李 鋼 甘崇志 羅青松 王雪海 謝家勇 叢 偉

(四川省醫(yī)學科學院 四川省人民醫(yī)院胸外科，成都 610072)

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·臨床論著·

單孔法與雙孔法胸腔鏡肺大皰切除術治療自發(fā)性氣胸的對比研究

李 鋼 甘崇志 羅青松 王雪海 謝家勇 叢 偉*

(四川省醫(yī)學科學院 四川省人民醫(yī)院胸外科，成都 610072)

目的 比較單孔法與雙孔法胸腔鏡肺大皰切除術治療自發(fā)性氣胸的療效。 方法 回顧性分析我院2013年5月～2014年4月109例單側自發(fā)性氣胸的臨床資料，其中單孔組59例，雙孔組50例，比較2組手術時間、術中出血量、術后總胸腔引流量、術后胸腔引流管留置時間、術后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、圍手術期死亡率和術后疼痛評分。 結果 2組均順利完成手術，無中轉開胸及圍手術期死亡。2組手術時間無明顯差異[(57.7±21.5)min vs.(60.3±26.8)min,t=-0.562,P=0.575]；單孔組術中出血量中位數(shù)明顯少于雙孔組(10 ml vs. 20 ml，Z=-2.411，P=0.016)；單孔組術后總胸腔引流量中位數(shù)明顯少于雙孔組(110 ml vs. 312 ml，Z=-5.168，P=0.000)；單孔組術后胸腔引流管留置時間明顯短于雙孔組[(2.8±0.9)d vs. (4.2±2.8)d(t=-3.628，P=0.000]；單孔組術后住院時間明顯短于雙孔組[(3.7±1.1)d vs.(4.7±3.0)d，t=-2.380，P=0.019]；單孔組術后NRS法疼痛評分明顯小于雙孔組[(3.3±1.5)分 vs.(4.8±1.6)分，t=-5.046，P=0.000]。2組各發(fā)生肺部漏氣1例。2組患者術后1、3、6、12個月定期隨訪，隨訪12個月，無氣胸復發(fā)。 結論 單孔法與常規(guī)雙孔法胸腔鏡肺大皰切除術治療自發(fā)性氣胸，療效相當，在技術上是安全、可行的，單孔法疼痛更輕，恢復更快，更具有微創(chuàng)優(yōu)勢。

自發(fā)性氣胸； 單孔胸腔鏡手術； 肺大皰

20世紀90年代出現(xiàn)的電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)標志著胸科手術進入微創(chuàng)時代。近年來，隨著科技進步、設備改善以及微創(chuàng)技術的改進及經(jīng)驗的積累，VATS日漸從早期單純胸部疾病的診斷發(fā)展為較成熟的治療性技術，被認為是近二十多年以來，自體外循環(huán)之后胸外科領域的又一重大技術革新[1，2]。原發(fā)性自發(fā)性氣胸多見于青年人，目前，VATS已成為治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸的首選手術方法。傳統(tǒng)的VATS采用標準的三孔法，近年來，隨著外科器械和手術技術的進步，單操作孔胸腔鏡技術(即雙孔法)逐步用于臨床[3]。2013年5月～2014年4月我院采用單孔法或雙孔法VATS治療單側原發(fā)性自發(fā)性氣胸109例，本文比較單孔法與雙孔法胸腔鏡肺大皰切除術治療自發(fā)性氣胸的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究109例，男100例, 女9例。年齡14～50歲，中位年齡20歲。首次發(fā)作90例，發(fā)作≥2次19例。10例入院時已行胸腔閉式引流。術前胸部CT薄層掃描(HRCT)提示：氣胸，肺壓縮5%～100%。同一醫(yī)生單月行單孔手術,雙月行雙孔手術,2組一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標準：單側原發(fā)性自發(fā)性氣胸，排除結核、慢性阻塞性肺氣腫或其他慢性肺部疾病, CT檢查無明顯的胸膜增厚、粘連, 非巨型肺大皰者。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

