梁 軍 邢慧敏 劉 艷 楊 波

(解放軍白求恩國際和平醫(yī)院婦科，石家莊 050082)

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·實驗研究·

雙極電凝、LigaSure及超聲刀對人子宮旁血管組織熱損傷的實驗研究

梁 軍 邢慧敏①劉 艷②楊 波**

(解放軍白求恩國際和平醫(yī)院婦科，石家莊 050082)

目的 探討腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(total laparoscopic hysterectomy, TLH)中雙極電凝、LigaSure及超聲刀對人子宮旁血管組織的熱損傷程度，指導(dǎo)TLH術(shù)中合理選擇電外科器械。 方法 對擬行TLH患者截取分別以雙極電凝、LigaSure及超聲刀處理的子宮旁血管組織各30塊，共計90塊，顯微鏡下測量電凝部位熱損傷寬度。 結(jié)果 3種電外科器械對子宮旁血管組織熱損傷程度不同，熱損傷寬度雙極電凝組(4.583±0.538)mm，明顯大于LigaSure組(4.207±0.525)mm(q=3.654，P<0.05)和超聲刀組(3.506±0.623)mm(q=10.465，P<0.05)，LigaSure組熱損傷寬度明顯大于超聲刀組(q=6.812，P<0.05)。 結(jié)論 雙極電凝對人子宮旁血管組織的熱損傷寬度最大，LigaSure次之，超聲刀最小，TLH術(shù)中處理子宮血管時要根據(jù)實際情況，合理選擇電器械，避免副損傷。

腹腔鏡下全子宮切除術(shù)； 熱損傷； 電外科

隨著婦科腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡全子宮切除術(shù)(total laparoscopic hysterectomy, TLH)因創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快，目前已成為全子宮切除術(shù)的重要方式[1]。TLH的完成依賴電外科器械的不斷更新。雙極是腹腔鏡手術(shù)中最基本的電凝器械，結(jié)扎束血管閉合系統(tǒng) (LigaSure)和超聲刀作為新型的電外科器械具有安全、有效的血管閉合能力，在婦科手術(shù)尤其是惡性腫瘤手術(shù)中應(yīng)用廣泛。子宮動脈經(jīng)闊韌帶基底部、宮旁組織到達(dá)子宮外側(cè)，相當(dāng)于宮頸外口水平約2 cm處，橫跨輸尿管至子宮側(cè)緣[2]。電外科器械凝斷該處子宮旁血管是TLH的關(guān)鍵步驟之一，亦是輸尿管熱損傷的好發(fā)部位[3]。2015年6～9月90例TLH分別以雙極電凝、LigaSure及超聲刀處理子宮旁血管，本研究對切下的子宮旁血管組織的熱損傷寬度進(jìn)行比較，為腹腔鏡手術(shù)中合理選擇電外科器械，避免副損傷提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)患者知情同意，白求恩國際和平醫(yī)院倫理委員會審批通過[批文號：(2015)倫研批第(005)號]。根據(jù)入院順序編號，采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為雙極組、LigaSure組和超聲刀組3組，每組30例，共90例。年齡41～60歲，(50.6±5.59)歲。3組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：子宮肌瘤較大(>5 cm)、多發(fā)，有月經(jīng)量增多或經(jīng)期延長等癥狀，年齡≥45歲；子宮腺肌病患者繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，年齡≥45歲；功能失調(diào)性子宮出血患者年齡≥45歲，月經(jīng)量較大且患者要求手術(shù)切除子宮。

表1 3組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 儀器和設(shè)備 德國ERBE VIO300S高頻電外科系統(tǒng)，杭州康基公司雙極電凝鉗。美國威力公司結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)(LigaSure)，配備直徑10 mm血管閉合鉗。美國強(qiáng)生公司豪韻超聲刀，配備直徑5 mm超聲刀刀頭。

1.2.2 子宮旁血管組織取材方法 打開膀胱反折腹膜，充分下推膀胱后，自宮頸內(nèi)口水平打開闊韌帶前后葉，暴露子宮旁血管組織，分別以雙極、LigaSure和超聲刀鉗夾、熱凝。雙極電凝后用剪刀自雙極鉗夾中線部位剪斷，LigaSure電凝后用自帶刀片自其鉗夾部位剪斷，超聲刀熱凝完畢后自動切斷。ERBE VIO300S分別調(diào)至雙極標(biāo)準(zhǔn)模式下的雙極柔和電凝模塊，根據(jù)臨床經(jīng)驗和設(shè)備說明書將雙極電凝功率選定為60 W，連續(xù)電凝，持續(xù)時間為3 s；LigaSure設(shè)定為3/5檔；超聲刀設(shè)定為3檔。子宮切下后自陰道取出至體外，每例選取電凝效果滿意的一側(cè)進(jìn)行取材(電外科器械滿意標(biāo)準(zhǔn)詳見1.4)。沿子宮動脈宮體支上行方向連同血管及其周圍正常組織一并切下，面積約10 mm×10 mm，各30塊，共計90塊。以上操作均由同一高年資婦產(chǎn)科醫(yī)師完成，操作習(xí)慣保持一致。組織經(jīng)4%福爾馬林液固定、包埋、切片，HE染色。

