鄧勇軍劉煥鵬 喻應洪 李 玨 汪 穎 鄒建彬

(昆明醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院胸外科，昆明 650021)

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·臨床研究·

改良胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性膿胸31例

鄧勇軍*劉煥鵬 喻應洪 李 玨 汪 穎 鄒建彬

(昆明醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院胸外科，昆明 650021)

目的 探討改良胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性膿胸的可行性。 方法 2013年10月～2015年11月對31例膿胸行改良兩孔胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫術(shù)，做長約4 cm操作口，緊貼壁層纖維板表面進行胸膜下鈍性分離，從閉鎖的胸膜之間形成擴大的間隙，隨后做長約1.5 cm觀察孔，置入胸腔鏡進行纖維板剝脫。 結(jié)果 27例在胸腔鏡下完成胸膜纖維板剝脫術(shù),4例因病程較長，臟層纖維板與肺組織致密粘連中轉(zhuǎn)為胸腔鏡輔助下保留肌肉小切口開胸手術(shù)完成胸膜纖維板剝脫術(shù)。手術(shù)時間120～185 min，(145±42)min；術(shù)中出血量(380±100)ml；術(shù)后胸腔閉式引流管留置時間4～16 d，(10±6)d。術(shù)后肺持續(xù)漏氣>7 d 1例，胸腔積液>7 d 1例。術(shù)后住院時間(14.0±1.5)d。31例術(shù)后隨訪3～6個月,1例發(fā)生中等量胸腔積液，其余患者未發(fā)現(xiàn)膿胸復發(fā)。 結(jié)論 改良胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性膿胸可行。

電視胸腔鏡手術(shù)； 胸膜纖維板剝脫術(shù)； 膿胸

電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)的應用范圍幾乎涉及到普胸外科領(lǐng)域的各種手術(shù)。以往的觀點認為膿胸是胸腔鏡手術(shù)禁忌證，傳統(tǒng)治療方法為開胸胸膜纖維板剝脫術(shù)，病灶清除徹底，操作方便，但手術(shù)切口大，胸部肌肉切斷多，術(shù)后恢復較慢。隨著胸外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡技術(shù)逐漸應用于早期膿胸的治療，并取得一定的療效[1～3]。目前，VATS對慢性膿胸的應用范圍有限，胸腔鏡下剝脫較厚的纖維板較為困難；另一方面，慢性膿胸由于胸膜腔閉鎖，膈肌與肺組織或胸膜緊密粘連，做胸腔鏡觀察孔探查時容易損傷肺組織、膈肌，甚至進入腹腔損傷腹腔臟器；此外，傳統(tǒng)胸腔鏡膿胸手術(shù)切口多為3～4個?；谝陨蠁栴}，我科在傳統(tǒng)開胸手術(shù)和VATS基礎(chǔ)上，融合兩者的優(yōu)點進行改良，2013年10月～2015年11月采用改良兩孔胸腔鏡下胸膜外纖維板剝脫術(shù)治療慢性膿胸31例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組31例，男17例，女14例。年齡21～54歲，(35.5±4.5)歲。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛。病程4周～3個月，(9.5±4.5)周。左側(cè)19例，右側(cè)12例。肺部炎癥所致15例，胸膜炎所致14例，胸部外傷所致2例。既往有呼吸道感染病史15例。根據(jù)患者發(fā)熱、乏力、消瘦、貧血、胸痛、胸悶等癥狀、體征，胸片、胸部CT、胸腔超聲等檢查及胸腔穿刺，臨床診斷為慢性膿胸(Ⅲ期)。15例發(fā)熱，術(shù)前經(jīng)抗感染治療至體溫正常；9例結(jié)核性膿胸經(jīng)抗結(jié)核治療2周以上；16例營養(yǎng)不良接受支持治療。術(shù)前采用胸腔穿刺抽液治療13例，行胸腔閉式引流術(shù)8例(引流液為稠厚膿液或稀薄膿液中檢出大量白細胞)。

