崔貝貝 周丁子 林輝 蔡婭菲 薛麗佳 劉毅

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院風(fēng)濕免疫科, 四川 成都 610041；2. 四川大學(xué)華西第四醫(yī)院職業(yè)病科, 四川 成都 610041)

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·論著·

塵肺病合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者胸部CT影像學(xué)特點(diǎn)*

崔貝貝1周丁子2林輝1蔡婭菲1薛麗佳1劉毅1

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院風(fēng)濕免疫科, 四川 成都 610041；2. 四川大學(xué)華西第四醫(yī)院職業(yè)病科, 四川 成都 610041)

目的 分析塵肺病合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)患者臨床表現(xiàn)及胸部CT特點(diǎn)，探討塵肺病在RA發(fā)病中的重要作用。方法 收集在四川大學(xué)第四附屬醫(yī)院住院的塵肺病患者中符合2009年ACR診斷分類標(biāo)準(zhǔn)的RA患者12例，研究受試者的塵肺病相關(guān)資料、RA表現(xiàn)及胸部CT影像學(xué)特點(diǎn)等指標(biāo)。結(jié)果 研究納入RA合并塵肺病患者平均年齡(50.41±10.56)歲；工種主要為鑿石或掘進(jìn)，粉塵接觸年限平均為7.36年；RA病程平均病程為(6.03±4.09)年，88.8%的患者類風(fēng)濕因子水平升高。RA合并塵肺病患者的胸部CT表現(xiàn)以0.1～0.3 cm小結(jié)節(jié)(100%)為主，還可出現(xiàn)肺大皰(16%)、空洞(25%)、胸膜增厚(33.3%)、肺氣腫(41.6%)等改變。結(jié)論 塵肺病與RA存在密切聯(lián)系，應(yīng)結(jié)合RA合并塵肺病患者血清學(xué)及胸部CT 特點(diǎn)，重視該類患者的篩查和診治。

塵肺??； 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎； 胸部CT； 類風(fēng)濕因子

環(huán)境因素在自身免疫疾病發(fā)生及發(fā)展中具有重要作用。人類衣食住行中所接觸的化工產(chǎn)品，微生物甚至放射性物質(zhì)都會影響自身的免疫系統(tǒng)。塵肺病是長期吸入生產(chǎn)性粉塵而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病，其特征是肺內(nèi)有粉塵阻留并有膠原型纖維增生和肺組織反應(yīng)，肺泡結(jié)構(gòu)永久性破壞。按照粉塵及病因可分為矽肺病，煤塵肺病，鑄工塵肺病，混合性塵肺病及其他塵肺病，其中以大量游離二氧化硅粉塵引起的矽肺最為常見[1]。研究表明，長期暴露于粉塵中，不僅引起肺組織病理性改變，還將引起自身免疫系統(tǒng)紊亂而導(dǎo)致疾病[2-7]。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一種常見的自身免疫性疾病，以小關(guān)節(jié)對稱性關(guān)節(jié)腫痛為特征性表現(xiàn)。RA與塵肺病的相關(guān)性在既往國外研究中被多次探討；然而RA合并塵肺病患者典型胸部影像學(xué)表現(xiàn)卻較少涉及，在國內(nèi)外報道中主要以個案的形式出現(xiàn)，缺乏系統(tǒng)性回顧分析。本研究回顧性分析RA合并塵肺病患者的臨床表現(xiàn)，總結(jié)該類患者胸部CT的影像學(xué)特點(diǎn)，為臨床診斷該類疾病提供進(jìn)一步線索和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2012年1月到2016年6月在四川大學(xué)第四附屬醫(yī)院住院符合國家GBZ70-2009職業(yè)病塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)的塵肺病患者中符合2009年ACR診斷分類標(biāo)準(zhǔn)的RA患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤18歲或≥70歲；合并其他結(jié)締組織病患者。

1.2 胸部CT采集 西門子SOMATOM 16CT 掃描機(jī)，層厚5 mm，層間距5 mm， 掃描范圍從肺尖到肺底，均用兩套窗寬、窗位觀察，肺窗窗寬1200，窗位-600， 縱窗窗窗寬400，窗位40。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入受試者12例，均為男性患者，均存在長期吸煙史，主要工種為碎石及掘進(jìn)，涉及放炮、碎石、打鉆等日常作業(yè)。粉塵接觸年限平均為7.36年。受試者中塵肺病I期患者3人，Ⅱ期患者5人，Ⅲ期患者4人。所有患者均存在咳嗽、咳痰癥狀，少數(shù)患者存在呼吸困難，1人存在咯血癥狀。塵肺病相關(guān)資料，見表1。RA平均病程為(6.03±4.09)年。受試者RA表現(xiàn)為晨僵，以雙手、雙足小關(guān)節(jié)為主的全身關(guān)節(jié)腫痛，部分患者合并手足小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)畸形。多數(shù)受試者類風(fēng)濕因子呈高滴度陽性，C反應(yīng)蛋白升高。受試者RA相關(guān)資料，見表2。

