吳美華 肖祖克 楊小剛 吳志勇 尹秋林 童 波 曹乾嬙 張維新

(江西省人民醫(yī)院心內(nèi)科，江西 南昌 330006)

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社區(qū)獲得性肺部感染與急性心肌梗死的相關(guān)性

吳美華 肖祖克1楊小剛2吳志勇 尹秋林 童 波1曹乾嬙 張維新

(江西省人民醫(yī)院心內(nèi)科，江西 南昌 330006)

目的 探討社區(qū)獲得性肺部感染與急性心肌梗死(AMI)的相關(guān)性。方法 采用回顧性病例-對(duì)照設(shè)計(jì)，選擇社區(qū)獲得性肺部感染的患者988例，相應(yīng)的對(duì)照1 057例，比較肺部感染組與對(duì)照組入院15 d內(nèi)AMI的發(fā)生情況。結(jié)果 對(duì)照組15例1 057(1.4%)出現(xiàn)AMI，肺部感染組有83/988例(8.4%)患者出現(xiàn)AMI，二者差異顯著(OR,6.37；95%CI，3.65～11.1；P<0.001)。單因素分析時(shí)，與AMI形成有關(guān)的其他因子包括肺部感染、年齡、充血性心力衰竭史、慢性腎臟疾病、使用β受體阻滯劑和需要入住ICU、機(jī)械通氣或收縮血管藥物。多因素分析顯示肺部感染仍與AMI強(qiáng)關(guān)聯(lián)(OR,8.14 ;95%CI,3.76～21.64,P<0.001)。結(jié)論 肺部感染與短期內(nèi)AMI風(fēng)險(xiǎn)增加關(guān)聯(lián)，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。

肺部感染；急性心肌梗死；社區(qū)

社區(qū)獲得性肺部感染是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥。肺部感染時(shí)通氣-血流比例失調(diào)、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速等可使氧合作用受損，出現(xiàn)低氧血癥，心肌耗氧量增加。另外，炎性細(xì)胞因子增加，使斑塊不穩(wěn)定和破裂，促血栓形成等也與急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)的發(fā)生有關(guān)〔1〕。許多來(lái)自臨床的證據(jù)表明，急性呼吸道感染可觸發(fā)ACS〔2〕。在呼吸道感染后最初幾天ACS的危險(xiǎn)顯著增加，幾周后慢慢回到基線水平〔3〕。Musher等〔4〕報(bào)道，肺炎球菌肺炎患者入院時(shí)急性心肌梗死(AMI)的發(fā)生率為7%。Ramirez等〔5〕報(bào)道，社區(qū)獲得性肺炎相關(guān)AMI發(fā)生率為13%。但這些研究大多沒(méi)有非肺部感染的對(duì)照組。為此，本研究采用病例對(duì)照設(shè)計(jì)，以明確社區(qū)獲得性肺部感染入院15 d內(nèi)AMI的發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 肺部感染組：選擇2009年1月至2011年12月在本院住院，診斷為社區(qū)獲得性肺部感染的患者988例。男678例，女310例，年齡46～88〔平均(67±12.4)〕歲。肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①新近出現(xiàn)的咳嗽伴或不伴咳痰、呼吸困難、胸部不適等；②肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音；③發(fā)熱；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；⑤胸部X線或CT檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。符合以上1～4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，除外非感染性疾病可做出診斷。對(duì)照組：選擇2009年1月至2011年12月間在本院因其他原因住院的患者1 057例,對(duì)照組排除標(biāo)準(zhǔn)：入院原因?yàn)閾衿诨蛑委熜允中g(shù)，或入院診斷為肺部感染(肺炎)或AMI。肺部感染組和對(duì)照組共同的排除標(biāo)準(zhǔn)包括人免疫缺陷病毒(HIV)感染，正在使用潑尼松(或類(lèi)似物)≥16 mg/d,正在使用其他免疫抑制劑量，或之前2 w接受了化療。所有肺部感染病例都有全身炎癥反應(yīng)綜合征。肺部感染組和對(duì)照組的一般特征比較見(jiàn)表1。年齡和性別兩組相似。肺部感染患者更多有吸煙和慢性阻塞性肺病(COPD)史，更多需要ICU、機(jī)械通氣，縮血管藥物使用比率更高，住院時(shí)間較長(zhǎng)。