病例選擇標準：術(shù)前胸片及胸部CT顯示包裹性積液，胸膜不同程度增厚，膿腔均位于患側(cè)胸腔的后、外、下方及膈面，行胸腔穿刺抽膿或胸腔閉式引流等治療無效，排除胸膜間皮瘤或惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移所致惡性胸水。

1.2 方法

雙腔氣管插管全麻，健側(cè)90°折刀臥位。操作口位于第6肋間隙腋后線前后，觀察口位于腋前線第7肋間隙(圖1A)。首先，于第6肋間隙腋后線前后做長約4 cm切口，切開皮膚皮下組織，以手指將背闊肌前緣向后推以免損傷。沿肌纖維走行方向切開前鋸肌，隨后緊貼第7肋骨上緣切開肋間肌及壁層胸膜到達纖維板表面，此時不再繼續(xù)切開纖維板，改為以食指或鑷子柄緊貼纖維板表面進行胸膜外鈍性分離，將切口周圍纖維板從胸壁上分離下來，盡量保留壁層胸膜(圖1B)，此時胸膜外腔隙已形成，切口放入塑料切口保護套(規(guī)格為70/70-35/25，江蘇常州威克醫(yī)療器械有限公司，批文號：蘇械注準20152660911)將切口撐開(圖1C)，繼續(xù)以手指鈍性分離胸膜向觀察孔處延伸，隨后于腋前線第7肋間隙處做長約1.5 cm切口為觀察口，進入胸膜外腔隙后以食指鈍性分離胸膜，將觀察口周圍胸膜外間隙擴大，放置套管并置入胸腔鏡。彎頭吸引器配合卵圓鉗夾持折疊紗布進一步胸膜外剝離壁層胸膜及纖維板，隨后切開壁層胸膜及纖維板(圖2A)，顯露膿腔，吸凈膿腔內(nèi)膿液及壞死組織并沖洗膿腔，以電鉤或剪刀切除壁層胸膜及纖維板，此時剩下肺表面臟層纖維板需剝脫，操作方法與常規(guī)開胸手術(shù)類似，電刀切開臟層纖維板達臟層胸膜表面，以彎頭吸引器配合剝離子逐漸剝離臟層纖維板，盡量保留臟層胸膜(圖2B)。剝離完畢后創(chuàng)面止血，3-0可吸收線8字縫合漏氣及出血處肺組織。觀察孔處常規(guī)留置胸腔閉式引流管。如果無法完成VATS，中轉(zhuǎn)為胸腔鏡輔助下保留肌肉小切口開胸手術(shù)(muscle-sparing thoracotomy, MST)，沿原切口向后及向前切開皮膚皮下組織，長10～12 cm，并游離皮下組織，沿背闊肌前緣進行游離并向后牽開背闊肌，沿前鋸肌肌纖維走行方向延長切開前鋸肌及肋間肌，以中、小開胸器十字撐開，胸腔鏡輔助下繼續(xù)行胸膜纖維板剝脫術(shù)。

2 結(jié)果

4例(12.9%)由于臟層纖維板過厚，與肺組織粘連緊密，剝離困難，且剝離過程中肺組織損傷嚴重，出血較多，中轉(zhuǎn)為胸腔鏡輔助下MST。手術(shù)時間120～185 min，(145±42)min；術(shù)中出血量(380±100)ml；術(shù)后胸腔閉式引流管留置時間4～16 d，(9.5±5.8)d。術(shù)后肺持續(xù)漏氣>7 d 1例，胸腔積液>7 d 1例，均經(jīng)持續(xù)胸腔閉式引流后治愈。術(shù)后住院(14.0±1.5)d，出院前常規(guī)胸片檢查顯示患側(cè)膿腔基本消失。術(shù)后病理：結(jié)核性膿胸9例，化膿性膿胸14例，感染性血胸2例，無法明確病因6例。31例術(shù)后隨訪時間3～6個月,平均4.5月，1例結(jié)核性膿胸術(shù)后4周再次出現(xiàn)中等量胸腔積液，經(jīng)胸腔穿刺引流治療后治愈，其余患者未見膿胸復發(fā)。

