、咳痰、胸悶癥狀，延緩肺功能惡化，減少住院日，提高治療成功率，但血糖升高、骨質(zhì)疏松、抵抗力下降誘發(fā)感染等副反應(yīng)多見。

糖皮質(zhì)激素，又稱“腎上腺皮質(zhì)激素”，是由人體腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌的一種甾體激素，具有抗炎、抗過敏、抗休克等作用。其非特異性抗炎作用，可抑制毛細(xì)血管擴張，減輕滲出和呼吸道黏膜水腫，抑制如白細(xì)胞等炎癥細(xì)胞的浸潤和吞噬，使氣道反應(yīng)性降低，促進假復(fù)層纖毛柱狀上皮修復(fù)再生，增強呼吸道黏膜纖毛的定向運動，有利于保持氣道清潔和緩解氣道痙攣[15]。根據(jù)藥物半衰期，糖皮質(zhì)激素分長效、中效、短效；注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉屬于中效糖皮質(zhì)激素，與地塞米松等長效糖皮質(zhì)激素相比，其在靶器官中血藥濃度高，起效迅速，對下丘腦-垂體-腎上腺軸的影響較小，不良反應(yīng)少，對危重患者特別適宜[16]。但是，對于糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用劑量和療程等問題，爭議很大，成為新的研究熱點[17]。

基于上述研究背景，我們觀察了臨床常用糖皮質(zhì)激素(注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉)治療AECOPD患者的量效關(guān)系，以及用藥安全性和不良反應(yīng)。研究結(jié)果提示不同劑量的糖皮質(zhì)激素治療，9天的療效均優(yōu)于5天。但3組病例在治療第9天組間比較，各項指標(biāo)改善無明顯差異，提示在9天治療療程中，40 mg、 80 mg、 120 mg甲潑尼龍獲得治療效果是相同的。這與既往研究報道是一致的，即短期應(yīng)用40～120 mg不同劑量糖皮質(zhì)激素治療AECOPD療效相當(dāng)[18]。乙、丙兩組不良反應(yīng)發(fā)生率與甲組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，丙組與乙組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，丙組惡心、血糖升高等不良反應(yīng)明顯高于甲乙兩組，提示隨著甲潑尼龍劑量的增加，在取得相同療效的情況下，全身不良反應(yīng)發(fā)生率明顯升高。

4 結(jié)論

甲潑尼龍治療AECOPD患者短期療效肯定。但是隨著劑量加大，療效并無明顯變化，糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)反而增多，因此臨床治療中應(yīng)予高度重視。

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Efficacy and safety of different doses of methylprednisolone on chronic obstructive pulmonary disease treatment with

HAO Wendong1,ZHANG Cailian1,WANG Guofang2,et al

(1.DepartmentofGeriatrics，TheAffiliatedHospitalofYan′anUniversity,Yan’an716000,Shanxi,China2.DepartmentofRespiratoryofInternalMedicine，Yan’an716000,Shanxi,China)

Objective To observe the efficacy and safety of 40mg, 80mg and 120 mg of methylprednisolone in treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Methods 150 patients with AECOPD were randomly divided into group A, group B and group C. Each group was given oxygen, antibiotics, antispasmodic and other basic treatment. Group A, group B and group C were given 40mg, 80mg, 120mg methylprednisolone 1 times a day(intravenous drip), respectively. The pulmonary function, blood gas analysis, the COPD assessment Test and 6 minutes distance before treatment, after 5 days and 9 days treatment were observed. Results Lung function, blood gas analysis, COPD assessment Test and 6 minutes walking distance of each group significantly improved compared that before treatment and treatment after 5 days and 9 days (P<0.05). The differences were statistically significant in the treatment of 9 days and 5 days(P<0.05). There were no significant differences in the 9 days treatment of each group (P>0.05). Conclusion Methylprednisolone short-term use in treating AECOPD is effective. However，with the increase of the dose of methylprednisolone, the adverse reaction of glucocorticoid is increasing.

Methylprednisolone; Glucocorticoid; Acute exacerbation; Chronic obstructive pulmonary disease

延安大學(xué)研究生創(chuàng)新基金項目(13YJ-14)

R 563.1+9

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.11.027

2015-09-30； 編輯： 張文秀)