1.3 衡量電器械效果滿意的標(biāo)準(zhǔn)

雙極鉗夾電凝至無熱凝氣泡產(chǎn)生，剪開后無出血視為電凝成功，效果滿意。LigaSure、超聲刀夾閉血管后以熱凝完畢后發(fā)出提示音，剪開后無出血視為效果滿意。TLH術(shù)中用3種電外科器械經(jīng)熱凝、剪斷后如仍有出血，需要再次熱凝則放棄該側(cè)取材。

1.4 觀察與測量

在配有標(biāo)準(zhǔn)微測儀的光學(xué)顯微鏡下，以血管組織熱損傷外側(cè)緣為起始點，以靠近正常組織發(fā)生熱損傷病理學(xué)改變的部位為界至熱損傷外側(cè)緣的垂直距離測量熱損傷寬度。分別由2位高年資病理科醫(yī)生進(jìn)行測量，對同一病理切片分別測量3次，取平均值作為最終測量結(jié)果。單位為mm，測量精確到0.01 mm。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

近年來，水資源的不斷開發(fā)對城市可持續(xù)發(fā)展的實現(xiàn)造成了阻礙，同時對市民生活質(zhì)量也有一定的影響作用，為對此問題進(jìn)行解決，城市再生水綜合利用策略已經(jīng)投入應(yīng)用。當(dāng)前，在再生水綜合系統(tǒng)應(yīng)用中，值得關(guān)注的問題是再生水面臨著生態(tài)風(fēng)險。從研究資料中可以看出，氯消毒或臭氧氧化工藝環(huán)節(jié)處理后，再生水毒性會有所提升。在未來工作中需要更為全面地探究再生水中的有害物質(zhì)毒理與計量反應(yīng)關(guān)系，以便于更為可靠的對再生水綜合利用生態(tài)風(fēng)險進(jìn)行評估。

2 結(jié)果

術(shù)中所有患者盆腔解剖清晰，無一例粘連。術(shù)后所有患者術(shù)后恢復(fù)情況均良好。3組電外科器械經(jīng)熱凝后止血效果良好，剪開后無一例出血。

2.1 熱損傷組織的病理學(xué)改變

3組電凝器械的鏡下熱傳導(dǎo)損傷改變相似，以雙極電凝組病理學(xué)改變進(jìn)行描述。損傷部位近端動脈血管充血、擴(kuò)張；血管內(nèi)皮細(xì)胞消失；血管肌層出現(xiàn)細(xì)胞凋亡，表現(xiàn)為核固縮、核碎裂、核溶解；細(xì)胞變性，胞漿明顯嗜酸性變；細(xì)胞界限消失、融合；組織水腫、結(jié)構(gòu)疏松，甚至剝離脫落。血管內(nèi)皮及內(nèi)側(cè)環(huán)形肌層損傷可延續(xù)到損傷部位遠(yuǎn)端血管。血管外膜組織結(jié)構(gòu)疏松，與周圍脂肪組織分界欠清(圖1、2)。

圖1 子宮旁血管組織的熱損傷寬度 HE染色 ×40 圖2 子宮旁血管組織的熱損傷(此圖為圖1虛線方框內(nèi)的放大圖像) HE染色 ×100

2.2 3種電器械熱凝子宮旁血管組織熱損傷寬度的比較

3種電器械熱凝子宮旁血管組織的熱損傷寬度不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，雙極電凝組電凝的熱損傷寬度明顯大于LigaSure組和超聲刀組，LigaSure組電凝的熱損傷寬度明顯大于超聲刀組，見表2。