手術由同一主刀醫(yī)生完成。術前常規(guī)行胸部HRCT[4]、心電圖等檢查。對于術前肺壓縮程度重，癥狀明顯患者，患側第2肋間鎖骨中線留置深靜脈導管引流減壓[5]。采用健側臥位。107例采用雙腔氣管插管全身麻醉，健側單肺通氣(2例采用硬膜外麻醉；2種麻醉方式的選擇沒有固定標準，所有病例均可考慮任何一種麻醉，硬膜外麻醉是我們正在開展的另一研究課題)。采用30°腔鏡及內鏡手術器械。

1.2.1 單孔組 患側第4肋間腋前線與腋中線中點做2.0～3.0 cm單一手術切口，逐層切開進入胸腔，胸腔粘連者以電刀和(或)合成夾、鈦夾等處理，并對胸壁切口進行仔細止血后置入切口保護套。從切口置入腔鏡及內鏡器械，自下而上探查胸腔內情況[6]。術前胸部CT未見明顯肺大皰者重點探查下葉背段和上葉的尖部。全面探查尋找肺大皰或(和)肺破口，必要時可膨肺、試水進一步明確漏氣部位。無齒卵圓鉗夾持大皰基底部并提起以便塑形。同一切口置入內鏡切割縫合器，緊貼卵圓鉗下方(距離肺大皰底部>1.0 cm)夾閉已塑形處肺組織后行肺大皰切除。繼續(xù)檢查其他部位，如發(fā)現(xiàn)還存在較小的肺大皰時，用Hem-o-lok夾或鈦夾夾閉、絲線結扎、電凝燒灼等處理；對于術中未發(fā)現(xiàn)肺大皰，亦未明確肺漏氣部位者，常規(guī)行肺尖部切除及胸膜固定術(以碘伏紗布摩擦胸膜)以減少氣胸復發(fā)。對肺組織切除較多者，常規(guī)松解下肺韌帶，以利于術后肺復張，殘腔消失。徹底止血，溫生理鹽水沖洗胸腔，膨肺檢查有無漏氣后于該切口中部放置胸腔引流管1根至胸腔頂部，胸腔引流管周圍可適當增加引流孔。切除肺組織送病檢。全部患者均復蘇清醒后拔除氣管插管，安返病房。

1.2.2 雙孔組 患側第4肋間腋前線做1.5～2.5 cm手術切口作為操作孔；患側第6或7肋間腋中線做約1.5 cm手術切口作為觀察孔，置入胸腔鏡。術畢于觀察孔放置胸引管1根至胸腔頂部。余具體操作方法與單孔組相同。

1.3 觀察指標

手術時間(從切皮至縫合完畢所用時間)、術中出血量(吸引量-沖洗量,一張小紗布浸濕完全為5 ml)、術后總胸腔引流量、術后胸腔引流管留置時間、術后住院時間(術后復查胸片無明顯積液、積氣，24 h胸腔引流≤200 ml拔管，且患者無明顯胸悶、胸痛、氣促等表現(xiàn))，并發(fā)癥發(fā)生率、圍手術期死亡率、術后疼痛(采用NRS法：0～10分代表不同程度疼痛，0分為無痛，10分為劇痛)。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2組均順利完成手術，無中轉開胸及圍手術期死亡。2組手術時間無明顯差異(P>0.05)，單孔組術中出血量、術后總胸腔引流量、術后胸腔引流管留置時間、術后住院時間和NRS法疼痛評分均優(yōu)于雙孔組(P<0.05)，見表2。2組各發(fā)生肺部漏氣1例，均未發(fā)生肺不張、肺部感染、切口感染等并發(fā)癥。2組患者均于術后1、3、6、12個月定期隨訪，無氣胸復發(fā)。

