白治英，曹錦慧，羅樹(shù)玲，鄭春艷

（陜西省榆林市星元醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 榆林 719000）

真空輔助和自然陰道分娩對(duì)提肛肌撕裂的影響

白治英，曹錦慧，羅樹(shù)玲，鄭春艷

（陜西省榆林市星元醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 榆林 719000）

目的本研究運(yùn)用超聲診斷技術(shù)比較經(jīng)陰道真空輔助分娩（VE）和自然分娩（SD）兩種分娩方式對(duì)提肛肌撕裂類型和發(fā)病率的影響。方法選取2010～2012年該院的產(chǎn)婦VE和SD 188例，分娩6個(gè)月后對(duì)其進(jìn)行超聲診斷，測(cè)量尿道-提肛肌間隙距離，定義間隙距離＞25 mm為提肛肌肌肉撕裂。結(jié)果VE后產(chǎn)婦尿道-提肛肌間隙距離比SD的產(chǎn)婦長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。VE后提肛肌撕裂發(fā)生率為14%（11/79），SD后提肛肌撕裂發(fā)生率為9%（10/109），兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。產(chǎn)婦年齡、分娩前體重指數(shù)、第二產(chǎn)程時(shí)間是產(chǎn)后提肛肌撕裂的高危因素。結(jié)論VE顯著增加初產(chǎn)婦尿道-提肛肌間隙距離，但提肛肌撕裂發(fā)生率無(wú)顯著變化。

真空輔助分娩；自然分娩；提肛肌撕裂

骨盆底失常與分娩類型的潛在聯(lián)系是產(chǎn)科研究的熱切關(guān)注點(diǎn)。大量研究發(fā)現(xiàn)，骨盆底失常會(huì)引起患者大小便失禁、盆腔臟器脫垂、盆底肌肌力下降等盆底功能障礙性疾病，嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量[1-2]。CHAN等[3]研究發(fā)現(xiàn)，陰道分娩后，19.0%[95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）：14.2，23.8]的產(chǎn)婦發(fā)生提肛肌肌肉損傷。研究發(fā)現(xiàn)，恥骨直腸肌起連接恥骨的作用，其在頭先露的第二產(chǎn)程中很容易損傷，而陰道分娩會(huì)過(guò)度收縮肌肉纖維甚至撕裂[4]。ALBRICH等[5]研究發(fā)現(xiàn)，提肛肌肌肉損傷與陰道分娩顯著相關(guān)，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度為7.5（P=0.000）。陳艷等[6]研究表明，陰道分娩近期對(duì)盆底支持組織功能的影響大于選擇性剖宮產(chǎn)。大量研究表明，不同分娩方式對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌力具有一定影響，但影響程度不一致[7-8]。真空吸引術(shù)目前是分娩中運(yùn)用極廣泛的技術(shù)工具，但真空輔助分娩（vacuum extraction，VE）對(duì)提肛肌的影響尚未明確。因此，本研究運(yùn)用超聲診斷技術(shù)評(píng)估VE和自然分娩（spontaneous delivery，SD）對(duì)提肛肌撕裂的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2010年4月-2012年2月在本院經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦188例，采用回顧性觀察研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，初產(chǎn)，單胎妊娠，陰道分娩，胎兒頭先露，新生兒體重為2.5～4.5 kg。所有研究對(duì)象簽署書面知情同意書，并獲得醫(yī)院倫理道德委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2實(shí)驗(yàn)方法

