胡志鵬高哲俊 楊林江 馬良泰 冶 治

(青海省人民醫(yī)院胸外科，西寧 810000)

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·臨床論著·

胸腔鏡與開胸肺葉切除術(shù)的比較

胡志鵬*高哲俊 楊林江 馬良泰 冶 治

(青海省人民醫(yī)院胸外科，西寧 810000)

目的 探討胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的有效性、安全性。 方法 以我院2013年3月～2015年10月收治的82例肺部疾病患者作為實驗研究對象，患者根據(jù)經(jīng)濟條件選擇手術(shù)方式，41例胸腔鏡下肺葉切除為A組，41例開胸肺葉切除為B組，比較2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、并發(fā)癥等情況。 結(jié)果 82例均順利完成肺葉切除術(shù)。與B組相比，A組手術(shù)時間明顯縮短[(207±65)min vs.(282±60)min,t=-5.429，P=0.000],出血量明顯減少[(255±110)ml vs.(416±210)ml,t=-4.349，P=0.000]，胸腔引流量明顯少[(280.1±62.5)ml vs.(448.5±76.2)ml,t=-11.020，P=0.000],拔管時間明顯縮短[(3.1±1.0)d vs.(5.2±1.5)d,t=-7.459，P=0.000],術(shù)后住院時間明顯縮短[(9.7±2.2)d vs.(12.9±2.1)d,t=-6.737，P=0.000]，2組淋巴結(jié)清掃數(shù)無顯著差異[(14.2±8.2)枚 vs.(13.1±5.2)枚,t=0.725，P=0.470]。A組并發(fā)癥發(fā)生率17.1%(7/41)，明顯低于B組36.6%(15/41)(χ2=3.976,P=0.046)。68例隨訪3～12個月，平均8個月，A組1例Ⅲa期肺癌術(shù)后10個月出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移,其余患者未出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，B組術(shù)后未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。 結(jié)論 與開胸肺葉切除術(shù)比較，胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胸腔引流量、拔管時間、住院時間有明顯優(yōu)勢，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少。

胸腔鏡； 肺葉切除術(shù)

胸腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用在胸外科多種疾病的診斷與治療過程中，可行性及安全性都是較好的[1]。我們西北地區(qū)因醫(yī)療條件及基礎(chǔ)差，這項技術(shù)正處于起步摸索階段。因處于高海拔地區(qū)，長期缺氧，開胸手術(shù)創(chuàng)傷大、呼吸功能受限制，急切需要創(chuàng)傷小，安全、有效的手術(shù)方式。胸腔鏡手術(shù)有明顯的優(yōu)點：創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，療效好，心肺功能較差的患者能耐受，放寬了手術(shù)指征。為總結(jié)評價2種術(shù)式的優(yōu)缺點，我們對2013年3月～2015年10月82例胸腔鏡或開胸肺葉切除進行比較，旨在探討胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究82例，男58例，女24例。年齡35～76歲，(57.6±8.5)歲。60例肺癌均有慢性咳嗽、痰中帶血病史，體檢未觸及淺表淋巴結(jié)腫大，無聲音嘶啞及顏面部浮腫。21例肺結(jié)核及支氣管擴張有反復(fù)咳嗽、咯血病史，體檢無明顯紫紺，心肺功能能耐受手術(shù)，活動期肺結(jié)核患者均在術(shù)前抗結(jié)核治療4～6周。1例肺膿腫經(jīng)藥物治療2個月后仍痰多、咯血、反復(fù)急性感染，聽診患側(cè)呼吸音減低，可聞及濕性啰音。患者根據(jù)經(jīng)濟條件選擇手術(shù)方式，A組(胸腔鏡下肺葉切除)41例，B組(開胸肺葉切肺除)41例。2組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①肺癌分期Ⅰ～Ⅲa期；②肺結(jié)核及支氣管擴張患者胸部CT提示病變累及單個肺葉，排除其他原因引起的咯血；③合并原發(fā)性高血壓者血壓維持在150/100 mm Hg以下，合并糖尿病者隨機血糖控制在<11.2 mmo/L。不適宜胸腔鏡手術(shù)包括胸腔內(nèi)廣泛致密粘連、不能耐受單肺通氣麻醉、腫瘤較大者。肺功能較差的患者更適合胸腔鏡手術(shù)，不適合開胸手術(shù)。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善支氣管鏡檢查，頭顱及腹部CT，全身骨掃描，合并原發(fā)性高血壓者血壓維持在150/100 mm Hg以下，合并糖尿病者隨機血糖控制在<11.2 mmo/L。

l.2.2 手術(shù)器械 A組使用德國Storz胸腔鏡系統(tǒng)5 mm 30°廣角硬鏡，美國強生公司5 mm剪式長柄彎頭超聲刀。B組常規(guī)開胸手術(shù)器械，強生5 mm剪式短柄彎頭超聲刀。

