劉 威 黎穎然 李運(yùn)景

某三甲醫(yī)院尿路感染患者抗菌藥物應(yīng)用分析※

劉 威 黎穎然 李運(yùn)景

目的 分析某三甲醫(yī)院尿路感染患者的抗菌藥物使用情況，為臨床合理用藥提供參考。方法 檢索醫(yī)院HIS系統(tǒng)中2014年尿路感染患者抗菌藥物的使用情況，包括藥物的種類(lèi)、銷(xiāo)售金額、用藥頻度、日均治療費(fèi)用等，并進(jìn)行分析。結(jié)果 尿路感染患者抗菌藥物的使用主要以頭孢菌素、喹諾酮類(lèi)為主。結(jié)論 尿路感染患者抗菌藥物的使用基本符合安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)的用藥原則，但仍存在一定的不合理用藥現(xiàn)象。

抗菌藥物；尿路感染；用藥頻度

尿路感染（UTI）指各種病原體侵犯尿路黏膜或組織引起的尿路炎癥，是臨床最常見(jiàn)的感染性疾病之一[1]。UTI的臨床癥狀較為復(fù)雜，可表現(xiàn)為急、慢性膀胱炎，急、慢性腎盂腎炎，無(wú)癥狀細(xì)菌尿等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致敗血癥、感染性休克、腎衰竭等并發(fā)癥，給患者及社會(huì)帶來(lái)極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。美國(guó)每年UTI就診者超過(guò)800萬(wàn)人，用于治療UTI的費(fèi)用高達(dá)10億美元[2]。因此，規(guī)范、合理、經(jīng)濟(jì)地應(yīng)用抗菌藥物在UTI治療中具重要意義。為了解我院UTI患者抗菌藥物使用情況，本研究就2014年全院UTI住院患者抗菌藥物的使用量、用藥頻度（DDDs）、限定日費(fèi)用（DDC）等進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，為臨床合理用藥及抗菌藥物監(jiān)管提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 利用醫(yī)院HIS系統(tǒng)，檢索中山市人民醫(yī)院2014年診斷為UTI患者的抗菌藥物使用情況。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1985年第二屆全國(guó)腎臟病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的UTI診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[2]：①正規(guī)清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)≥105/ml；②有UTI癥狀，或清潔中段尿離心沉渣白細(xì)胞＞10個(gè)/HFP。具備①②即可確診，如無(wú)②則復(fù)查尿菌落計(jì)數(shù)，如菌落數(shù)≥105/ml且二次細(xì)菌相同者可確診。

1.3 研究方法 對(duì)各種抗菌藥物的使用金額、DDDs、DDC、序號(hào)比等分析。限定日劑量（DDD）指藥物為達(dá)到主要治療目的用于成人的藥物平均日劑量，DDD值的確定根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的藥物應(yīng)用日處方協(xié)定劑量計(jì)算和《中華人民共和國(guó)藥典》（2010年版）、《新編藥物學(xué)》（17版）及藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的日劑量確定[3]。DDDs=該藥物年銷(xiāo)售總量/該藥物的DDD，DDDs越大，表明該藥物使用頻度越高，反映臨床對(duì)該藥物的選擇傾向性越大。DDC=該藥物年總銷(xiāo)售金額/該藥物的DDDs，DDC越大，表明患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。序號(hào)比=藥品銷(xiāo)售金額排序/DDDs排序，序號(hào)比越接近1，表明銷(xiāo)售金額與DDDs同步性越好[4]。

2 結(jié)果

2.1 各類(lèi)抗菌藥物金額、DDDs及序號(hào)比情況 以金額和DDDs排序，頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物均為第1位。

其他各類(lèi)抗菌藥物的使用金額、DDDs及排序情況見(jiàn)表1。

表1 抗菌藥物分類(lèi)情況

2.2 抗菌藥物分級(jí)使用情況 非限制使用級(jí)抗菌藥物DDDs占比最多，為56.08%；但是限制使用級(jí)抗菌藥物金額占比最多，為73.36%。特殊使用級(jí)抗菌藥物DDDs、金額占比均為最少，分別為0.36%和5.39%。見(jiàn)表2。