圖1 A.體位及切口；B.主操作口以食指胸膜外鈍性分離；C.放入切口保護套 圖2 A.切除壁層纖維板；B.切除臟層纖維板

3 討論

1998年Striffeler等[4]報道將VATS應用于膿胸的治療，目前,采用VATS治療膿胸已逐漸被廣大胸外科醫(yī)師所接受。但并不是所有膿胸都適用于VATS，部分機化晚期的膿胸仍需傳統(tǒng)開胸胸膜纖維板剝脫術(shù)。一般認為膿胸的分期不同治療方法也不同，因此，大部分胸外科醫(yī)師認為膿胸的分期對選擇膿胸的治療方法具有一定的指導意義。

膿胸是一個逐步發(fā)展的過程，為指導各期膿胸的治療，美國胸科協(xié)會(American Thoracic Society, ATS)根據(jù)膿胸的自然病程對膿胸進行病理分期，將其分為急性滲出期(急性期，Ⅰ期)、纖維素期(亞急性期，Ⅱ期)以及機化期(慢性期，Ⅲ期)[5]。美國胸科醫(yī)師協(xié)會(American College of Chest Physician, ACCP)根據(jù)膿胸患者預后不良的相關(guān)風險將其進行分期[6]。也有學者認為除病程對胸膜病變的影響外，不同的病因以及致病因素的量對胸膜病變也存在不同影響，主張按照膿胸形成的不同病因來選擇治療方式[7]。由此可見，膿胸的病理生理轉(zhuǎn)變過程受到多個因素的影響，病理分期界限不是非常明顯，臨床上也不乏病程很短但術(shù)中發(fā)現(xiàn)已形成增厚纖維板的病例，或纖維板雖厚，但與肺組織或者胸壁結(jié)合疏松。因此，僅依靠自然病程來進行膿胸的分期并指導治療存在一定的片面性，需要結(jié)合影像學(包括胸部CT、B超及胸片)、病因、引流液的性狀以及術(shù)中探查情況等因素來進行判斷，所以有時膿胸的分期對胸腔鏡手術(shù)的應用并沒有直接的影響[8]，各期膿胸都可以嘗試VATS，且取得了一定的療效[9，10]。韋鳴等[3]報道應用VATS最多的是亞急性期膿胸，還有部分機化早期的慢性膿胸也適合VATS。在手術(shù)方式的選擇上，選擇單純胸腔鏡或胸腔鏡輔助小切口進行手術(shù)都是可行的。

本組27例完成改良胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫術(shù)，手術(shù)時間、出血量、中轉(zhuǎn)開胸率、術(shù)后胸腔閉式引流時間、圍手術(shù)期并發(fā)癥等臨床指標與Tong等[11]和金明華等[12]報道的基本一致，顯示本術(shù)式安全可靠，在操作流程上具有可行性。本組4例中轉(zhuǎn)為胸腔鏡輔助下MST，表明胸腔鏡技術(shù)不論如何改良，都存在一定局限性，仍然不能完全替代開胸手術(shù)。

本改良術(shù)式的要點：①操作切口位于第6肋間隙腋后線前后，靠后、外、下，位于膿腔所在處的中心，實際上是一個縮小的開胸手術(shù)切口；②操作口長約4 cm左右，體位為折刀位，壁層纖維板剝脫后肋間隙變寬，經(jīng)切口保護套撐開后，切口操作空間變大，可同時放置3種以上手術(shù)器械進行操作，常規(guī)手術(shù)器械也可使用。本改良術(shù)式與傳統(tǒng)VATS不同之處：①操作流程上與常規(guī)開胸手術(shù)類似，首先，切開操作口，以手指進行胸膜外剝離形成胸膜外腔隙后再切開觀察孔，避免傳統(tǒng)VATS首先做操作孔時因胸膜腔閉鎖可能造成的肺組織及膈肌等臟器損傷。②進行胸膜纖維板剝脫時，將病變壁層胸膜及纖維板連續(xù)完整切除，其操作便利性不亞于常規(guī)開胸手術(shù)。③切口選擇上，與傳統(tǒng)VATS相比切口數(shù)量更少，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)有相似之處，而且易于中轉(zhuǎn)為MST。