1.2.3 手術(shù)方法

A組胸腔鏡下肺葉切除術(shù)：全麻，雙腔氣管插管，健側(cè)單肺通氣，側(cè)臥位。探查孔選在第7或第8肋間的腋中線，腋前線第4肋間為主操作孔，輔助操作孔在腋后線偏后第8肋間。胸腔鏡下探查，分離粘連，排除胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移情況。術(shù)前無病理的患者行包括腫瘤的肺楔形切除,術(shù)中冰凍切片病理報告癌或惡性腫瘤者,按照肺葉切除。采用解剖性肺葉切除法,即肺動、靜脈和支氣管分別處理。肺門處理順序一般是先處理肺靜脈，再處理肺動脈和支氣管(肺裂分化全者先處理動脈,分化不全者先處理支氣管),最后處理肺裂。肺靜脈粗短且管壁較薄,游離時應(yīng)仔細(xì),以內(nèi)鏡直線切割縫合器進行切斷。較細(xì)的肺動脈可用鈦夾或超聲刀處理,較大的肺動脈用內(nèi)鏡直線切割縫合器進行處理,肺動脈分支多可分別或同時處理。支氣管用內(nèi)鏡直線切割縫合器進行處理,擊發(fā)前請麻醉師鼓肺,只有余肺復(fù)張良好才能切斷。切除的肺葉置入標(biāo)本袋中，從前操作口取出,防止污染種植切口。常規(guī)清掃肺門和縱隔淋巴結(jié)(3a區(qū)～12區(qū))。打開縱隔胸膜,卵圓鉗提起淋巴結(jié),用電鉤或超聲刀等將各組淋巴結(jié)連同周圍脂肪組織完整切除,分別裝瓶送病理檢查。手術(shù)結(jié)束前,胸腔內(nèi)灌入溫生理鹽水,檢測支氣管殘端有無漏氣及清洗胸膜腔。在所有手術(shù)步驟完成后,確認(rèn)無出血后在胸腔鏡直視下放置胸腔引流管,依序縫合各切口。術(shù)后觀察胸腔引流量,如引流量<100 ml,無漏氣即可拔除胸腔引流管。常規(guī)復(fù)查胸片,術(shù)側(cè)肺復(fù)張良好可出院。肺癌患者根據(jù)分期情況決定是否進行輔助治療：Ⅰa期患者不做特殊治療；Ⅰb期及以上患者術(shù)后4～6周開始化療(采用紫杉醇+卡鉑方案),4個療程。

B組常規(guī)開胸肺葉切除術(shù)：全麻，雙腔氣管插管，健側(cè)單肺通氣，側(cè)臥位。經(jīng)患側(cè)第5肋間長度為15～20 cm后外側(cè)切口，直視下完成手術(shù)及淋巴結(jié)清掃，置管引流。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)時間：自切開皮膚至切口縫合完畢；②術(shù)中出血量：吸引量減去沖洗量及紗布擦拭出血(紗布擦拭出血量由術(shù)者估算，每塊紗布出血量約20 ml)；③術(shù)后住院時間：患者恢復(fù)正常飲食，能下床活動，拔出胸腔引流管，切口愈合為出院標(biāo)準(zhǔn)；④胸腔引流量及拔管時間：胸腔引流量<100 ml，無漏氣，為拔管指征，統(tǒng)計術(shù)后總引流量；⑤淋巴結(jié)清掃數(shù)：以術(shù)后病理診斷為依據(jù)；⑥并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

A組3例術(shù)中出血，2例胸腔廣泛粘連，及時行胸腔鏡輔助小切口肺葉切除。A組患者術(shù)后胸腔引流量、住院時間、術(shù)中出血量、拔管時間明顯優(yōu)于B組，但2組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目無顯著性差異，見表2。

2.2 2組患者并發(fā)癥比較

A組7例并發(fā)癥，3例肺炎、2例房顫、2例肺持續(xù)漏氣，B組15例并發(fā)癥，7例肺炎、5例心房纖顫(房顫)、4例肺持續(xù)漏氣，其中1例同時并發(fā)肺炎和持續(xù)漏氣。A組并發(fā)癥發(fā)生率(17.1%)明顯低于B組(36.6%)，見表3。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 術(shù)后隨訪

