唐鴻鵠 王英 劉毅 奉麗麗 劉藝 林輝

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科， 四川 成都 610041)

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·論著·

肌骨超聲在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎評(píng)估中的應(yīng)用研究*

唐鴻鵠 王英 劉毅 奉麗麗 劉藝 林輝

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科， 四川 成都 610041)

目的 通過肌骨超聲評(píng)估類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)患者關(guān)節(jié)受累情況，探討肌骨超聲半定量評(píng)價(jià)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎自身抗體、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、臨床評(píng)估的相關(guān)性，探索類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎新的評(píng)價(jià)體系，完善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的個(gè)體化治療模式。方法 納入2014年2月至2015年2月間在四川大學(xué)華西醫(yī)院風(fēng)濕免疫科病房住院的RA患者共30例，用肌骨超聲對(duì)患者的雙手、雙腕、雙膝的關(guān)節(jié)分別從關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、腱鞘炎、骨侵蝕四個(gè)方面進(jìn)行掃查和評(píng)估，記錄超聲半定量評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)。對(duì)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和比較。結(jié)果 在30例 RA患者中，合并關(guān)節(jié)痛20名(66.7%)，不伴關(guān)節(jié)痛的患者有10名(33.3%)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示RA患者受累關(guān)節(jié)的頻率從大到小分別是腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)(MCP)[MCP2>MCP5>MCP1>MCP3>MCP4]、近端指間關(guān)節(jié)(PIP)[PIP2>PIP3>PIP1>PIP5>PIP4]、膝關(guān)節(jié)。RA患者的肌骨超聲評(píng)分與炎性指標(biāo)(血沉、C反應(yīng)蛋白)、自身抗體(RF、CCP)、DAS28評(píng)分以及IL-6水平相關(guān)(P<0.01)。結(jié)論 肌骨超聲作為評(píng)估和預(yù)測患者關(guān)節(jié)和肌腱受累的有力工具，具有安全、無創(chuàng)、廉價(jià)、接受度高等優(yōu)點(diǎn)，是風(fēng)濕性疾病的重要診療手段之一。肌骨超聲對(duì)于評(píng)估RA患者的亞臨床滑膜炎的敏感度高，其評(píng)分與RA患者的自身抗體、血白介素6水平、DAS28評(píng)分呈正相關(guān)。以肌骨超聲做為基礎(chǔ)，我們的研究離探索出新的關(guān)節(jié)炎的評(píng)價(jià)體系更近了一步。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎； 關(guān)節(jié)受累； 肌骨超聲； 白介素6

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一類慢性致殘性疾病，發(fā)病率接近0.5%，以異常的自身免疫、炎癥以及纖維血管組織導(dǎo)致的滑膜增生及關(guān)節(jié)破壞為主要特征[1]。血管的異常增生和擴(kuò)張是RA患者血管翳形成的早期表現(xiàn)，特別是血管增生，是滑膜炎存在和進(jìn)展的基礎(chǔ)[2]。關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍的滑膜炎以及隨之發(fā)生的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷是RA的主要病理特征[3]。無論在臨床試驗(yàn)還是實(shí)踐中，準(zhǔn)確的監(jiān)測關(guān)節(jié)滑膜炎對(duì)治療疾病預(yù)后都是至關(guān)重要的。