綜上所述，本術(shù)式一方面在手術(shù)切口選擇、操作流程以及病灶切除徹底性上更接近常規(guī)開胸手術(shù)，具有開胸手術(shù)的優(yōu)勢；另一方面，切口小、切口數(shù)量少，胸壁的完整性得以保留，且胸腔鏡下操作視野更廣闊，纖維板剝脫徹底，具有微創(chuàng)手術(shù)的特點，是微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)的結(jié)合，兼具兩者的優(yōu)點，因此，可以將本術(shù)式理解為胸腔鏡輔助微創(chuàng)小切口開胸的胸膜纖維板剝脫術(shù)，該術(shù)式擴大了膿胸的VATS適應證，各期膿胸都可嘗試該術(shù)式。

1 Chambers A, Routledge T, Dunning J, et al. Is video-assisted thoracoscopic surgical decortication superior to open surgery in the management of adults with primary empyema? Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2010,11(2):171-177.

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3 韋 鳴，廖 勇，黃喜峰，等.電視胸腔鏡胸膜纖維板剝脫術(shù)治療機化初期膿胸.微創(chuàng)醫(yī)學，2010,5(4):324-326.

4 Striffeler H, Gugger M, Im Hof V, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery for fibrinopurulent pleural empyema in 67 patients. Ann Thorac Surg,1998,65(2):319-323.

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11 Tong BC, Hanna J, Toloza EM, et al. Outcomes of video-assisted thoracoscopic decortication. Ann Thorac Surg,2010, 89(1):220-225.

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(修回日期：2016-08-02)

(責任編輯：李賀瓊)

Treatment of Chronic Empyema with Modified Decortication of Pleural Fibreboard Under Video-assisted Thoracoscopic Surgery: Report of 31 Patients

DengYongjun,LiuHuanpeng,YuYinghong,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,TheFourthAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650021,China

Correspondingauthor:DengYongjun,E-mail:thoraces@163.com

Objective To explore the clinical application of modified decortication of pleural fibreboard with video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) for chronic empyema. Methods From October 2013 to November 2015, a total of 31 cases of chronic empyema were treated with modified decortication of pleural fibreboard under two-trocar VATS. Firstly an operating incision about 4 cm in length was made and the fiber plate of the wall layer was separated from the pleural surface. Then an enlarged gap was formed from pleural atresia. Finally an observation hole about 1.5 cm in length was made and the thoracoscope was put into the thoracic cavity to strip the fiber board. Results The modified decortication of pleural fibreboard under VATS was successfully performed in 27 cases, while conversions to video-assisted muscle-sparing thoracotomy was required in 4 cases because of close adhesion between the fiber board and the lung tissue due to long course of disease. The operation time was 120-185 min (145±42 min), the blood loss was (380±100) ml, and the time of thoracic drainage was 4-16 days (10±6 days). Persistent lung leakage for more than 7 days happened in 1 case. Pleural effusion for more than 7 days occurred in 1 case. The length of postoperative hospital stay was (14.0±1.5) days. All the patients were followed up for 3-6 months, and 1 patient was found with middle amount of pleural effusion and the rest of these patients had no empyema recurrence. Conclusion The modified method of decortication of pleural fibreboard under two-trocar VATS is feasible in the treatment of chronic empyema.

Video-assisted thoracoscopy; Decortication of pleural fibreboard; Chronic empyema

A

1009-6604(2016)11-1009-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.11.014

2016-03-07)

* 通訊作者，E-mail：thoraces@163.com