隨訪68例，其中A組31例，B組37例，時間3～12個月，平均8個月，A組1例Ⅲa期肺癌術(shù)后10個月出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移,其余患者未出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，B組患者術(shù)后未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。

3 討論

3.1 胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的意義

開胸肺葉切除術(shù)切口長，出血多，開胸時間長，術(shù)中需要撐開肋骨，術(shù)后切口及肋間神經(jīng)疼痛重，術(shù)后并發(fā)癥高達30%[2]。胸腔鏡下肺葉切除術(shù)通過2～3個微創(chuàng)切口，最大程度避免肋神經(jīng)的損傷，減輕術(shù)后切口疼痛，有利于呼吸、咳出痰液及肺復(fù)張[3，4]。本研究結(jié)果證實胸腔鏡下肺葉切除術(shù)手術(shù)時間、出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯短于/少于/低于開胸手術(shù)，很好地體現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性。

術(shù)前無典型的臨床表現(xiàn)，僅僅依靠影像學(xué)無法明確的肺部小結(jié)節(jié)，通過胸腔鏡診斷性手術(shù)，術(shù)中冰凍病檢明確肺癌的基礎(chǔ)上得到根治。A組6例在術(shù)中冰凍明確病理診斷后行肺癌根治術(shù)。因此，胸腔鏡下可以協(xié)助診斷不明確的肺部占位病變，且患者更容易接受。

3.2 胸腔鏡手術(shù)體會

首先，需要術(shù)者熟練掌握解剖結(jié)構(gòu)，能開展開胸肺葉切除術(shù)。術(shù)中要耐心、細(xì)心，需要助手良好顯露術(shù)野，同時需要良好的電視胸腔鏡設(shè)備，腔鏡下器械做保障。術(shù)后患者并發(fā)癥多，尤其是心臟病、呼吸功能障礙，醫(yī)院和科室有一定的綜合技術(shù)實力,確?；颊唔樌冗^圍術(shù)期。

手術(shù)切口的位置選擇我們體會如下：①對于擬行肺上葉或中葉切除術(shù)的患者，主操作口選擇在患側(cè)腋前線第4肋間，輔助操作孔選擇在腋后線第7肋間；②對于擬行肺下葉切除術(shù)的患者，主操作口選擇在腋前線第5肋間，輔助操作孔選擇在肩胛下線第8或第9肋間(適當(dāng)偏后為好)。

術(shù)中出血往往比較兇猛，需要術(shù)者沉著、冷靜，迅速進行處理,必要時及時延長手術(shù)切口，一切應(yīng)以保證患者生命安全為前提。A組3例術(shù)中出血，2例胸腔廣泛粘連，及時行胸腔鏡輔助小切口肺葉切除，手術(shù)時間仍小于開胸手術(shù)，大大降低手術(shù)風(fēng)險。

淋巴結(jié)清掃難點在于血管旁及隆突下淋巴結(jié)，清掃位置深的第7組氣管隆突下淋巴結(jié)，因為位置深，暴露有難度，切斷支氣管前完成清掃，可抓持牽拉支氣管，隆突相對變淺，有利于清掃。超聲刀清掃縱隔內(nèi)淋巴結(jié)能夠顯著縮短手術(shù)時間，減少術(shù)后引流量[5]。胸腔鏡下血管及淋巴結(jié)暴露地更加清晰，在淋巴結(jié)清掃方面更徹底、準(zhǔn)確，很好地保證手術(shù)的安全性[6]，尤其清掃右上縱隔第2～4組淋巴結(jié)時，胸腔鏡下能近距離觀察，使操作更準(zhǔn)確，清掃更徹底。2組清掃淋巴結(jié)數(shù)目無顯著差異(t=0.725,P=0.470)，考慮與我們開展胸腔鏡手術(shù)時間短，技術(shù)不熟練有關(guān)，尤其是清掃與血管致密粘連的淋巴結(jié)，缺乏經(jīng)驗，擔(dān)心大出血，從而清掃不徹底。

3.3 胸腔鏡術(shù)后并發(fā)癥

肺葉切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥為肺不張及肺部感染，原因在于術(shù)后咳痰無力，分泌物及小凝血塊排出不暢。需要術(shù)后鼓勵協(xié)助病人有效咳嗽，經(jīng)鼻腔或纖維支氣管鏡吸痰，同時給予良好鎮(zhèn)痛。A、B組術(shù)后肺炎發(fā)生率無顯著差異(χ2=1.822，P=0.177)，2組患者均未有效鎮(zhèn)痛，患者因疼痛而不能做到有效咳嗽，使痰液留積造成氣道阻塞、肺不張、肺部感染。同時2組患者術(shù)后均未能及時行纖維支氣管鏡吸痰，導(dǎo)致術(shù)后肺炎發(fā)生率較高。