188例研究對(duì)象根據(jù)分娩情況分為VE和SD組。VE組：79例（42.02%）真空輔助陰道分娩產(chǎn)婦，分娩時(shí)產(chǎn)婦具有宮口全開(kāi)、胎兒存活、胎膜已破、無(wú)明顯頭盆不稱等必備條件，且具有第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、可疑直接或潛在胎兒受損、縮短第二產(chǎn)程、子宮瘢痕、持續(xù)性枕后位等輔助分娩指征，醫(yī)生利用負(fù)壓將真空胎頭吸引器固定于胎頭牽拉，以幫助胎兒娩出。SD組：109（57.98%）例自然分娩產(chǎn)婦，該組產(chǎn)婦無(wú)會(huì)陰側(cè)切指征或者吸引器助產(chǎn)指征，分娩時(shí)未運(yùn)用真空抽提或產(chǎn)鉗進(jìn)行輔助。筆者從產(chǎn)科醫(yī)院信息系統(tǒng)中提取以下變量：人口特征、臨床特征、尿道-提肛肌間隙距離。所有受試者在產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行盆底康復(fù)訓(xùn)練，在分娩6個(gè)月后檢查其提肛肌的收縮力，所有產(chǎn)婦排空膀胱后超聲檢查其肛門括約肌的最大收縮力，監(jiān)測(cè)參數(shù)是尿道中點(diǎn)至提肛肌纖維的間隙距離（尿道-提肛肌間隙），運(yùn)用超聲波診斷提肛肌撕裂后的尿道-提肛肌間隙距離。超聲檢查主要在3個(gè)層面進(jìn)行：平面、距平面2.5 mm、距平面5 mm，運(yùn)用層析超聲波成像技術(shù)確定層面。對(duì)于尿道-提肛肌間隙的測(cè)量，同一研究者及不同研究者之間的可靠性較好，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)范圍為0.84（95%CI：0.64，0.93）～0.97（95%CI：0.92，0.98）。所有研究對(duì)象的平均年齡為（29.7±3.9）歲、孕齡（37.7±2.3）周、新生兒體重（3.293±0.582）kg。所有數(shù)據(jù)由產(chǎn)科醫(yī)院信息系統(tǒng)提供。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比或率表示，用χ2檢驗(yàn)；提肛肌撕裂危險(xiǎn)因素的分析采用Logstic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1提肛肌裂孔簡(jiǎn)略圖

圖1為真空輔助陰道分娩產(chǎn)婦提肛肌裂孔的簡(jiǎn)略圖。將3D探頭輕置于會(huì)陰處，并啟動(dòng)三維圖像采集系統(tǒng)，獲得以上提肛肌裂孔的平面圖。

圖1　提肛肌裂孔圖

2.2臨床特征和人口特征分析

188例研究對(duì)象中VE組的分娩前體重指數(shù)比SD組高，且VE組中分娩時(shí)行外陰切開(kāi)術(shù)的比率（27%，51/188）與SD組（30%，57/188）比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.818，P=0.093），其他指標(biāo)兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.3產(chǎn)婦尿道-提肛肌間隙距離分析

VE和SD組的產(chǎn)婦提肛肌撕裂發(fā)生率、單側(cè)提肛肌撕裂發(fā)生率、雙側(cè)提肛肌發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。VD組左側(cè)尿道-提肛肌間隙為15.8～33.2 mm，平均21.2 mm；SD組為13.1～29.7 mm，平均18.5mm，經(jīng)t檢驗(yàn)，VD組左側(cè)尿道-提肛肌間隙高于SD組（t=5.157，P=0.000）。VD組右側(cè)尿道-提肛肌間隙為16.8～33.2 mm，平均21.3 mm；SD組為12.1～30.2 mm，平均18.1 mm，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.002，P=0.000）。且調(diào)整分娩前體重指數(shù)后，VD與SD組尿道-提肛肌間隙距離比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1和圖2。

表1　產(chǎn)婦臨床和人口特征比較

圖2　真空輔助和自然分娩產(chǎn)婦的尿道-提肛肌間隙距離分析

2.4產(chǎn)科相關(guān)因素與提肛肌撕裂的相關(guān)性分析

產(chǎn)婦年齡、分娩前體重指數(shù)、第二產(chǎn)程時(shí)間是產(chǎn)后提肛肌撕裂的高危因素。見(jiàn)表2。

表2　提肛肌撕裂危險(xiǎn)因素的Logstic回歸分析

3 討論

自1955年GAINEY等[9]發(fā)表他的初步調(diào)查結(jié)果以來(lái)，有研究者發(fā)現(xiàn)一種非入侵性的，且容易客觀觀察提肛肌肌肉損傷的方法[10]。核磁共振成像和超聲診斷技術(shù)被廣泛用于診斷提肛肌肌肉損傷。DIETZ等[11]報(bào)道最小空隙維度的3D成像技術(shù)能客觀診斷撕裂損傷。大量研究表明，測(cè)量尿道中心到提肛肌韌帶恥骨的距離是一種有效評(píng)估撕裂損傷的方式[11-12]，故本研究也運(yùn)用3D超聲成像測(cè)定尿道-提肛肌間隙，以評(píng)估真空輔助和自然分娩對(duì)提肛肌撕裂的影響。陰道分娩對(duì)骨盆底的損傷較常見(jiàn)，且首次分娩是最大的破壞性影響[13]。目前，就已有的知識(shí)來(lái)講，筆者很難預(yù)見(jiàn)患者骨盆底損傷情況[14]。MENON等[2]研究表明，在快速拉伸的情況下（如真空輔助和產(chǎn)前分娩），尿道-提肛肌間隙距離增加，撕裂損傷的風(fēng)險(xiǎn)也更大，與本研究結(jié)果一致。真空輔助分娩時(shí)，對(duì)骨盆底的真空吸引拉伸會(huì)增加尿道-提肛肌間隙距離，但是其拉伸強(qiáng)度還不會(huì)導(dǎo)致提肛肌撕裂。研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期拉伸橫紋肌超過(guò)其正常長(zhǎng)度的1.5倍，則會(huì)引起肌肉不可逆轉(zhuǎn)地緊張[14]。另外，分娩時(shí)緊縮肌肉會(huì)損傷血管和神經(jīng)肌肉[15]。

