田曉軍 劉 茁馬潞林 莊申榕 黃 毅 肖春雷 侯小飛 盧 劍

(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100083)

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·臨床研究·

3D高清腹腔鏡系統(tǒng)在泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用

田曉軍 劉 茁*馬潞林**莊申榕 黃 毅 肖春雷 侯小飛 盧 劍

(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100083)

目的 探討3D高清腹腔鏡系統(tǒng)在泌尿外科領(lǐng)域的應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析2014年3月～2016年9月我院應(yīng)用STORZ 3D高清腹腔鏡系統(tǒng)完成泌尿外科手術(shù)75例資料，包括后腹腔鏡腎部分切除術(shù)23例、根治性腎切除術(shù)17例、腎上腺腫物切除術(shù)5例、腎囊腫去頂術(shù)1例，經(jīng)腹腔途徑完全腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)2例，經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)19例，經(jīng)腹膜途徑腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)8例(尿流改道方式為回腸膀胱術(shù)7例，Studer原位新膀胱術(shù)1例)。 結(jié)果 75例手術(shù)順利進(jìn)行，均獲成功。腎部分切除術(shù)手術(shù)時(shí)間76～206 min，術(shù)中出血10～200 ml；根治性腎切除術(shù)手術(shù)時(shí)間84～228 min，術(shù)中出血10～400 ml；腎上腺腫物切除術(shù)手術(shù)時(shí)間63～115 min，術(shù)中出血5～150 ml；腎囊腫去頂術(shù)手術(shù)時(shí)間53 min，術(shù)中出血20 ml；腎輸尿管全長切除術(shù)手術(shù)時(shí)間分別為393 min和165 min，術(shù)中出血分別為300 ml和50 ml；根治性前列腺切除術(shù)手術(shù)時(shí)間121～410 min，術(shù)中出血20～600 ml；根治性膀胱切除、回腸膀胱術(shù)手術(shù)時(shí)間220～561 min，術(shù)中出血150～600 ml；根治性膀胱切除、Studer原位新膀胱術(shù)手術(shù)時(shí)間288 min，術(shù)中出血200 ml。75例圍手術(shù)期無嚴(yán)重(Ⅲ～Ⅳ級)并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 3D腹腔鏡有三維立體高清的畫面，解剖層次清晰，縫合操作相對容易，可以在臨床推廣應(yīng)用。

腹腔鏡； 三維； 泌尿外科手術(shù)

隨著腹腔鏡手術(shù)和影像技術(shù)的發(fā)展，三維(three-dimension，3D)立體高清腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)逐漸應(yīng)用于臨床。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)相比，3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)呈現(xiàn)了真實(shí)視覺中的三維立體手術(shù)視野，使臟器的輪廓更加清晰，不同層面的血管、神經(jīng)和組織間隙的立體感更強(qiáng)，解剖位置更為準(zhǔn)確，使術(shù)者能夠更加精準(zhǔn)地進(jìn)行手術(shù)。本文回顧性分析2014年3月～2016年9月我科75例3D高清腹腔鏡泌尿外科手術(shù)的臨床資料，探討3D高清腹腔鏡系統(tǒng)在泌尿外科領(lǐng)域的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組75例，男54例，女21例。年齡10～85歲，(60.1±13.9)歲，其中≤18歲1例，≥65歲32例。