表1 受試者基本信息及塵肺病相關(guān)資料

Table 1 Characteristics of patients and clinical manifestations of silicosis

分類 n(×10-2)年齡50.41±10.56工種碎石10(83.3)掘進(jìn)2(16.7)接觸年限>5年6(50.0)<5年6(50.0)矽肺分期Ι級3(25.0)Ⅱ級5(41.7)Ⅲ級4(33.3)矽肺癥狀呼吸困難3(25.0)咳嗽12(100.0)咳痰12(100.0)

表2 受試者RA相關(guān)資料

注：抗CCP抗體：抗環(huán)瓜氨酸肽抗體；RF：類風(fēng)濕因子；CRP：C反應(yīng)蛋白。

2.2 受試者胸部CT影像學(xué)特點(diǎn) 塵肺Ι期的3例受試者均有雙肺0.1～0.3 cm小結(jié)節(jié)改變，2例患者出現(xiàn)胸膜增厚，1例患者合并肺氣腫及散在纖維條索改變；塵肺Ⅱ期5例受試者均有小結(jié)節(jié)樣改變，兩例患者出現(xiàn)肺空洞，其余肺部表現(xiàn)包括胸膜增厚，肺氣腫，纖維條索等；塵肺Ⅲ期的4例患者亦均存在小結(jié)節(jié)樣改變，其中兩例患者出現(xiàn)肺大皰，其余肺部表現(xiàn)類似于Ⅱ期患者(表3，圖1、2)。

表3 受試者胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)

3 討論

塵肺病與自身免疫疾病相關(guān)性的研究具有悠久歷史。早在1914年Bramwell[2]觀察并描述了石匠中較常見硬皮病表現(xiàn)。粉塵暴露與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、ANCA相關(guān)血管炎等自身免疫疾病的相關(guān)性研究也屢有報道[3-7]。塵肺病患者RA的研究最早追溯于1950年，Caplan分析了近14 000例因患有塵肺病申請索賠的煤炭工人，發(fā)現(xiàn)此群體RA發(fā)生率約為0.4%，并且RA發(fā)生與肺組織纖維化程度相關(guān)，隨后二氧化硅暴露引起的RA合并雙肺外周多發(fā)結(jié)節(jié)的臨床表現(xiàn)稱為“Caplan綜合征”[8]。

本研究受試者中，類風(fēng)濕因子陽性者占8/9，且其中7例為高滴度陽性(大于3倍以上)，而既往研究也曾提示二氧化硅暴露可能與抗CCP抗體及類風(fēng)濕因子水平升高相關(guān)。一項(xiàng)瑞典人口病例對照研究，共計納入577名RA患者及659例隨機(jī)健康對照，結(jié)果提示二氧化硅暴露個體抗CCP抗體陽性RA患病率增高，而抗CCP抗體陰性RA比例與對照組無差異[9]。另有研究表明，塵肺病患者即使早期缺乏RA的典型表現(xiàn)，也可能長期出現(xiàn)類風(fēng)濕因子陽性，并逐漸發(fā)展為RA[10]。值得注意的是，其他類型粉塵，如紡織粉塵、空氣污染顆粒等也可能增加RA發(fā)生[11-12]。

圖1 塵肺?、蚱诨颊吆喜A胸部CT表現(xiàn)

Figure 1 CT images of a patient with RA and Ⅱ grade silicosis

注：雙肺小結(jié)節(jié)影，合并肺紋理增多，胸膜增厚，空洞

圖2 塵肺?、笃诨颊吆喜A胸部CT表現(xiàn)

Figure 2 CT images of a patient with RA and Ⅲ grade silicosis

注：雙肺多發(fā)大小約0.1～0.3 cm小圓結(jié)節(jié)影，周圍見大量纖維條索灶，在雙肺上葉尖后段部分融合，形成對稱的軟組織密度片團(tuán)影，雙肺肺氣腫，肺大皰

