陳偉強(qiáng)　彭國毅　楊金華　肖哲　張子衡　羅成

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,廣東汕頭515041

不同手術(shù)入路治療早期左側(cè)殼核出血的臨床效果

陳偉強(qiáng)彭國毅楊金華肖哲張子衡羅成

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,廣東汕頭515041

目的探討不同手術(shù)入路治療高血壓性左側(cè)殼核出血的效果。方法選擇2003年1月～2009年12月于汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”)早期急診行經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)清除血腫的69例高血壓性左側(cè)殼核出血患者作為觀察組,選擇我院同期行經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路手術(shù)治療的58例患者作為對(duì)照組。觀察兩組患者血腫清除率、再出血發(fā)生率、術(shù)后失語情況及術(shù)后3個(gè)月的預(yù)后情況。結(jié)果觀察組大部分血腫清除率高于對(duì)照組[69.6%（48/69)比44.8%（26/58)],再出血發(fā)生率低于對(duì)照組[10.2%（7/69)比31.0%（18/58)],觀察組患者未見完全失語者,無失語率明顯高于對(duì)照組[71.0%（49/69)比3.5%（2/58)],兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。術(shù)后3個(gè)月隨訪,觀察組預(yù)后優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組[63.8%（44/69)比32.8%（19/58)],兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。結(jié)論經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路治療高血壓性殼核出血的效果優(yōu)于經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路,其具有血腫清除效果好、止血方便、對(duì)腦組織損傷小、對(duì)語言功能的影響小等優(yōu)勢(shì),值得臨床推廣應(yīng)用。

殼核出血曰高血壓曰側(cè)裂-島葉入路曰顳葉皮質(zhì)入路曰顯微外科手術(shù)

高血壓性殼核出血（hypertensiveputamenhematoma, HPH)的發(fā)生率高,占所有腦內(nèi)出血的51%～55%,病死率高達(dá)40%～70%,而生存患者往往遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙,尤其左側(cè)殼核出血時(shí),除了出血引發(fā)的功能障礙外,尚存在語言功能障礙的問題。因此,尋找有效的治療方法以提高殼核出血的療效、降低病死率及病殘率顯得尤為重要[1-2]。目前,對(duì)于殼核出血的手術(shù)治療指征已逐漸達(dá)成共識(shí),通過手術(shù)對(duì)血腫進(jìn)行清除,降低顱內(nèi)壓,從而防止腦疝的出現(xiàn),使受壓的腦組織恢復(fù)正常[3]。HPH的手術(shù)方法較多,如何減少手術(shù)對(duì)腦組織的損傷并提高血腫清除率顯得更為重要[4],但至今尚未明確哪一種手術(shù)方式為治療HPH的金標(biāo)準(zhǔn)。目前,隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,HPH的手術(shù)方式逐步傾向于經(jīng)側(cè)裂-島葉清除殼核血腫術(shù)[5]?，F(xiàn)對(duì)汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”)2003年1月～2009年12月收治的左側(cè)殼核血腫患者的臨床資料進(jìn)行分析,對(duì)經(jīng)側(cè)裂-島葉入路與經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路兩種術(shù)式的效果進(jìn)行觀察,旨在探討兩種不同術(shù)式的療效及對(duì)語言功能的影響,為今后臨床的治療方案提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2003年1月～2009年12月早期行顯微外科手術(shù)經(jīng)側(cè)裂-島葉入路清除左側(cè)殼核血腫的患者69例作為觀察組,其中男42例,女27例；年齡39～72歲,平均（63.1±4.9)歲；出血量按CT片采用多田公式估算在30～70 mL,平均（64±17)mL。選擇我院同期行顯微外科手術(shù)經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路清除左側(cè)殼核血腫的患者58例作為對(duì)照組,其中男38例,女20例；年齡35～73歲,平均（63.2±5.0)歲；出血量30～72 mL,平均（63±12)mL。所有患者均于發(fā)病后6 h入院并急診手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn):①具有明確高血壓病史的自發(fā)性殼核出血。②出血部位位于左側(cè)殼核,出血量為30～70 mL。③意識(shí)表現(xiàn)。格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma score, GCS)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),Ⅰ級(jí):清醒或嗜睡；Ⅱ級(jí):嗜睡或朦朧；Ⅲ級(jí):淺昏迷；Ⅳ級(jí):昏迷；V級(jí):深昏迷。本研究的納入標(biāo)準(zhǔn):Ⅱ級(jí)（GCS 13分)、Ⅲ級(jí)（10～12分)。④無手術(shù)禁忌證。⑤發(fā)病前為右利手。排除動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腫瘤、外傷性出血。兩組患者性別、年齡、高血壓病程、術(shù)前GCS分級(jí)、出血量等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05),具有可比性,見表1。