①腎臟占位40例，均因體檢發(fā)現(xiàn)腎臟占位就診，不伴腰痛、血尿、腹部包塊等。泌尿系B超、增強(qiáng)CT檢查提示占位位于左側(cè)23例，右側(cè)17例。腫瘤直徑1.4～8.3 cm，(4.2±1.8)cm。②腎上腺占位5例，其中4例因體檢發(fā)現(xiàn)腎上腺占位就診，1例因陣發(fā)性高血壓就診。行腎上腺增強(qiáng)CT檢查，腫瘤位于左側(cè)腎上腺3例，右側(cè)2例。腫瘤直徑0.5～6.6 cm，(3.0±2.4)cm。均查血清皮質(zhì)醇、立臥位腎素和血管緊張素、兒茶酚胺，4例正常，1例血兒茶酚胺增高，初步診斷嗜鉻細(xì)胞瘤可能性大，術(shù)前接受規(guī)范的α受體拮抗劑治療2周。③腎囊腫1例，因體檢發(fā)現(xiàn)腎囊腫就診，不伴腰痛、血尿、發(fā)熱等。泌尿系增強(qiáng)CT提示囊腫直徑7.6 cm。④腎盂占位2例，均因間斷全程無痛肉眼血尿就診。泌尿系增強(qiáng)CT提示腎盂占位左側(cè)1例，直徑4.2 cm，右側(cè)1例，直徑3.9 cm。術(shù)前均行輸尿管鏡探查活檢術(shù)，未見合并膀胱腫瘤，病理診斷尿路上皮癌。⑤前列腺癌19例，均因血前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)增高就診，術(shù)前PSA(15.3±12.6)μg/L。B超下前列腺體積14.3～105.4 ml，(45.3±22.9)ml。經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢明確前列腺癌診斷。術(shù)前均行胸部X線、全身骨掃描除外腫瘤轉(zhuǎn)移。⑥膀胱癌8例，術(shù)前行泌尿系增強(qiáng)CT，腫瘤直徑1.4～10.0 cm，(4.3±2.1)cm。術(shù)前均行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，病理診斷為肌層浸潤性尿路上皮癌。

1.2 方法

使用德國STORZ公司的3D高清腹腔鏡系統(tǒng)及傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)器械。3D高清腹腔鏡系統(tǒng)包括10 mm 3D高清雙通道0°及30°腔鏡、攝像頭、冷光源、顯示器、控制器、3D眼鏡等。手術(shù)時(shí)術(shù)者及助手佩戴3D眼鏡操作。均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。

因腎臟占位行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)23例、根治性腎切除術(shù)17例，因腎上腺占位行后腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)5例，因右腎囊腫行后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)1例。均采取健側(cè)臥位，腰部墊高。氣囊法擴(kuò)展腹膜后間隙建立腹膜后腔。第12肋下、腋前線肋緣下、腋中線髂嵴上分別置入穿刺器，置入3D腹腔鏡、分離鉗及超聲刀。具體手術(shù)步驟參照文獻(xiàn)[1～4]進(jìn)行。

因腎盂占位行完全經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)2例。先取截石位，行患側(cè)輸尿管口電切，再取健側(cè)臥位，后仰30°～45°，腰部墊高。Veress氣腹針法建立氣腹。在臍上緣、鎖骨中線肋緣下、腋前線平臍水平、髂嵴內(nèi)下方5 cm、恥骨上3 cm處分別置入穿刺器，置入3D腹腔鏡、超聲刀、Hem-o-lok鉗、吸引器、彎鉗等。具體手術(shù)步驟參照文獻(xiàn)[5]進(jìn)行。

因前列腺癌行經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)19例。取仰臥位，頭低腳高20°～30°。臍下緣做4 cm弧形切口，氣囊法擴(kuò)展建立腹膜外腔，臍下弧形切口置入穿刺器，置入3D腹腔鏡，直視下左右側(cè)腹直肌旁臍下3 cm和右髂前上棘內(nèi)上3 cm置入穿刺器。具體手術(shù)步驟參照文獻(xiàn)[6]進(jìn)行。

因膀胱癌行經(jīng)腹膜途徑腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)8例，其中尿流改道方式為回腸膀胱術(shù)7例，Studer原位新膀胱術(shù)1例。取仰臥位，臀部墊高15 cm，頭部降低30°。臍下緣向下做3 cm縱行切口，Veress氣腹針法建立氣腹。置入穿刺器和3D腹腔鏡，直視下于左右側(cè)腹直肌旁臍下3 cm和左右側(cè)髂前上棘內(nèi)上3 cm置入穿刺器。具體手術(shù)步驟參照文獻(xiàn)[7]進(jìn)行。

