賈 喆

腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)對(duì)慢性結(jié)石性膽囊炎患者的治療效果分析

賈 喆

目的 探討腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)對(duì)慢性結(jié)石性膽囊炎患者的治療效果。方法 選取2015年1月至2016年2月于沈陽市第四人民醫(yī)院就診的124例慢性結(jié)石性膽囊炎患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組62例。試驗(yàn)組患者采用腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)照組患者行腹腔鏡順行全膽囊切除術(shù)，比較兩組患者的術(shù)后效果。結(jié)果 試驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組患者的術(shù)中出血量及補(bǔ)液量均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；試驗(yàn)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.42，P=0.006）。結(jié)論 慢性結(jié)石性膽囊炎患者采用腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療，可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量及補(bǔ)液量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)；腹腔鏡順行全膽囊切除術(shù)；慢性結(jié)石性膽囊炎；治療效果

慢性結(jié)石性膽囊炎是一種常見的膽道系統(tǒng)疾病，以右上腹不適、疼痛為主要癥狀，好發(fā)于中老年[1]。隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)加劇、飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整，慢性結(jié)石性膽囊炎的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，其方法主要有保守治療和手術(shù)治療，當(dāng)保守治療無效時(shí)，則需行手術(shù)治療。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。本研究就腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)對(duì)慢性結(jié)石性膽囊炎患者的治療價(jià)值進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年2月于我院就診的124例慢性結(jié)石性膽囊炎患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組62例。試驗(yàn)組患者中，男36例，女26例，年齡37～64歲，平均（47±3）歲，病程1.1～12.5年，平均（6.1±1.3）年；對(duì)照組患者中，男38例，女24例，年齡36～65歲，平均（47.1±2.9）歲，病程1.2～11.8年，平均（6.8±1.1）年。兩組患者性別、年齡及病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合慢性結(jié)石性膽囊炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；均符合手術(shù)指征；本研究已經(jīng)沈陽市第四人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：膽囊癌；慢性萎縮性膽囊炎者；凝血功能障礙；合并心肺功能不全；糖尿病等全身器質(zhì)性病變。

1.3 治療方法 所有患者均進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查，主要包括血尿便常規(guī)、肝腎功能、乙肝五項(xiàng)、凝血時(shí)間、腹部彩超、心電圖、心肺X線檢查。由術(shù)者詳細(xì)地為患者講解腹腔鏡手術(shù)的過程、優(yōu)點(diǎn)及術(shù)中注意事項(xiàng)，根據(jù)患者具體情況，給予相應(yīng)心理疏導(dǎo)，以減輕其對(duì)手術(shù)的恐懼、緊張心理。術(shù)前，護(hù)理人員應(yīng)該幫助患者做好術(shù)后適應(yīng)準(zhǔn)備，如練習(xí)咳嗽、排痰及床上排尿排便方法等。術(shù)前12 h禁食、4 h禁

水，以免術(shù)后腸脹氣出現(xiàn)。

對(duì)照組患者行腹腔鏡順行全膽囊切除術(shù)，患者取平臥位，右腰下加墊以充分暴露右上腹部，在氣管插管全身麻醉下，采用三孔法實(shí)施手術(shù)，建立氣腹，在腹腔鏡引導(dǎo)下，從膽囊管進(jìn)行分離。試驗(yàn)組患者行腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)，患者取平臥位，右腰下加墊以充分暴露右上腹部，在氣管插管全身麻醉下，在患者腹壁上打4個(gè)孔，為患者建立氣腹，暴露膽囊、壺腹以及膽囊管移行部位。從患者膽囊底部切開膽囊壁，將膽囊內(nèi)的膽汁吸凈后，取出結(jié)石，放入標(biāo)本袋中，切除底、體部的膽囊前壁，將膽囊周圍粘連部位進(jìn)行適當(dāng)分離，然后從膽囊底部開始分離膽囊，分離至膽囊壺腹部時(shí)，將膽囊頸和膽囊管的角度設(shè)為90°以下，同時(shí)結(jié)扎膽總管；進(jìn)行手術(shù)時(shí)，動(dòng)作要輕柔，避免傷及膽囊及膽總管。然后沿膽總管進(jìn)行分離，分離膽總管后，在距膽總管5 mm部位處理膽囊管。若膽囊管與膽總管連接較為緊密，則需先切開膽囊頸部，對(duì)膽囊管方向及位置進(jìn)行準(zhǔn)確定位，用鉗子夾住膽囊管并進(jìn)行切斷，再通過腹部的一個(gè)孔，將切除的膽囊移除。術(shù)后在患者肝下留置引流管，使用抗生素預(yù)防感染。

所有患者在手術(shù)當(dāng)日，可進(jìn)食少量無脂流質(zhì)食物，逐漸過度為低脂、適量蛋白質(zhì)、高纖維素及富含纖維食物，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，忌食辛辣刺激、油膩及脂肪含量較多食物；在飲食中要增加膳食纖維，以減少結(jié)石形成，多食粗糧、新鮮蔬菜、水果等降膽固醇食物。大部分患者在手術(shù)當(dāng)日即可進(jìn)行適當(dāng)床下活動(dòng)。術(shù)后7～10 d保持傷口干燥、干凈，當(dāng)切口部位有輕微疼痛或局部發(fā)硬時(shí)，應(yīng)告知患者此為正?，F(xiàn)象，會(huì)逐漸消失。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SSPS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間及住院時(shí)間比較 試驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的術(shù)后引流時(shí)間與住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及引流時(shí)間及住院時(shí)間比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及引流時(shí)間及住院時(shí)間比較(±s)