表2 3種電外科器械對子宮旁血管組織熱損傷寬度的比較±s) mm

3 討論

婦科腹腔鏡手術(shù)日新月異，TLH是我國各級醫(yī)院最為常見的手術(shù)之一。由于目前缺乏腹腔鏡技術(shù)統(tǒng)一、規(guī)范的培訓(xùn)，婦科醫(yī)師對于電外科器械的使用諸如功率選擇、操作方法等知之甚少。另外，由于炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥粘連以及腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移等導(dǎo)致子宮周圍正常的解剖層次不清，均會導(dǎo)致腹腔鏡熱損傷的發(fā)生，諸如輸尿管、膀胱、腸管損傷等[4，5]。輸尿管損傷在婦科手術(shù)中發(fā)生率約為0.3%～1.5%[6]。電外科器械不斷更新，從基本的單極、雙極，到現(xiàn)今的智能器械如LigaSure、超聲刀、PK刀等，為腹腔鏡手術(shù)的切割、止血提供高效、滿意的保障[7]。然而這些智能器械使用成本較高，對于基層醫(yī)院更加遙不可及，雙極因價格低廉，操作簡便仍然是目前我國普遍應(yīng)用的電外科器械。LigaSure是智能雙極系統(tǒng)，使人體組織膠原蛋白和纖維蛋白溶解變性，血管壁融合成管腔永久閉合的透明帶，能閉合最大直徑為7 mm的血管，閉合效果確切[8]。超聲刀是通過刀頭發(fā)出55.5 kHz的機(jī)械震蕩波，使組織水分氣化，蛋白氫鏈斷裂，細(xì)胞崩解，從而使組織凝固、切割，優(yōu)點為不產(chǎn)生煙霧，手術(shù)視野清晰，組織無碳化現(xiàn)象，因體內(nèi)無電流通過適用于安裝心臟起搏器不能應(yīng)用電刀的患者[9]。單極和LigaSure的實質(zhì)為將電能轉(zhuǎn)換為熱能，而超聲刀則將機(jī)械能轉(zhuǎn)換為熱能。

術(shù)中處理子宮血管是TLH的關(guān)鍵步驟之一，操作不當(dāng)會導(dǎo)致血管斷端出血等情況發(fā)生。TLH術(shù)中凝斷子宮血管實際為子宮動脈宮體支。本研究所取宮旁組織以子宮動脈及其周圍筋膜組織為主，取材并非完全沿子宮橫向截取，而是沿宮體支上行方向所取，截取子宮動脈斷端組織以子宮動脈宮體支的熱傳導(dǎo)損傷距離為實際測算距離，實際沒有子宮肌肉組織的干擾。研究結(jié)果顯示雙極電凝、LigaSure和超聲刀對子宮血管組織的熱損傷寬度明顯不同，雙極電凝最大，LigaSure次之，超聲刀最小。以往手術(shù)醫(yī)師對這3種電外科器械的熱損傷程度僅僅局限于手術(shù)經(jīng)驗或電外科設(shè)備說明書，缺乏相關(guān)的數(shù)據(jù)分析。我們的研究表明雙極電凝、LigaSure和超聲刀的熱損傷寬度均小于10 mm[10]，且雙極電凝、LigaSure和超聲刀熱能損傷的均值相差分別為0.376、0.701、1.077 mm，雖有統(tǒng)計學(xué)差異，但無臨床意義，說明只要雙極功率選擇適當(dāng)，操作過程中解剖層次清楚，使用雙極電凝依然是安全的。TLH尤其是腹腔鏡下廣泛、次廣泛子宮切除術(shù)中，因擔(dān)憂鄰近臟器熱損傷而不敢應(yīng)用雙極電凝或過度依賴LigaSure等智能器械完成手術(shù)操作都是不妥的。對于因腫瘤轉(zhuǎn)移、子宮內(nèi)膜異位癥粘連等導(dǎo)致子宮血管周圍解剖已發(fā)生改變的患者，應(yīng)盡可能恢復(fù)其正常解剖位置。如果盲目電凝，即使應(yīng)用熱損傷較小的LigaSure、超聲刀等，亦會發(fā)生臨近臟器熱損傷。

我們前期的動物實驗比較了LigaSure、超聲刀及雙極電凝對山羊腸系膜血管組織的止血效果，結(jié)果表明對于直徑≤3 mm血管組，LigaSure、超聲刀凝血效果均較為理想，閉合效率均優(yōu)于雙極；對于直徑>3 mm血管組，LigaSure仍然具有良好的血管閉合性，但是超聲刀的閉合效果顯著降低，且超聲刀與雙極血管閉合率相比無明顯差異[11]。周影等[12]采用彩色多普勒測量200例健康育齡婦女雙側(cè)子宮血管直徑為(4.731±0.658)mm，左右側(cè)比較無明顯差異。雖然本實驗研究表明，超聲刀熱損傷寬度較小(3.506±0.623)mm，且羅萍香等[13]報道在TLH術(shù)中，超聲刀熱凝切斷子宮血管是安全可靠的，但是我們認(rèn)為為避免術(shù)中、術(shù)后子宮血管斷端出血，可以采用絲線縫扎等方式加固血管斷端。

探討不同電外科器械對TLH術(shù)中宮旁血管的熱損傷程度是必要的，可以為婦科臨床避免手術(shù)副損傷提供理論根據(jù)。合理、安全地選擇腹腔鏡電外科器械能夠提高手術(shù)效率，為患者提供更為微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。

1 Xiao M, Zhang Z. Total laparoscopic versus laparotomic radical hysterectomy and lymphadenectomy in cervical cancer: an observational study of 13-year experience. Medicine (Baltimore),2015,94(30):e1264.