記錄3D腹腔鏡手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后病理診斷、并發(fā)癥情況等。手術(shù)并發(fā)癥按照改良的Clavien-Dindo分級系統(tǒng)進(jìn)行分級[8]。

2 結(jié)果

75例手術(shù)均在3D高清腹腔鏡系統(tǒng)下順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，不同術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、出血量和術(shù)后病理診斷見表1。圍手術(shù)期無嚴(yán)重(Ⅲ～Ⅳ級)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

正常的人體視覺存在雙眼視差，雙眼同一時(shí)間分別接收一張不完全相同的圖像，兩張圖像之間有細(xì)微差別，通過大腦的成像處理形成立體視覺。自20世紀(jì)90年代，腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域逐步推廣，現(xiàn)在已經(jīng)廣泛取代了開放手術(shù)，成為治療許多疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。在過去的20年間，絕大多數(shù)腹腔鏡手術(shù)都是在二維(2D)成像技術(shù)輔助下完成的。2D技術(shù)的缺點(diǎn)之一是丟失了立體視覺景深信息。3D成像技術(shù)20世紀(jì)80年代已存在，90年代進(jìn)入臨床，但由于早期技術(shù)尚不成熟，設(shè)備也不完善，外科醫(yī)師需要佩戴頭套式顯示器，使用極不方便，同時(shí)存在移動不便、圖像模糊不清、無法與普通眼鏡同時(shí)使用、分辨率不高等缺點(diǎn)，限制了在臨床的應(yīng)用[9]。隨著顯示成像技術(shù)的不斷進(jìn)步，新型3D腹腔鏡系統(tǒng)設(shè)備更為輕便，操作簡單，與普通腹腔鏡外形相似，不同之處在于圖像采集及處理系統(tǒng)，具體成像步驟[10]為：①收集圖像，鏡體末端獨(dú)特的左右分離式雙通道鏡片系統(tǒng)，能對同一物體收集左、右兩束具有極小差別的影像；②處理圖像，特殊的視頻信號控制器可以同時(shí)將左、右兩路視頻信號快速、交替、無交叉地傳送到顯示器；③呈現(xiàn)圖像，在視頻同步信號的作用下，改變液晶調(diào)制屏的偏振狀態(tài)，使其分別與左、右兩路光學(xué)系統(tǒng)所獲得的信號一致，這樣兩組圖像同時(shí)呈現(xiàn)在顯示器上。這時(shí)，術(shù)者通過裸眼看到的還僅是兩組在顯示器上重疊顯示的模糊圖像，但只要戴上一副左右眼與液晶屏幕偏振狀態(tài)一致的無源偏振眼鏡，就可獲得物體的空間縱深感覺，產(chǎn)生三維立體視覺效果。

表1 不同術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、出血量和術(shù)后病理診斷

3D腹腔鏡技術(shù)于1991年在動物實(shí)驗(yàn)中開始應(yīng)用[11]，1992年首次應(yīng)用于膽囊切除術(shù)[12]。由于當(dāng)時(shí)受到設(shè)備和技術(shù)條件限制，并未在臨床大規(guī)模應(yīng)用。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，近年來3D腹腔鏡技術(shù)在國外開始大規(guī)模應(yīng)用，國內(nèi)也逐步開展[13～16]。