表2 抗菌藥物分級(jí)使用情況

2.3 抗菌藥物單品種用藥排序情況 以DDDs排序，抗菌藥物使用居前10位的藥物中，有9種均為口服制劑，1種為注射劑，半數(shù)為頭孢菌素類(lèi)藥物；以金額排序，抗菌藥物使用居前10位口服制劑與注射劑各占50%，半數(shù)為頭孢菌素類(lèi)藥物。見(jiàn)表3、4。

表3 以DDDs排序前10位抗菌藥物

表4 以金額排序前10位抗菌藥物

3 討論

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中的UTI治療原則[5]：給予抗菌藥物前留取清潔中段尿進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；初治時(shí)按常見(jiàn)病原菌給藥，獲知藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，根據(jù)前期治療效果必要時(shí)調(diào)整用藥。宜用毒性小、應(yīng)用方便、價(jià)格較低的抗菌藥物。頭孢菌素類(lèi)藥物以其品種多樣、不良反應(yīng)發(fā)生率低在臨床上廣泛應(yīng)用。由本研究結(jié)果可見(jiàn)，以金額和DDDs排序，頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物均為第1位，序號(hào)比為1.00，表明其銷(xiāo)售金額與DDDs同步性好，即社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益同步。此外，DDDs排序第一的頭孢菌素類(lèi)藥物DDDs高于排序第二的喹諾酮類(lèi)50%以上。以DDDs排序，前3位的藥物還有喹諾酮類(lèi)和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，序號(hào)比分別為1.50和1.33，表明其社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益也基本同步。DDDs排序前3位的藥物DDDs之和占總量的81.40%，表明此3類(lèi)藥物在UTI治療應(yīng)用中占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。而以金額排序的前3位藥物是頭孢菌素類(lèi)、其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)（包括β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、氨曲南）和喹諾酮類(lèi)，三者銷(xiāo)售金額之和占總金額的71.89%。排名第1位的頭孢菌素銷(xiāo)售金額超過(guò)第2位的其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)1.5倍。金額排序第2位的其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)序號(hào)比為0.33，為各類(lèi)抗菌藥物中最低值，甚至低于碳青霉烯類(lèi)（序號(hào)比0.50），表明社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益同步性較差。

在抗菌藥物分級(jí)管理應(yīng)用方面，可見(jiàn)UTI抗菌藥物以非限制使用級(jí)和限制使用級(jí)的使用量最大，非限制使用級(jí)藥物用藥頻度最大，占總量的56.08%；限制使用級(jí)的金額最高，占總金額的73.36%。特殊使用級(jí)抗菌藥僅占總DDDs的0.36%，占總金額的5.39%，表明UTI患者多為輕中度感染，臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物較少。

中國(guó)耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)2010年對(duì)包括10省市14所醫(yī)院尿液標(biāo)本中臨床分離細(xì)菌的分布和耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示[6]，臨床分離菌仍以革蘭陰性菌為主，占

74.2%。因此，經(jīng)驗(yàn)性用藥應(yīng)選擇覆蓋常見(jiàn)革蘭陰性菌的抗菌藥物，同時(shí)宜滿(mǎn)足毒性小、價(jià)格合理、在尿路中能達(dá)到有效治療濃度等條件[7]。本研究結(jié)果顯示，以DDDs排序，第1位是二代頭孢菌素頭孢他美，對(duì)革蘭陰性菌效力較強(qiáng)的第二、三代頭孢菌素占前10位藥品的50%，其中口服制劑4種、注射劑1種；二代頭孢2種、三代頭孢3種，表明頭孢菌素療效好、安全性高、價(jià)格適中，在我院UTI的治療中占據(jù)主導(dǎo)地位。除頭孢地嗪注射劑的DDC為168.32元外，其他4種頭孢菌素的DDC均未超過(guò)50元。DDC最低為頭孢呋辛口服劑型（6.73元）。上述結(jié)果表明，對(duì)于UTI的治療，口服頭孢菌素的經(jīng)濟(jì)性較好，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較輕。多西環(huán)素和左氧氟沙星口服制劑分列2、3位。以DDDs排序，前10位的藥物還有四環(huán)素類(lèi)1種、喹諾酮類(lèi)2種、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)2種藥物，其DDC均未超過(guò)30元。