本研究針對RA合并塵肺病患者胸部CT改變的回顧性分析。 既往對于這類患者肺部影像學(xué)研究較少，而涉及胸部CT影像特點(diǎn)的僅有個案報道。Caplan曾以X線胸片研究為基礎(chǔ)， 描述二氧化硅暴露RA患者其肺部表現(xiàn)主要以直徑0.5～5 cm大小類風(fēng)濕結(jié)節(jié)為特征，45%病例缺乏或僅為塵肺?、衿诒憩F(xiàn)。隨后這一觀點(diǎn)很長時間被認(rèn)可，直到2002年Honma等[13]回顧性分析3667例罹患塵肺病的煤礦工人的尸檢結(jié)果提出，類風(fēng)濕型塵肺可能存在兩種類型，一種類型是Caplan所描述，另一種類型表現(xiàn)為粉塵沉積所致小結(jié)節(jié)樣改變而缺乏類風(fēng)濕結(jié)節(jié)樣改變。本研究結(jié)果顯示，RA合并塵肺病患者胸部CT表現(xiàn)以雙肺散在0.1～0.3 cm小結(jié)節(jié)影為主要特點(diǎn)，這一結(jié)果符合Honma與Vallyathan提出的該類疾病第二種類型肺臟改變，即以塵肺改變?yōu)橹?，本次研究所納入的12例受試者肺部均無類風(fēng)濕結(jié)節(jié)樣改變。除小結(jié)節(jié)改變外，胸膜增厚、肺大皰、肺氣腫等情況在受試者中也較為常見。特別值得注意的是，本研究中3例受試者出現(xiàn)肺空洞表現(xiàn)，其中2例曾接受抗癆治療，類風(fēng)濕型塵肺患者結(jié)核發(fā)生率增加也曾在既往研究中被提及[14-16]。

塵肺病與自身免疫疾病共同病理機(jī)制目前尚不明確。 二氧化硅是硅的氧化產(chǎn)物，通常以多種晶體形式存在于塵肺病患者的肺組織內(nèi)。晶體硅作為異物，長期刺激塵肺病患者的免疫系統(tǒng)，形成慢性炎癥反應(yīng)，促使成纖維細(xì)胞增殖，肺組織纖維化改變[17-18]。研究提示，在塵肺病患者中，效應(yīng)T細(xì)胞的Fas介導(dǎo)凋亡通路受抑制，而Treg細(xì)胞Fas介導(dǎo)細(xì)胞凋亡增加，導(dǎo)致效應(yīng)T細(xì)胞過度表達(dá)，免疫耐受失衡，此過程由 IL-1b，IFN-r，IL-4，IL-17等炎癥因子參與完成[19-20]。此外，塵肺病患者體內(nèi)存在多種自身抗體，包括抗核抗體、抗SCL-70抗體、抗CD95/Fas抗體等[21]。

4 結(jié)論

長期粉塵暴露可能引發(fā)自身免疫系統(tǒng)紊亂，因此應(yīng)重視粉塵接觸職業(yè)者中自身免疫疾病的篩查和診治。本研究及既往研究皆提示，塵肺病與RA密切相關(guān)，類風(fēng)濕型塵肺的肺部改變以塵肺樣改變?yōu)橹饕攸c(diǎn)，尚需警惕肺結(jié)核等合并疾病。探討塵肺病與RA相互作用機(jī)制，可能有助于從根本揭示RA發(fā)生的病理機(jī)制，值得廣大風(fēng)濕病和職業(yè)病研究者進(jìn)一步熱切關(guān)注。

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A respective study on CT images of patients with both pneumoconiosis and rheumatoid arthritis

CUI Beibei1，ZHOU DingZi2，LIN Hui1，et al

(1．DepartmentofRheumatologyandImmunology,WestChinaHospital，SichuanUniversity，Chengdu610041，China;2．DepartmentofOccupationMedicine,NO.4WestChinaHospital，SichuanUniversity，Chengdu610041，China)

Objective To analyze the clinical features and chest CT images of patients with both pneumoconiosis and rheumatoid arthritis, and study the important roles of pneumoconiosis in rheumatoid arthritis. Methods A retrospective study on inpatient of No.4th affiliated hospital of Sichuan University from 2012 to 2016 was performed. Patients with pneumoconiosis met ACR classification criteria of rheumatic arthritis were enrolled. The features of pneumoconiosis and rheumatic arthritis as well as images of chest CT scan were analyzed. Results 12 patients with both pneumoconiosis and rheumatoid arthritis were recruited into the study. The average age of the subjects was 50.41±10.56. The vocations of the subjects included mason and driving. The average duration of silica exposure was 6.03±4.09 years. 88.8 percents of the subjects showed positive rheumatoid factor. Chest CT scan of patients with both pneumoconiosis and rheumatoid arthritis mainly showed nodules in lungs, 0.1-0.3cm in diameter, and other appearance include pneumatocele, cavity, pleural thickening, and emphysema. Conclusion There is a tight correlation between pneumoconiosis and rheumatoid arthritis. Accurate diagnoses of patients with both pneumoconiosis and rheumatoid arthritis should be made on the basis of serological and CT scan features.

Pneumoconiosis; Rheumatoid arthritis; Chest CT scan; Rheumatoid factor

國家自然科學(xué)基金(81102274)；四川省科技廳國際合作項(xiàng)目(2014HH0027)； 成都市科技攻關(guān)項(xiàng)目(10GGYB644SF-023)

林輝，副教授，本刊審稿專家，E-mail:lhacd@163.com

R 593.22； R 135.2

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.11.010

2016-07-01；

2016-08-07； 編輯： 張文秀)