表1　兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1觀察組經(jīng)外側(cè)裂-島葉進(jìn)入血腫腔,根據(jù)側(cè)裂靜脈血管分布情況,以血管損傷最小為原則,采用側(cè)裂額側(cè)入路,銳性分開蛛網(wǎng)膜,排放腦脊液,在顯微鏡下銳性解剖打開側(cè)裂池,到達(dá)島葉皮質(zhì)后,選擇島葉皮質(zhì)上無血管區(qū)做一長約1 cm切口進(jìn)入血腫腔。切開過程中避免損傷側(cè)裂靜脈和大腦中動(dòng)脈島葉諸分支。進(jìn)入血腫后,用低負(fù)壓吸除血腫,如發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血,使用電凝止血；血腫腔內(nèi)血凝塊吸除干凈后常規(guī)放置引流管。清除血腫后顱內(nèi)壓明顯下降,腦組織塌陷良好,如果腦組織與骨窗距離＞1 cm,則放回骨瓣,否則去除骨瓣。

1.2.2對(duì)照組采取經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路手術(shù),經(jīng)顳葉皮質(zhì)進(jìn)入血腫腔,經(jīng)穿刺血腫腔定位,據(jù)穿刺點(diǎn)在顳上回或顳中回皮質(zhì)做一長1.0～2.0 cm切口,切開后用腦壓板牽開皮質(zhì)暴露血腫腔內(nèi)的血腫。血腫清除方法同經(jīng)側(cè)裂-島葉清除術(shù)方法。

1.3觀察指標(biāo)

①觀察患者術(shù)后是否出現(xiàn)感覺性失語及感覺性失語的程度（完全性、不完全性)。②觀察兩組患者的血腫清除率與再出血情況。血腫清除率以術(shù)后早期CT檢查結(jié)果為依據(jù),血腫體積較術(shù)前縮?。?0%為大部分清除,50%～90%為部分清除[6]。術(shù)后再出血的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后血腫體積縮?。?0%,或較術(shù)前增大[6]。③術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行隨訪,以GOS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者的預(yù)后情況[7-8]:Ⅰ級(jí):死亡；Ⅱ級(jí):植物狀態(tài)生存,長期昏迷,呈去皮層或去腦強(qiáng)直；Ⅲ級(jí):重殘,需他人照顧；Ⅳ級(jí):中殘,生活能自理；V級(jí):良好,能工作、學(xué)習(xí)。Ⅳ級(jí)及以上者為優(yōu)良預(yù)后。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（依s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用百分率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組血腫清除率及再出血發(fā)生率情況比較

觀察組患者大部分血腫清除率高于對(duì)照組,再出血發(fā)生率低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。見表2。

表2　兩組血腫清除率及再出血發(fā)生率情況比較[n（%)]

2.2兩組術(shù)后感覺性失語情況

觀察組患者未見完全失語者,無失語率為71.0%,明顯高于對(duì)照組（3.5%),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。見表3。

2.3兩組術(shù)后3個(gè)月預(yù)后情況比較

術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪,據(jù)GOS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估,觀察組患者GOSⅠ～Ⅲ級(jí)25例,Ⅳ～V級(jí)44例；對(duì)照組GOSⅠ～Ⅲ級(jí)39例,Ⅳ～V級(jí)19例。兩組預(yù)后優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。見表4。

表3　兩組術(shù)后感覺性失語情況比較[n（%)]

表4　兩組術(shù)后3個(gè)月預(yù)后情況比較（例)

3　討論

高血壓性腦出血好發(fā)部位是大腦半球的深部基底節(jié)的殼核處,其次是皮層下、腦橋、丘腦及小腦等處。基底節(jié)區(qū)的出血量常較大且可破入腦室[9]。較大的血腫不僅直接破壞基底節(jié)區(qū)重要的神經(jīng)核團(tuán)和內(nèi)囊的上、下行纖維,而且還造成顱內(nèi)壓增高,易致腦疝形成,使昏迷加深而危及生命。

目前,對(duì)于殼核出血的手術(shù)治療指征已逐漸達(dá)成共識(shí),通過手術(shù)對(duì)血腫進(jìn)行清除,降低顱內(nèi)壓,從而防止腦疝的出現(xiàn),使受壓的腦組織恢復(fù)正常[3]。HPH的手術(shù)方法較多,如何減少手術(shù)對(duì)腦組織的損傷并提高血腫清除率顯得更為重要[4],但至今尚未明確哪一種手術(shù)方式為治療HPH的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,高血壓性腦出血的手術(shù)方式逐步傾向于以顯微鏡為輔助手段的微創(chuàng)手術(shù)治療。多數(shù)研究顯示,利用顯微外科手術(shù)經(jīng)側(cè)裂-島葉清除殼核血腫術(shù)效果較好,安全性較高[10-17]。