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后引流時(shí)間(d) 術(shù)后住院時(shí)間(d)對(duì)照組6253±10 2.9±1.2 3.9±1.2試驗(yàn)組6236±9 3.2±1.4 4.1±1.5 t值 4.395 0.367 0.245 P值 0.012 0.732 0.819

2.2 術(shù)中出血量、補(bǔ)液量比較 試驗(yàn)組患者的術(shù)中出血量及補(bǔ)液量均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)中出血量、補(bǔ)液量比較(ml,±s)

表2 兩組患者術(shù)中出血量、補(bǔ)液量比較(ml,±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量 術(shù)中補(bǔ)液量對(duì)照組62 33±5 984±125試驗(yàn)組62 18±3 836±149 t值 6.852 3.355 P值 0.002 0.028

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組患者無并發(fā)癥發(fā)生；對(duì)照組患者中，血管損傷3例，膽管損傷4例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.3%（7/62）；試驗(yàn)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.42，P=0.006）。

3 討論

膽結(jié)石主要是指膽囊內(nèi)或膽囊頸部出現(xiàn)結(jié)石，依據(jù)病變位置可以分為膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石及肝外膽管結(jié)石等[2]。對(duì)于慢性結(jié)石性膽囊炎以往均采用開腹手術(shù)方法，雖然其的治療效果尚可，但手術(shù)所需時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量較多，術(shù)后極易出現(xiàn)并發(fā)癥[3]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，因具有創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點(diǎn)，其已逐漸廣泛應(yīng)用于臨床[4]。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)根據(jù)膽囊切除手術(shù)的分離順序不同分為順行性和逆行性兩種，目前臨床上腹腔鏡順行性膽囊切除術(shù)是膽囊切除術(shù)的首選手術(shù)方式。

腹腔鏡順行膽囊切除術(shù)雖然可以徹底將膽結(jié)石取出，但手術(shù)過程中易損傷患血管、膽管，從而引發(fā)一系列并發(fā)癥[5]。且當(dāng)膽囊炎癥較重或與周圍組織粘連，膽囊管或膽囊動(dòng)脈不易暴露時(shí)，腹腔鏡順行膽囊切除術(shù)并不適用。

腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)是利用膽囊的自然移行關(guān)系進(jìn)行逆行剝離的，能夠減少肝外膽管損傷，避免對(duì)周圍組織及血管的損傷，安全性較高[6]。與腹腔鏡順行膽囊切除術(shù)相比，腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)操作過程相對(duì)簡(jiǎn)單，僅需切除膽囊前壁，可保留膽囊床及膽囊后壁，從而能避免膽囊層次不清時(shí)，由于分離膽囊壁而造成的過多滲血，減少術(shù)中出血量；②三角區(qū)處理較靈活，在處理三角區(qū)時(shí)，可依據(jù)患者情況，在近壺腹部結(jié)扎，在此切斷膽囊管；③這種手術(shù)方式由于先把膽囊內(nèi)結(jié)石取出，從而可以避免在進(jìn)行膽囊切除時(shí)，結(jié)石會(huì)滑至膽總管的風(fēng)險(xiǎn)，降低了這一風(fēng)險(xiǎn)引起的并發(fā)癥發(fā)生率[7]。但是，其還具有手術(shù)過程中需先切開膽囊的缺點(diǎn)，因此在進(jìn)行膽囊切開時(shí)應(yīng)注意避免

結(jié)石散落于腹腔內(nèi)；在膽囊切除后，還需對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗引流。在進(jìn)行腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)前，必須對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)檢查，測(cè)量患者膽囊壁厚度、粘連程度及膽囊周圍組織器官情況，準(zhǔn)確評(píng)估患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，以保證手術(shù)順利進(jìn)行及手術(shù)質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量及補(bǔ)液量均明顯少于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。提示慢性結(jié)石性膽囊炎患者，采用腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療，可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量及補(bǔ)液量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

[1] 李法文,陶緒雄.應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療慢性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石的臨床療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2015,5(14)∶126-128.

[2] 陳亞楠.腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)治療慢性結(jié)石性膽囊炎的效果觀察[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2016,22(1)∶2525-2526.

[3] 黃偉旺.腹腔鏡下手術(shù)治療慢性結(jié)石性膽囊炎的觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療,2015,26(3)∶572-573.

[4] 吳虎全.逆行膽囊次全切除術(shù)治療結(jié)石性慢性膽囊炎的療效觀察[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2014,27(13)∶1745-1747.

[5] 葉方進(jìn).腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)治療慢性結(jié)石性膽囊炎療效觀察[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,24(7)∶113-114.

[6] 彭玉林,桂武斌,路明,等.腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,20(20)∶64-65.

[7] 楊尚風(fēng),黎穎.腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)治療慢性結(jié)石性膽囊炎療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2011,51(6)∶68-69.

R575.6

A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.11.048

沈陽市第四人民醫(yī)院，遼寧沈陽 110031