我科2014年3月～2016年9月應(yīng)用STORZ 3D高清腹腔鏡系統(tǒng)完成腹腔鏡手術(shù)75例，包括泌尿外科腹腔鏡的大部分常見術(shù)式，我們體會在一些特定手術(shù)中3D腹腔鏡有著明顯的優(yōu)勢：①前列腺癌根治、腎部分切除等手術(shù)需要較高的縫合技巧，3D腹腔鏡的立體視野可以非常清楚地分辨持針的方向，減少調(diào)整縫針的次數(shù)，很好地觀察器官組織的立體結(jié)構(gòu)，縫合的過程中，對進(jìn)針的角度及出針的方向更容易掌握和判斷，有利于膀胱頸與后尿道吻合，有利于保留腎組織的止血縫合、創(chuàng)面封閉等。②前列腺癌根治、膀胱癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃需要精細(xì)分離，高清的3D立體圖像可以使組織的層次更為清晰，有利于血管組織的精細(xì)分離。前列腺根治術(shù)中，前列腺周圍有很多重要的血管、神經(jīng)和肌肉，對控尿功能和性功能都有著重要的作用。手術(shù)不但要將腫瘤切除干凈，還要盡可能地保留術(shù)后控尿功能和勃起功能。3D腹腔鏡可以使解剖層次更加清楚，進(jìn)行更加精細(xì)的操作，最大限度保留神經(jīng)血管束，避免損傷尿道括約肌[17，18]。③3D腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)可以為術(shù)者提供更加清晰的視野。尤其對于術(shù)前考慮為嗜鉻細(xì)胞瘤的病例，3D腹腔鏡下術(shù)者通過精確的分離操作，可減少對腫瘤的擠壓和觸碰，避免術(shù)中產(chǎn)生過多兒茶酚胺而導(dǎo)致高血壓危象的發(fā)生。這為手術(shù)的安全進(jìn)行提供了保障。本組75例手術(shù)均在3D高清腹腔鏡系統(tǒng)下順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，圍手術(shù)期無嚴(yán)重(Ⅲ～Ⅳ級)并發(fā)癥發(fā)生。因此我們認(rèn)為3D腹腔鏡下行泌尿外科手術(shù)相對安全。

與傳統(tǒng)2D腹腔鏡比較，3D腹腔鏡有一些特有的優(yōu)點(diǎn)[19]：①傳統(tǒng)腹腔鏡的圖像是二維平面圖像，沒有立體感，而3D腹腔鏡可以顯示高清的三維立體圖像，得到真實(shí)視覺中的三維立體手術(shù)視野，有利于病變部位的辨識，并對其進(jìn)行精確切除和重建，可以最大限度地減少血管、神經(jīng)損傷等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生；②傳統(tǒng)腹腔鏡的二維平面圖像無法顯示器官組織之間的縱深關(guān)系，三維立體圖像可以使外科醫(yī)師更加清晰地分辨各個(gè)組織器官的深度，清楚地辨認(rèn)組織的層次，便于對組織進(jìn)行精細(xì)分離，尤其是對血管的分離以及對淋巴結(jié)的清掃；③3D腹腔鏡技術(shù)在縫合方面更具優(yōu)勢，三維立體圖像可以使術(shù)者有效靈活地調(diào)整針持，精確度高，縫合快，完成更為復(fù)雜的重建手術(shù)。所以我們感覺3D腹腔鏡手術(shù)在對組織進(jìn)行精細(xì)分離及尿路重建方面更具優(yōu)勢。

對于腹腔鏡技術(shù)的初學(xué)者來說，3D腹腔鏡由于提供了三維立體的畫面，使初學(xué)者更加容易掌握，可以大大縮短學(xué)習(xí)曲線不穩(wěn)定期[20]。3D腹腔鏡系統(tǒng)既可獲得機(jī)器人輔助腹腔鏡中良好的高清立體視野，也可擁有傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中的一定的觸覺，經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后途徑手術(shù)都可以使用，其可以作為傳統(tǒng)腹腔鏡與機(jī)器人輔助腹腔鏡之間的橋梁。相對于機(jī)器人輔助腹腔鏡，其價(jià)格便宜，又可以使用傳統(tǒng)腹腔鏡的手術(shù)耗材，無需增加昂貴的額外費(fèi)用。