2 謝 幸，茍文麗，主編. 婦產(chǎn)科學(xué). 第8版. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2013. 8.

3 Tan-Kim J, Menefee SA, Reinsch CS, et al. Laparoscopic hysterectomy and urinary tract injury: experience in a health maintenance organization. J Minim Invasive Gynecol,2015, 22(7):1278-1286.

4 Xu Y, Wang Q, Wang F. Previous cesarean section and risk of urinary tract injury during laparoscopichysterectomy: a meta-analysis. Int Urogynecol J， 2015, 26(9):1269-1275.

5 方梓羽, 曾定元.婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及相關(guān)因數(shù)分析.實用婦產(chǎn)科雜志, 2013, 29 (4): 290-293.

6 Parpala-Sparman T, Paananen I, Santala M, et al. Increasing numbers of ureteric injuries after the introduction of laparoscopic surgery. Scand J Urol Nephrol, 2008, 42(5):422-427.

7 唐 杰, 張娟娟, 杜 敏, 等.腹腔鏡全子宮切除術(shù)治療子宮腺肌病的臨床體會.腹腔鏡外科雜志, 2014,19(8):626-629.

8 Aytan H, Nazik H, Narin R, et al. Comparison of the use of LigaSure, HALO PKS cutting forceps, and ENSEAL tissue sealer in total laparoscopic hysterectomy: a randomized trial. J Minim Invasive Gynecol,2014,21(4):650-655.

9 凌 斌, 孫敏文, 孫芳林, 等. 超聲刀聯(lián)合雙極電凝在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用價值.安徽醫(yī)學(xué),2004,25(2):95-97.

10 夏恩蘭, 李自新,主編. 婦科內(nèi)鏡學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004.436-441.

11 梁 軍, 邢慧敏, 苗 蕊, 等. LigaSure、超聲刀及雙極電凝對山羊腸系膜血管熱損傷及止血效果的實驗研究.中國微創(chuàng)外科雜志, 2015, 15(12):1101-1116.

12 周 影, 馬 玲, 代 濤, 等. 健康人子宮動脈血流動力學(xué)檢測. 解剖與臨床, 2002, 7(4):158-159.

13 羅萍香，李穗湘. 超聲刀在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用價值. 南華大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2006, 34(4):561-565.

(修回日期：2016-08-30)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Experimental Study on Thermal Effects of Human Uterine Vascular Tissues by Bipolar Electrocoagulation, LigaSure and Ultrasound Knife

LiangJun*,XingHuimin,LiuYan,etal.

*DepartmentofObstetricsandGynecology,BethuneInternationalPeaceHospital,Shijiazhuang050082,China

Correspondingauthor:YangBo,E-mail: 13582026972@163.com

Objective To study the thermal damage of uterine vascular tissues by bipolar electrocoagulation, LigaSure and ultrasound knife in total laparoscopic hysterectomy (TLH), and to guide the selection of electeosurgery equipments in TLH.Methods TLH was carried out in patients with myoma of uterus, adenomyosis and dysfunctional uterine bleeding. A total of 90 uterine vascular tissues were studied, including 30 tissues receiving bipolar electrocoagulation, 30 tissues receiving LigaSure electrocoagulation and 30 tissues receiving ultrasound knife dessection. The differences of the thermal damage width of uterine vascular tissues were detected. Results The thermal damage width with bipolar electrocoagulation [(4.583±0.538) mm] was significantly greater than the LigaSure electrocoagulation [(4.207±0.525) mm,q=3.654,P<0.05] and the ultrasound knife [(3.506±0.623) mm,q=10.465,P<0.05]. The thermal damage width with the LigaSure electrocoagulation was significantly greater than the ultrasound knife (q=6.812,P<0.05). Conclusions Bipolar electrocoagulation has the greatest thermal damage width, followed by LigaSure electrocoagulation and ultrasound knife. It is necessary to choose laparoscopic electrosurgical instruments reasonably to avoid side-injury during performance of uterine vessels in TLH.

Total laparoscopic hysterectomy; Thermal damage; Electrosurgery

河北省衛(wèi)生廳指定課題(20120618)

A

1009-6604(2016)11-1026-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.11.019

2016-05-30)

**通訊作者，E-mail：13582026972@163.com

①(石家莊市婦幼保健院婦產(chǎn)科，石家莊 050000)

②(河北省棗強(qiáng)縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)二科，棗強(qiáng) 053100)