術(shù)中迷走神經(jīng)的保護尤其重要，往往術(shù)野不清晰時容易損傷迷走神經(jīng)，術(shù)后出現(xiàn)房顫等心律不齊的并發(fā)癥較多，尤其是損傷右側(cè)迷走神經(jīng)，原因在于左、右側(cè)迷走神經(jīng)均與心律變異性的大小有關(guān)，右側(cè)迷走神經(jīng)支配心率變異的作用強于左側(cè)，且在支配竇房結(jié)活動中占優(yōu)勢[7]。A、B組術(shù)后房顫7例，無顯著差異(χ2=0.625，P=0.429)，考慮與操作不熟練、解剖關(guān)系辨認(rèn)不清有關(guān)，其中5例是手術(shù)部位在右側(cè)，與上述原因一致。

支氣管胸膜漏也是多見的并發(fā)癥之一，原因在于：①支氣管殘端處理不當(dāng)，如殘端周圍組織剝離過多致供血受損或支氣管殘端閉合不良，致發(fā)生殘端漏；②殘端有感染或胸腔內(nèi)感染侵蝕支氣管殘端，引起炎性水腫或縫線脫落致殘端裂開；③肺葉發(fā)育不良，術(shù)中鄰近肺組織損傷，術(shù)后肺表面漏氣。A、B組肺漏氣6例，2組發(fā)生率無顯著差異(χ2=0.180，P=0.672)，均未出現(xiàn)支氣管殘端漏，考慮術(shù)中處理支氣管殘端得當(dāng)，吻合器的使用有關(guān)。2組肺漏氣術(shù)后持續(xù)胸腔閉式引流10～14 d后自愈拔管，未特殊處理。

1 陳海兵,朱 全,陳 亮.連續(xù)231例全電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌近、遠期療效分析.中國胸心血管外科臨床雜志,2013,20(6):673-678.

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(修回日期：2016-09-24)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Comparison of Video-assisted Thoracoscopic Lobectomy with Open Lobectomy

HuZhipeng,GaoZhejun,YangLinjiang,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,QinghaiProvincialPeople’sHospital,Xining810000,China

Correspondingauthor:HuZhipeng,E-mail: 964179008@qq.com

Objective To investigate the therapeutic efficacy and safety of video-assisted thoracoscopic lobectomy.Methods Between March 2013 and October 2015, 82 patients with pulmonary disease in our hospital were enrolled as the object of study. According to the patients’ personal willingness, different operation methods were performed. There were 41 cases of thoracoscopic lobectomy (group A) and 41 cases of open lobectomy (group B). The two groups were compared in intraoperative blood loss, operation time, and complications. Results The surgery was successfully operated in all the 82 cases. As compared to the group B, the group A had shorter operative time [(207±65) min vs.(282±60) min,t=-5.429,P=0.000], less blood loss [(255±110) ml vs. (416±210) ml,t=-4.349,P=0.000], less chest fluid drainage [(280.1±62.5) ml vs. (448.5±76.2) ml,t=-11.020,P=0.000], shorter drainage time [(3.1±1.0) d vs. (5.2±1.5) d,t=-7.459,P=0.000], and shorter hospitalization time after operation [(9.7±2.2) d vs. (12.9±2.1) d,t=-6.737,P=0.000]. No significant difference was seen in lymph node dissection number between the two groups (14.2±8.2 vs. 13.1±5.2,t=0.725,P=0.470). The complication rate in the group A was significantly lower than that in the group B [17.1% (7/41) vs. 36.6% (15/41),χ2=3.976,P=0.046]. Follow-ups for 3-12 months (mean, 8 months) in 68 patients found bone metastases at 10 months after surgery in 1 case of Ⅲa stage lung cancer in the group A. No metastasis was found in the group B. Conclusion Video-assisted thoracoscopic lobectomy is superior to open lobectomy in respect of operative time, intraoperative blood loss, chest fluid drainage, drainage time, hospitalization time, and complication rate in the treatment of lung disease.

Thoracoscope; Lobectomy

A

1009-6604(2016)11-0965-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.11.002

2016-02-29)

* 通訊作者，E-mail：964179008@qq.com