本研究結(jié)果顯示,經(jīng)側(cè)裂-島葉清除殼核血腫術(shù)大部分血腫清除率高于經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路術(shù),再出血發(fā)生率低于經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路術(shù),經(jīng)側(cè)裂-島葉清除殼核血腫術(shù)患者未見完全失語者,無失語率為92.8%,明顯高于經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路術(shù)。術(shù)后隨訪結(jié)果,經(jīng)側(cè)裂-島葉清除殼核血腫術(shù)患者預(yù)后優(yōu)良率明顯高于經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路術(shù)。究其原因可能為:①經(jīng)側(cè)裂-島葉清除殼核血腫術(shù)具有路徑短。HPH為豆核-紋體動(dòng)脈的外側(cè)組分支出血,經(jīng)側(cè)裂-島葉入路在分離側(cè)裂池及血管后即可達(dá)島葉,切開島葉皮層后即可入血腫腔,比經(jīng)顳葉入路具有路徑短、腦損傷小的特點(diǎn),符合微創(chuàng)理念。②手術(shù)視野佳。殼核血腫多為長橢圓形,經(jīng)側(cè)裂入路的角度顯露血腫最佳,便于血腫的清除。經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路獲得的視野較小,需要用腦壓板牽開皮質(zhì)或擴(kuò)大皮質(zhì)切口的方法暴露血腫以擴(kuò)大視野,但容易造成腦組織的損傷[18-19]。而對(duì)于偏額葉方向擴(kuò)展的血腫,幾乎相當(dāng)于島葉位置,無論從顳葉或額葉皮質(zhì)入路均不適宜,從側(cè)裂-島葉入路為佳。③經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路術(shù)損傷顳橫回及其下方的神經(jīng)纖維的概率較大,尤其是在清除殼核較大血腫時(shí),可導(dǎo)致聽覺性感覺性失語[19]。④殼核區(qū)血腫多為發(fā)為大腦中動(dòng)脈水平段的內(nèi)、外側(cè)豆紋動(dòng)脈破裂出血[20],位置相對(duì)固定。經(jīng)外側(cè)裂島葉入路清除血腫后能夠準(zhǔn)確找到出血點(diǎn),容易止血；而經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路清除血腫后,因出血點(diǎn)在前方,需牽開腦組織反復(fù)尋找出血點(diǎn),或燒灼后血管回縮,尋找出血點(diǎn)更加不易,而且可能損傷腦組織。

綜上所述,經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路治療HPH的效果優(yōu)于經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路,其具有血腫清除效果好、止血方便、對(duì)腦組織損傷小、對(duì)語言功能的影響小等優(yōu)勢(shì),值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical efficacy of different surgical approaches in the treatment of early left putamen hemorrhage

CHEN WeiqiangPENG GuoyiYANG JinhuaXIAO ZheZHANG ZihengLUO Cheng
Department of Neurosurgery,the First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College,Guangdong Province, Shantou515041,China

Objective To investigate the efficacy of different surgical approaches in the treatment of hypertensive left putamen hemorrhage.Methods Sixty nine cases of patients with hypertensive left putamen hemorrhage underwent early microsurgery via transsylvian fissure-insular approach to remove hematoma in the First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College from January 2003 to December 2009 were selected as observation group,58 patients underwent microsurgery via temporal lobe cortex approach at the same time in our hospital were selected as control group. The hematoma clearance rate,incidence of rehaemorrhagia,postoperative aphasia and the prognosis at three months after operation in the two groups were observed.Results The most hematoma clearance rate of observation group was higher than that of control group[69.6%(48/69)vs 44.8%(26/58)],the incidence of rehaemorrhagia was lower than that of control group[10.2%(7/69)vs 31.0%(18/58)],observation group had no patients with total aphasia,the incidence of no aphasia in observation group was higher than that of control group[71.0%(49/69)vs 3.5%(2/58)],the differences between the two groups were all statistically significant(P＜0.05).Followed-up at postoperative 3 months,the excellent rate of prognosis in the observation group was higher than that of control group[63.8%(44/69)vs 32.8%(19/ 58)],the difference between the two groups was statistically significant(P＜0.05).Conclusion The effect of hypertensive putamen hemorrhage via transsylvian fissure-insular approach is better than the temporal lobe cortex approach, which has the advantages of good hematoma removal effect,convenient hemostasis,small damage for brain tissue,small influence for linguistic function,and so on,which is worthy of clinical promotion and application.

Putamen hemorrhage;Hypertension;Transsylvian fissure-insular approach;Temporal lobe cortex approach;Microsurgery

R743.34；R651.11

A

1673-7210(2016)06(b)-0062-04

廣東省科學(xué)事業(yè)費(fèi)計(jì)劃項(xiàng)目（2009B030801327)。

（2016-03-08本文編輯:張瑜杰)