3D高清腹腔鏡并非完美，也有一些缺陷：①術(shù)者需要一個(gè)適應(yīng)期，對于一些初學(xué)者，戴上3D眼鏡看顯示器時(shí)常有眩暈的現(xiàn)象，同時(shí)由于3D腹腔鏡的立體空間效果，物體的縱深感加大，剛開始時(shí)會有些不習(xí)慣，經(jīng)過短暫的調(diào)整，絕大多數(shù)會很快適應(yīng)，術(shù)者會逐步融入到三維立體視野中，獲得身臨其境的感覺。因此，對于3D高清腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的選擇，我們建議選取預(yù)期手術(shù)時(shí)間較短的手術(shù)，以減少術(shù)者眼部不適及疲勞感。②目前3D腹腔鏡有0°和30°的鏡頭，但30°的鏡頭無法旋轉(zhuǎn)，不能像傳統(tǒng)腹腔鏡改變鏡頭方向來觀察手術(shù)視野。③有些品牌的3D腹腔鏡鏡頭柄較重，扶鏡助手會非常累，需要借助額外的支撐臂幫助持鏡。

本研究的缺陷：本研究為回顧性研究，需要前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證；3D腹腔鏡或傳統(tǒng)2D腹腔鏡手術(shù)方式的選取可能與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，存在選擇性偏倚；病例數(shù)較少，需要更多病例的長期隨訪研究。

新型的3D腹腔鏡系統(tǒng)有著良好的高清立體圖像，還原真實(shí)的視覺，大大提高手術(shù)的效率及安全性，價(jià)錢并不昂貴，可以在臨床上普及應(yīng)用。

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(修回日期：2016-10-17)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Experience of 3D Video Techniques in Urological Laparoscopic Surgery

TianXiaojun,LiuZhuo,MaLulin,etal.

DepartmentofUrology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

Correspondingauthor:MaLulin,E-mail:malulin@medmail.com.cn

Objective To evaluate the feasibility and clinical efficacy of 3D imaging system in laparoscopic surgery in urology. Methods From March 2014 to September 2016, 75 cases of 3D laparoscopic urological surgery were completed with STORZ 3D laparoscopy system, including 23 cases of partial nephrectomy, 17 cases of radical nephrectomy, 5 cases of adrenal tumor resection, 1 case of renal cyst decortication, 2 cases of nephroureterectomy, 19 cases of radical prostatectomy, and 8 cases of total cystectomy. Urinary diversion was performed with the Bricker operation in 7 patients and with orthotopic neobladder in 1 patient.Results All the 75 surgeries were completed successfully. The surgery time of partial nephrectomy was 76-206 min,with a blood loss of 10-200 ml. The surgery time of radical nephrectomy was 84-228 min, with a blood loss of 10-400 ml. The surgery time of adrenal tumor resection was 63-115 min, with a blood loss of 5-150 ml. The surgery time of renal cyst decortication was 53 min,with a blood loss of 20 ml. The surgery time of nephroureterectomy was 393 min and 165 min,with a blood loss of 300 ml and 50 ml. The surgery time of radical prostatectomy was 121-410 min, with a blood loss of 20-600 ml. The surgery time of total cystectomy with Bricker operation was 220-561 min, with a blood loss of 150-600 ml. The surgery time of total cystectomy with orthotopic neobladder was 288 min, with a blood loss of 200 ml. No severe complications (class Ⅲ-Ⅳ) occurred during perioperative period in the 75 patients. Conclusions 3D imaging system can provide anatomical layer vision similar to open surgery. It is feasible and safe, and can be used in urological surgery.

Laparoscopy; Three-dimension; Urological surgery

文章編號：1009-6604(2016)11-0990-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.11.009

2016-09-29)

并列第一作者

**通訊作者，E-mail：malulin@medmail.com.cn