表2 2組患者術中、后情況比較

*數(shù)據(jù)用中位數(shù)(最小值～最大值)表示；**Fisher檢驗

3 討論

自發(fā)性氣胸是指因為各種原因導致的肺組織、氣管、支氣管、食管或臟層胸膜破裂, 空氣進入胸膜腔所致[7]，分為原發(fā)性和繼發(fā)性2種。原發(fā)性氣胸多見于瘦長體形的青年男性[8]，具有反復發(fā)作的特點[9]，占全部自發(fā)性氣胸的72%[10]。繼發(fā)性氣胸多見于成年人和老年患者，且常伴慢性支氣管炎、肺氣腫。自發(fā)性氣胸為胸外科臨床常見急癥，近年來，發(fā)病率呈上升趨勢，若處理不及時或處理不當，輕者氣胸反復發(fā)作，重者甚至可能危及患者生命，嚴重影響患者的心身健康。傳統(tǒng)開胸手術治療自發(fā)性氣胸是典型的“小手術，大切口”，由于創(chuàng)傷大已基本淘汰[11]。近年來，隨著VATS在胸部手術中的應用，加之手術器械、設備的不斷發(fā)展與醫(yī)療技術的革新，微創(chuàng)外科的觀念日漸深入，VATS肺大皰切除術已成為治療自發(fā)性氣胸的首選方法[12～14]。

胸腔鏡手術較常規(guī)手術能大大緩解患者術后的疼痛不適，但仍有患者術后不適，主要表現(xiàn)為胸腔鏡切口處的疼痛與感覺異常[15]，減少胸腔鏡手術切口能夠盡量減少患者痛苦，增加患者的滿意感[16]。既往多采用VATS下三孔法[17，18]手術，即觀察孔(多位于腋中線)、主操作孔(多位于腋前線)、輔助操作孔(多位于腋后線)，此法最大的優(yōu)勢在于術中暴露充分，操作較容易；但因多切口，甚至可能使多處肋間神經(jīng)受損，患者術后疼痛明顯，且輔助操作孔位于腋后線，肌層較厚，術中容易引起出血。因此，有學者采用二孔法[19～22]，即觀察孔和主操作孔，此法較三孔法減輕手術創(chuàng)傷，且療效與三孔法相當，是目前廣為流行的一種術式。

隨著胸腔鏡和內鏡器械的不斷改進及胸腔鏡操作技術的不斷純熟，我們結合自身臨床實際，對傳統(tǒng)的VATS手術方式進行改良，采用單孔(觀察孔與操作孔合二為一)進行肺大皰切除術。在減少手術創(chuàng)傷的同時，取得與常規(guī)VATS同樣的治療效果。單孔組無加做觀察孔和(或)操作孔或中轉開胸者，手術時間、術后肺部漏氣單孔組與雙孔組無顯著差別(P>0.05),單孔組術中出血量、術后總胸腔引流量、術后胸腔引流管留置時間、術后住院時間明顯少于/短于雙孔法組(P<0.05)。單孔法組患者術后疼痛更輕，舒適感更高，瘢痕少，切口長度2.0～3.0 cm，更符合美容要求。

相比常規(guī)雙孔法胸腔鏡術式，單孔法有以下優(yōu)點：①術后瘢痕較雙孔法少，達到最佳美容效果；②因切口僅在1個肋間，與兩孔法手術切口在不同肋間相比，術后疼痛明顯減輕，患者滿意度提高；③術中出血少，術后疼痛輕，恢復快，胸腔引流管留置時間短，降低切口感染、肺部感染的風險，縮短術后住院時間，在一定程度上節(jié)約住院費用。當然，單孔手術也有一定的局限性，對術者在經(jīng)驗和技巧提出新的挑戰(zhàn)。單孔手術因操作孔與觀察孔合并，術中暴露受到一定限制；同時，手術部位局限，對鄰近組織的牽引也有一定困難，因器械置入部位相對集中，難以形成操作三角，器械相互干擾，影響操作及手術視野。此外，鏡頭光源和器械平行，在一定程度上會影響術者對組織深度和距離的判斷，從而增加手術難度。