以抗菌藥物金額排序的前10位藥物中，β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物有7種，占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。哌拉西林/他唑巴坦排名第一，DDC為845.53元，明顯高于其他藥物，反映患者使用此類(lèi)藥物的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。哌拉西林/他唑巴坦適用于產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬等厭氧菌所致各種嚴(yán)重感染。其排名第一在一定程度上反映了目前革蘭陰性桿菌耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻，抗菌藥物治療選擇受限的現(xiàn)狀。王啟等[8]研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌發(fā)生率分別為64.3%和32.1%。鄧兆享等[9]報(bào)道，2011年大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的比例分別為48.3%和38.7%。國(guó)內(nèi)專(zhuān)家共識(shí)也指出，對(duì)于產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌引起的UTI治療用藥選擇有限，只有選擇β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、頭霉素類(lèi)、呋喃妥因或碳青霉烯類(lèi)有可靠療效[10]。此外，也可能存在經(jīng)驗(yàn)性用藥起點(diǎn)過(guò)高，或經(jīng)濟(jì)利益因素選用價(jià)格高檔藥物的情況。其余β-內(nèi)酰胺類(lèi)還有一代頭孢1種、二代頭孢1種、三代頭孢3種、碳青霉烯類(lèi)1種。一代頭孢品種為頭孢唑林，排名第5，DDC為156.40元。因頭孢唑林臨床主要用于治療革蘭陽(yáng)性菌，對(duì)于大腸埃希菌、變形桿菌屬等UTI常見(jiàn)致病菌的敏感性較低，故不推薦用于初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染的選擇。朱德妹等[6]研究結(jié)果顯示，尿液標(biāo)本中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢唑林的耐藥率均在60%以上，腸桿菌屬的耐藥率高達(dá)88.6%。馬均寶等[11]研究顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢唑林的耐藥率分別為58.7%和100.0%。結(jié)合我院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，近3年大腸埃希菌對(duì)頭孢唑林的耐藥率為60%。因此，選擇第一代頭孢菌素頭孢唑林經(jīng)驗(yàn)性治療UTI是不適宜的。以抗菌藥物金額排序，頭孢唑林排名前列，反映了部分醫(yī)師存在憑經(jīng)驗(yàn)用藥、未結(jié)合病原菌流行病學(xué)特點(diǎn)及藥物敏感性試驗(yàn)應(yīng)用抗菌藥的情況。

綜上所述，我院UTI患者抗菌藥物的使用主要以頭孢菌素、喹諾酮類(lèi)為主，用藥基本合理，但仍存在品種選擇不適宜、經(jīng)驗(yàn)性用藥起點(diǎn)過(guò)高等問(wèn)題。建議繼續(xù)加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用的管理力度，嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作制度，對(duì)出現(xiàn)用量異常增長(zhǎng)、用量排序上升過(guò)快、不合理的經(jīng)驗(yàn)性用藥行為應(yīng)及時(shí)調(diào)查并采取有效的干預(yù)措施。通過(guò)臨床藥師干預(yù)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、強(qiáng)化培訓(xùn)、行政手段等多種措施引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員摒棄不合理用藥行為，提高我院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，實(shí)現(xiàn)安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)暮侠碛盟幠繕?biāo)。

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Analysis of Antibiotics use for Urinary Tract Infection in a hospital of grade Ⅲ level A

Liu Wei Li Yingran Li Yunjing

Objective To investigate the antibiotic use for the urinary tract infection in a hospital of grade Ⅲ level A and to provide

for clinical rational drug use.Method The utilization of antibiotics for urinary tract infection patients in 2014 was analyzed statistically in respect of the drug varieties,consumption sum and DDDs etc. Result Cephalosporins and quinolones were mainly used in urinary tract infection.Conclusion The use of antibacterials was rational,but still had some problem in the medicine varieties selection.

Antibiotics;Urinary tract infection;DDDs

R96

A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.11.007

中山市人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科，廣東中山 528403

中山市科技計(jì)劃項(xiàng)目基金（2015B1204）

劉威（1983-），碩士學(xué)位，主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)實(shí)踐及研究。E-mail：liuwei585@163.com

黎穎然（1977-），本科學(xué)歷，副主任藥師。E-mail：969856827@qq.com