1.2 AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn) 心肌壞死生化標(biāo)志物肌鈣蛋白明顯升高并逐漸下降或肌酸激酶同工酶(CK-MB)的迅速上升和回落，并且至少合并以下之一：①典型的缺血性胸痛；②心電圖上新出現(xiàn)的病理性Q波；③ST-T動(dòng)態(tài)改變；④經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；⑤影像學(xué)證據(jù)顯示新發(fā)局部室壁活動(dòng)異常或心肌活性丟失。診斷為膿毒敗血癥的患者，單純肌鈣蛋白升高不考慮AMI的診斷，因?yàn)槟摱緮⊙Y患者在無(wú)心肌缺血時(shí)可見(jiàn)肌鈣蛋白升高〔6〕。之前有心肌梗死、異常的冠狀動(dòng)脈造影、負(fù)荷試驗(yàn)或心電圖異常等，認(rèn)為有冠心病史。

1.3 資料收集 從信息科獲得相關(guān)病例資料，然后根據(jù)姓名、住院號(hào)到本院病案室閱讀分析病歷資料。仔細(xì)閱讀每例肺部感染患者和對(duì)照組的住院病歷記錄，發(fā)現(xiàn)AMI或符合AMI(經(jīng)2名高年資心內(nèi)科醫(yī)師審核)，則進(jìn)一步追問(wèn)住院前的病史及病歷記錄以明確AMI是否是新的。其中不少病例從住院開(kāi)始由高年資的醫(yī)師前瞻性觀察和檢查，許多患者在住院前幾個(gè)月就在本院門(mén)診就診。此外，注意是否有吸煙、冠心病、糖尿病、高血壓、血脂異常、充血性心力衰竭、COPD、慢性肝病、腎臟病等病史，注意住院時(shí)心臟保護(hù)藥物如阿司匹林、他汀等的使用情況，以及住院時(shí)是否需入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)、機(jī)械通氣或血管活性藥。所有肺部感染或?qū)φ战M病例痊愈或好轉(zhuǎn)出院后到醫(yī)院或電話隨訪至少1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)，單因素分析，Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

與對(duì)照組15例(1.4%)出現(xiàn)AMI，肺部感染組有83例(8.4%)患者出現(xiàn)AMI(OR：6.37；95%CI：3.65～11.1；P<0.001)。每例心電圖改變的導(dǎo)聯(lián)與冠狀動(dòng)脈供血相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)一致。但單因素和多因素分析時(shí)均發(fā)現(xiàn)，≥2個(gè)以上冠心病危險(xiǎn)因子是與肺部感染入院后AMI發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素。454例(46%)肺部感染患者和51例(52%)AMI發(fā)生在流感季節(jié)(11月至次年3月)。但是肺部感染組發(fā)生AMI的比例，流感季節(jié)和一年中其他季節(jié)沒(méi)有差異(8.5% vs 8.1%;P=0.82)。在入院后發(fā)生AMI的83例肺部感染患者中，51例(62%)需要入住ICU，17例(20%)需要升壓藥，6例(7%)在診斷AMI時(shí)使用了升壓藥。除了肺部感染，單因素分析時(shí)，與AMI形成有關(guān)的其他因子包括年齡、充血性心力衰竭史、慢性腎臟疾病、使用β受體阻滯劑和需要入住ICU、機(jī)械通氣或收縮血管藥物等。多因素分析顯示肺部感染仍與AMI強(qiáng)關(guān)聯(lián)(OR：8.14 ;95%CI：3.76～21.64)。

表1 肺部感染組和對(duì)照組的一般特征〔n(%)〕

表2 單因素分析與入院后AMI發(fā)生相關(guān)的因素

表3 多因素分析與入院后AMI發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因子

3 討 論

中老年人肺部感染發(fā)生率高，也是心臟疾病風(fēng)險(xiǎn)最大的人群。研究表明，社區(qū)獲得性肺炎常有心臟并發(fā)癥(事件性心力衰竭、ACS和心律失常的發(fā)生率分別為14.1%、5.3%和 4.7%)〔7〕。Perry等〔8〕也報(bào)道許多肺炎患者在入院90 d內(nèi)發(fā)生了心血管事件，而且大多數(shù)事件發(fā)生在住院期間。因肺炎球菌肺炎住院的患者中，3.1%～7%在入院時(shí)符合AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔9,10〕。這些觀察性研究的一個(gè)缺陷是缺乏非肺部感染原因住院的對(duì)照組。本研究單因素分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，肺部感染患者入院15 d內(nèi)AMI的危險(xiǎn)增加6倍；多因素分析顯示，肺部感染是AMI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Corrales-Medina等〔11〕也得出類(lèi)似的結(jié)果，他們發(fā)現(xiàn)，在入院后的最初15 d，10.7%的肺炎球菌或流感嗜血桿菌肺炎患者發(fā)生了ACS。與非肺炎住院的對(duì)照組比，ACS危險(xiǎn)增加了近9倍。最近發(fā)表在美國(guó)循環(huán)雜志上的研究也顯示，社區(qū)獲得性菌血癥患者30 d內(nèi)AMI或腦卒中危險(xiǎn)大大增強(qiáng)〔10〕。支持感染可能觸發(fā)心血管事件。