在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)評(píng)估中，影像學(xué)檢查是一項(xiàng)重要的工具。在RA的早期，放射學(xué)影像檢查可以顯示關(guān)節(jié)周圍軟組織(手、足)、近關(guān)節(jié)的骨質(zhì)減少、骨質(zhì)硬化。然而放射學(xué)對(duì)早期骨侵蝕的檢測并不敏感，在軟骨和軟組織的成像上則存在明顯的局限性[4]。炎癥的早期控制、持續(xù)損傷的阻斷有賴于早期探測疾病活動(dòng)度和損傷的高敏感成像技術(shù)的發(fā)展。近十年，隨著影像學(xué)的發(fā)展，磁共振和肌骨超聲已經(jīng)逐漸替代X射線用于評(píng)估早期RA的結(jié)構(gòu)改變，有利于 RA的早期診斷、治療和預(yù)后的監(jiān)測[5-6]。因此，本研究選擇高頻肌骨超聲對(duì)RA患者進(jìn)行關(guān)節(jié)評(píng)估，探討肌骨超聲半定量評(píng)價(jià)與RA患者自身抗體、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、臨床評(píng)估的相關(guān)性。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 本研究納入2014年2月至2015年2月間在四川大學(xué)華西醫(yī)院風(fēng)濕免疫科病房住院的RA患者共30例，其中男性患者7例，女性患者23例； 年齡18歲～68歲，平均年齡(43.57±12.26)歲；RA患者就診時(shí)病程3～80月，平均(22.67±20.94)月。按是否有關(guān)節(jié)痛分為RA關(guān)節(jié)痛組(n=20)和RA無關(guān)節(jié)痛組(n=10)。所有納入患者均符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)，排除合并其他結(jié)締組織病包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、脊柱關(guān)節(jié)炎等，排除近期合并重癥感染的患者。本研究獲得了四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且取得受試者的知情同意。

1.2 研究儀器 本研究采用了Esaote MyLab20 超聲儀器(探頭頻率分別為8～12 MHz、12～18 MHz)。

1.3 研究方法

1.3.1 超聲評(píng)估半定量 OMERACT (Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials)第七次會(huì)診發(fā)表了超聲在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)評(píng)估定義包括關(guān)節(jié)積液、滑膜炎、腱鞘炎/腱周炎、骨質(zhì)侵蝕[7]。在本研究中，我們也借鑒了該項(xiàng)定義及關(guān)節(jié)的半定量評(píng)分系統(tǒng)。

1.3.2 RA患者臨床資料 收集包括患者年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、體格檢查、治療方案；檢測所有RA患者的血沉、CRP、RF、CCP、血清IL-6。

1.3.3 RA患者的臨床評(píng)估 對(duì)所有RA患者進(jìn)行DAS28評(píng)估。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料使用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差，計(jì)數(shù)資料使用百分比或者頻數(shù)分別進(jìn)行描述，完成正態(tài)分布檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，對(duì)參數(shù)進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，P<0.01有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RA患者的一般資料 兩組患者在性別、年齡、病程、CCP抗體的滴度方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在血沉、CRP、RF滴度、IL-6水平、DAS28評(píng)分及超聲評(píng)分方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 RA患者的臨床資料

注：RF：類風(fēng)濕因子；CCP：抗環(huán)瓜氨酸抗體；ESR：血沉；CRP：C反應(yīng)蛋白

2.2 RA患者關(guān)節(jié)受累特點(diǎn)

2.2.1 RA患者關(guān)節(jié)受累的頻率 在掃查的30例 RA患者共420個(gè)關(guān)節(jié)中，我們發(fā)現(xiàn)受累頻率最高的是腕關(guān)節(jié) 28例(93.3%)，其次分別是掌指關(guān)節(jié)(MCP)、近端指間關(guān)節(jié)(PIP)、膝關(guān)節(jié)。其中MCP1 17例(56.7%)、MCP2 24例(80.0%)、MCP3 13例(43.3%)、MCP4 8例(26.7%)、MCP5 20例(66.7%)；PIP1 8例(26.7%)、PIP2 14例(46.7%)、PIP3 11例(36.7%)、PIP4 3例(10.0%)、PIP5 5例(16.7%)、膝關(guān)節(jié)受累有14例(46.7%)。RA患者受累關(guān)節(jié)的頻率從大到小分別是腕關(guān)節(jié)、MCP(MCP2>MCP5>MCP1>MCP3>MCP4)、PIP(PIP2>PIP3>PIP1>PIP5>PIP4)、膝關(guān)節(jié)(圖1)。