本研究的目的是評(píng)估真空輔助分娩初產(chǎn)婦提肛肌撕裂損傷的風(fēng)險(xiǎn)是否比自然分娩的產(chǎn)婦更大，主要發(fā)現(xiàn)以下兩點(diǎn)：①真空輔助分娩初產(chǎn)婦尿道-提肛肌間隙距離比自然分娩的初產(chǎn)婦長(zhǎng)；②真空輔助分娩初產(chǎn)婦提肛肌撕裂發(fā)生率與自然分娩的初產(chǎn)婦相似。本研究還發(fā)現(xiàn)，真空輔助分娩組產(chǎn)婦的體重指數(shù)和行外陰切開(kāi)術(shù)也較高，故結(jié)果調(diào)整分娩前體重指數(shù)和外陰切開(kāi)術(shù)后進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)與自然分娩的初產(chǎn)婦比較，真空輔助分娩產(chǎn)婦尿道-提肛肌間隙距離也較長(zhǎng)。本研究表明，真空輔助分娩產(chǎn)婦提肛肌撕裂發(fā)生率與自然分娩產(chǎn)婦相似，與CHAN等[16]的研究結(jié)果一致。SHEK等[17]研究也發(fā)現(xiàn)，488例研究對(duì)象中，真空輔助分娩時(shí)，提肛肌撕裂損傷的發(fā)生率為13%，自然分娩時(shí)提肛肌撕裂損傷發(fā)生率為9%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。另外，多變量Logstic回歸分析發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦年齡、分娩前體重指數(shù)、第二產(chǎn)程時(shí)間是提肛肌撕裂的高危因素，但是提肛肌撕裂的發(fā)生由多種因素導(dǎo)致，應(yīng)同時(shí)考慮妊娠本身、孕齡等其他產(chǎn)科因素，以及產(chǎn)婦個(gè)體差異等因素的影響[18]。

本研究還存在一些局限性：①本研究只調(diào)查產(chǎn)婦分娩6個(gè)月后尿道-提肛肌間隙距離、提肛肌撕裂損傷發(fā)生率的信息，并沒(méi)有更長(zhǎng)期（1～2年）的結(jié)果；②研究未評(píng)估產(chǎn)鉗分娩的影響。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，真空輔助分娩會(huì)增加初產(chǎn)婦的尿道-提肛肌間隙距離，但是提肛肌撕裂發(fā)生率并未提高。

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（童穎丹 編輯）

Influence of vacuum extraction delivery and spontaneous delivery on levator ani avulsion

Zhi-ying Bai,Jin-hui Cao,Shu-ling Luo,Chun-yan Zheng
(Department of Obstetrics and Gynecology,Xingyuan Hospital of Yulin, Yulin,Shanxi 719000,China)

Objectives To compare the influence of vacuum extraction delivery(VE)and spontaneous delivery(SD)on the incidence and type of levator ani avulsion.Methods Totally 188 woman of vacuum extraction delivery and spontaneous delivery between 2010 and 2012 were collected.They were diagnosed by ultrasound evaluation 6 months after delivery,the length of urethra-levator gap was measured,and that urethralevator gap＞25 mm was defined as levator ani avulsion.Results A significantly longer urethra-levator gap was found in the woman after vacuum extraction delivery compared to those after spontaneous delivery(P= 0.000).The incidence of levator ani avulsion was 14%(11/79)after vacuum extraction delivery and 9%(10/109) after spontaneous delivery,but there was no difference between them.Maternal age,body mass index before labor and longer duration of the second labor stage were the risk factors for levator ani avulsion.Conclusions Vacuum extraction delivery significantly increases the length of urethra-levator gap,but does not have significant influence on the incidence of levator ani avulsion.

vacuum extraction;spontaneous delivery;levator ani avulsion

R714.3

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.21.024

1005-8982（2016）21-0113-04

2015-12-17