有研究報(bào)道重度膿毒癥和休克患者發(fā)生ACS的危險(xiǎn)增加〔12〕。至少部分是由于心臟組織的灌注和代謝不匹配及使用升壓藥〔13〕。但本研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)肺部感染引起的膿毒性休克患者，在休克和使用升壓藥前已經(jīng)發(fā)生了AMI，提示急性冠脈事件的發(fā)生可能與使用升壓藥和膿毒休克狀態(tài)關(guān)系不大。單因素分析發(fā)現(xiàn)，需要入住ICU、機(jī)械通氣或使用縮血管藥與ACS發(fā)生強(qiáng)關(guān)聯(lián)，提示重癥肺部感染患者發(fā)生AMI可能性更大。Ramirez等〔5〕報(bào)道，社區(qū)獲得性肺炎患者AMI發(fā)生率為13%，而重癥社區(qū)獲得性肺炎相關(guān)AMI發(fā)生率為15%。本研究肺部感染組AMI發(fā)生率較低，可能因?yàn)楸狙芯恐匕Y肺部感染比例較小有關(guān)。

有些肺部感染患者雖同時(shí)發(fā)生了AMI，但沒(méi)有典型的胸痛，如未進(jìn)行心電圖或心肌壞死的生化標(biāo)志物等檢查，很容易漏診或誤診。特別是在住院的第12～24小時(shí)，導(dǎo)致未接受心臟監(jiān)測(cè)和抗凝。有些肺炎患者可能因發(fā)熱用雙氯芬酸或布洛芬等治療而促發(fā)AMI。本研究中未見(jiàn)使用此類(lèi)解熱藥，可能與近些年臨床醫(yī)師熟知這類(lèi)藥對(duì)心血管疾病的影響有關(guān)。

肺部感染與AMI關(guān)聯(lián)的機(jī)制還不太明確，全身性炎癥反應(yīng)和凝血激活可能是潛在的原因。本研究中所有肺部感染病例都有全身炎癥反應(yīng)綜合征。本研究采用嚴(yán)格的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，即心電圖改變的導(dǎo)聯(lián)與冠脈供血相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)一致，連同肌鈣蛋白升高，和輔助證據(jù)(如超聲心動(dòng)圖示局部運(yùn)動(dòng)減低)。肌鈣蛋白升高而沒(méi)有心電圖缺血證據(jù)的病例沒(méi)有納入，因?yàn)樵贗CU患者常有這種實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)。 本研究發(fā)現(xiàn)與肺部感染患者AMI發(fā)生有關(guān)的危險(xiǎn)因素之一是具有兩個(gè)以上冠心病危險(xiǎn)因素，有些患者本身已經(jīng)有冠心病。對(duì)肺部感染的全身性炎癥反應(yīng)也可增加冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的炎癥活動(dòng)，使斑塊不穩(wěn)定和易破裂〔14〕。此外，炎癥可促使血小板激活和血栓形成、損害血管內(nèi)皮、使冠狀動(dòng)脈收縮等〔14,15〕。肺部感染時(shí)發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速使心肌耗氧量增加等也起作用。

綜上所述，肺部感染與短期內(nèi)AMI風(fēng)險(xiǎn)增加關(guān)聯(lián)，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。由于本研究系回顧性病例-對(duì)照研究，易受回憶偏倚、數(shù)據(jù)資料不全、合理對(duì)照選擇較難等因素影響，但本研究所有病例的診治都基于本院，增加了結(jié)果的可靠性。未來(lái)有必要進(jìn)一步探索肺部感染與AMI關(guān)聯(lián)的機(jī)制，以降低肺部感染相關(guān)性AMI的發(fā)生率和病死率。

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〔2015-04-01修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

吳美華(1968-)，女，博士，副主任醫(yī)師，主要從事心血管疾病研究。

R54

A

1005-9202(2016)21-5296-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.21.036

1 江西省人民醫(yī)院呼吸科 2 江西省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科