2.2.2 RA患者關(guān)節(jié)受累的類型 我們?cè)赗A患者的關(guān)節(jié)中探查到了滑膜炎、關(guān)節(jié)積液、腱鞘炎以及骨質(zhì)侵蝕。在這420個(gè)關(guān)節(jié)中，我們發(fā)現(xiàn)受累類型最多的是關(guān)節(jié)積液288/420(68.6%)，其次分別是滑膜炎209/420(49.8%)、腱鞘炎132/420 (31.4%)、骨質(zhì)侵蝕45/420 (10.7%)。圖2顯示腕關(guān)節(jié)滑膜炎的肌骨超聲聲像表現(xiàn)特征。

圖1 RA患者關(guān)節(jié)受累的頻率[n(×10-2)]

Figure 1 The frequency of joints involved in RA patients

注：Wrist：腕關(guān)節(jié)；MCP：掌指關(guān)節(jié)；PIP：近端指間關(guān)節(jié)；knee：膝關(guān)節(jié)

圖2 腕關(guān)節(jié)滑膜炎超聲圖

Figure 2 Ultrasound pictures of wrist synovitis

2.3 RA患者肌骨超聲評(píng)分與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、DAS28評(píng)分的相關(guān)性 RA患者肌骨超聲評(píng)分與自身抗體(RF、CCP)、炎性指標(biāo)(血沉、CRP)、血清IL-6水平、DAS28評(píng)分均呈正相關(guān)(P<0.01)，見表2。

表2 RA超聲評(píng)分與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、DAS28評(píng)分的相關(guān)性

Table 2 The correlation between US evaluation and laboratory indexes, DAS28 in RA patients

RA超聲評(píng)分rPRF0.8190.000CCP0.5860.001ESR0.8750.000CRP0.9050.000DAS280.8960.000IL-60.9050.000

3 討論

肌肉骨骼超聲(Musculoskeletal ultrasound，MSUS)利用高頻超聲波(13～17 MHz)構(gòu)架機(jī)體的軟組織和骨架，以達(dá)到病理診斷或者指導(dǎo)實(shí)時(shí)介入程序的目的[8]。風(fēng)濕科醫(yī)生可以利用高頻超聲波診斷肌腱炎、部分或全層肌腱撕裂、神經(jīng)截留、肌肉拉傷、韌帶扭傷、關(guān)節(jié)積液以及介入手術(shù)治療[9]。在過去的十年間，超聲的應(yīng)用體現(xiàn)了以下的優(yōu)勢：①有限的成本。②最小的風(fēng)險(xiǎn)。③重現(xiàn)性好。④敏感度高。因此，在風(fēng)濕病患者的評(píng)估上，超聲已逐漸取代了臨床常用的成像模式如放射學(xué)(X線)、計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)等。

近年MSUS在炎性關(guān)節(jié)病尤其是RA的患者中的應(yīng)用越來越多，積累了龐大的數(shù)據(jù)庫[10-13]。有研究顯示，對(duì)于早期和慢性期的患者而言，掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)以及跖趾關(guān)節(jié)的評(píng)估對(duì)疾病整體的評(píng)價(jià)很有幫助[12,14-15]。應(yīng)用能量多普勒和彩色多普勒技術(shù)可以幫助臨床醫(yī)生區(qū)分滑膜增厚是否處于炎癥活躍期。研究發(fā)現(xiàn)與放射學(xué)相比，超聲在RA患者中可以探測到更多骨質(zhì)侵蝕[16-19]。

本研究關(guān)注肌骨超聲在RA患者的關(guān)節(jié)評(píng)估中的作用，我們通過超聲發(fā)現(xiàn)在RA患者中，關(guān)節(jié)受累頻率從高到低分別是腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，而受累類型以關(guān)節(jié)積液和滑膜炎為主，這與臨床實(shí)際相符。在RA患者中，合并關(guān)節(jié)痛和無關(guān)節(jié)痛的兩組病人之間，超聲評(píng)分、RF滴度、CRP、血沉、IL-6水平以及DAS28評(píng)分均有差異。盡管超聲評(píng)分在不合并關(guān)節(jié)痛的RA患者中普遍偏低，但我們通過超聲仍然發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織異常，包括關(guān)節(jié)積液、滑膜炎、腱鞘炎，甚至骨質(zhì)侵蝕，這也表明MSUS探測RA亞臨床滑膜炎的可能性較大。