我們單孔法的經(jīng)驗是：①切口位于腋前線至腋中線水平，第4肋間為好，距離病灶一定距離，以便器械進入胸腔后展開。②主刀與助手均站于患者腹側，主刀位于腳側，助手位于頭側，最好有加長的腔鏡鏡頭、卵圓鉗、電凝鉤等。③鏡頭在術中位置視術中情況及術者習慣而定，可在切口上緣與下緣切換，這樣有助于減少器械打架的情況，而且有皮膚作為支點，穩(wěn)定性好，我們一般在探查游離時多采用鏡頭在切口上方，30°向下，使用切割縫合器時鏡頭多在切口下方，30°向上或水平。④適當使用防止切緣和針孔漏氣的材料(如奈維等)，對術后早期漏氣有一定幫助。

由此可見，單孔法VATS治療自發(fā)性氣胸，療效與常規(guī)兩孔法VATS相當，技術上是安全、可行的，療效確切，且創(chuàng)傷更小、疼痛更輕、恢復更快，更好地發(fā)揮微創(chuàng)外科的優(yōu)越性，可作為胸腔鏡肺大皰切除的首選方法，值得臨床推廣。

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(修回日期：2016-07-10)

(責任編輯：李賀瓊)

Comparative Study Between Single-port and Double-port Video-assisted Thoracoscopic Surgery of Pulmonary Bullae Resection for Spontaneous Pneumothorax

LiGang,GanChongzhi,LuoQingsong,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,SichuanAcademyofMedicalSciences,SichuanProvincialPeople’sHospital,Chengdu610072,China

Correspondingauthor:CongWei,E-mail: 370895713@qq.com

Objective To compare the curative effect between single-port and double-port video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) of pulmonary bullae resection for the treatment of spontaneous pneumothorax. Methods Clinical data of 109 cases of unilateral spontaneous pneumothorax in our hospital between May 2013 and April 2014 were retrospectively analyzed. There were 59 cases of single-port VATS and 50 cases of double-port VATS. The operation time, intraoperative blood loss, total chest tube drainage, drainage indwelling time, length of postoperative hospitalization, incidence of complications, perioperative mortality and postoperative pain intensity were compared between the two groups. Results The operations were completed successfully in both groups. No conversion to thoracotomy or perioperative death happened. No obvious difference was observed between the two groups in the operation time [(57.7±21.5) min vs. (60.3±26.8) min,t=-0.562,P=0.575]. The single-port group had significantly less intraoperative blood loss than the double-port group [10 ml vs. 20 ml(median),Z=-2.411,P=0.016]. The single-port group had markedly less chest tube drainage volume than the double-port group [110 ml vs. 312 ml(median),Z=-5.168,P=0.000]. The drainage indwelling of the single-port group was obviously shorter than that of the double-port group [(2.8±0.9) d vs. (4.2±2.8) d,t=-3.628,P=0.000]. The length of postoperative hospitalization of the single-port group was also evidently shorter than that of the double-port group [(3.7±1.1) d vs. (4.7±3.0) d,t=-2.380,P=0.019]. The degrees of postoperative pain of the single-port group were clearly less painful than those in the double-port group [(3.3±1.5) points vs. (4.8±1.6) points,t=-5.046,P=0.000]. Postoperative pulmonary air leakage occurred in 1 case in both groups. No postoperative atelectasis, pulmonary infection, or incisional infection appeared. The patients were followed up for 12 months (at 1, 3, 6, and 12 postoperative month) and none of them was recurrent． Conclusions Single-port VATS of pulmonary bullae resection has the same curative effect as double-port method in the treatment of spontaneous pneumothorax. The method is safe and feasible, less painful and traumatic, and has faster recovery.

Spontaneous pneumothorax; Single-port video-assisted thoracoscopic surgery; Pulmonary bulla

A

1009-6604(2016)11-0961-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.11.001

2016-04-24)

* 通訊作者，E-mail：370895713@qq.com