在研究中，我們還探索了肌骨超聲評(píng)分與自身抗體、炎性指標(biāo)、細(xì)胞因子、臨床評(píng)分系統(tǒng)的相關(guān)性，結(jié)果顯示，RA患者的超聲評(píng)分與RF滴度、CCP抗體滴度、血沉、CRP、血清IL-6水平、DAS28評(píng)分均呈正相關(guān)。簡而言之，肌骨超聲半定量評(píng)分可以充分的反應(yīng)RA患者的關(guān)節(jié)情況，成為RA病情評(píng)估體系的重要組成部分。

4 結(jié)論與啟示

肌骨超聲作為一項(xiàng)新興的影像技術(shù)，對(duì)于風(fēng)濕性疾病尤其是關(guān)節(jié)和肌腱異常的評(píng)估方面發(fā)揮著重要的作用[20-21]。我們的研究旨在建立一套更為完善全面的RA診斷和關(guān)節(jié)評(píng)估體系，但還存在一定的局限性：①樣本量太少，探測的關(guān)節(jié)數(shù)目局限，得到的結(jié)果可能不夠精準(zhǔn)。②沒有涉及RA的具體治療策略，因?yàn)镽A的治療方案包括非甾體類抗炎藥、激素以及慢作用藥物，這些藥物都對(duì)關(guān)節(jié)炎的評(píng)估有一定的影響，屬于研究的不可控因素。③單中心研究，且年齡層次不夠豐滿。

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Musculoskeletal ultrasound application in rheumatoid arthritis joint assessment research

TANG Honghu,WANG Ying,LIU Yi,et al

(DepartmentofRheumatologyandImmunology,WestChinaHospital，SichuanUniversity，Chengdu610041，China)

Objective To evaluate the joint involvement in Rheumatoid arthritis(RA) through musculoskeletal ultrasound(MSUS), analyze the relationship between ultrasound assessment and autoantibodies, inflammatory biomarkers and clinical scoring system, explore the evaluation system for lupus arthritis and consummate the individual treatment strategy for RA. Methods 30 patients with RA (7 male patients, 21 female patients) was included in February 2014 to February 2015 in Rheumatology Department, West China Hospital, Sichuan University. We used MSUS to evaluate the hands, wrists and knees from four aspects (joint effusion, synovial hyperplasia, tenosynovitis, bone erosion) respectively and recorded ultrasonic semi-quantitative evaluation scores. All of the datas were collected for analysis and comparising. Results In 30 RA patients, there were 20 cases with painful joints (66.7%) and 10 cases without painful joints(33.3%). In assessments of 420 joints, the frequency of involvement from high to low was wrist, MCP(MCP2>MCP5>MCP1>MCP3>MCP4), PIP(PIP2>PIP3>PIP1>PIP5>PIP4) and knee. We analyze the correlation between the semi-quantitative evaluation of MSUS and autoantibodies, laboratory data, the clinical score. We have found MSUS scores and inflammatory indexes (blood sedimentation, c-reactive protein), DAS28 ratings, the level of IL - 6 are significantly correlated in RA patients.(P<0.01). Conclusion Musculoskeletal ultrasound is a powerful tool to evaluate and predict the affected joints and tendons.MSUS is one of the important diagnostic methods of the rheumatic diseases with safe, noninvasive, cheap, and highly acceptance. Musculoskeletal ultrasound is highly sensitive to evaluate the RA patients with subclinical synovitis. The MSUS scores of patients are positively correlated with RA autoantibodies, the level of interleukin 6 and DAS28 scores. Our study proved the value of new evaluation system of arthritis by musculoskeletal ultrasound.

Rheumatoid arthritis; Joints involvement; Musculoskeletal ultrasound; Interleukin 6

國家自然科學(xué)基金(81102274)；四川省科技廳國際合作項(xiàng)目(2014HH0027)；成都市科技攻關(guān)項(xiàng)目(10GGYB644SF-023)

劉毅，教授，博士生導(dǎo)師，本刊常務(wù)編委，E-mail：yi2006liu@163.com

R 593.22

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.11.011

2016-07-01； 編輯： 張文秀)