付 文曹日芳何曉燕王維丹

①中國(guó).浙江省杭州市疾病預(yù)防控制中心 310021 E-mail:fwseven20@aliyun.com ②浙江省杭州市第七人民醫(yī)院 △通訊作者

社區(qū)糖尿病患者的綜合心理行為干預(yù)及情緒影響因素分析

付 文①曹日芳②△何曉燕①王維丹①

①中國(guó).浙江省杭州市疾病預(yù)防控制中心 310021 E-mail:fwseven20@aliyun.com ②浙江省杭州市第七人民醫(yī)院 △通訊作者

目的:評(píng)價(jià)社區(qū)糖尿病患者的綜合心理行為干預(yù)效果,篩查患者情緒的影響因素。方法:選取76例糖尿病患者作為研究對(duì)象,在藥物治療不變前提下,輔以綜合性心理行為干預(yù),分別在干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月進(jìn)行生理指標(biāo)、心理狀況的測(cè)量隨訪(fǎng),并進(jìn)行比較。采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)、簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(SCMQ)、社會(huì)支持量表(SSRS)對(duì)患者心理狀況進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果:研究對(duì)象干預(yù)后焦慮(χ2=4.321,P=0.036)、抑郁陽(yáng)性率降低(χ2=11.605,P=0.000);主觀支持評(píng)分較干預(yù)前高(t=-2.074,P=0.042);積極應(yīng)對(duì)維度評(píng)分較干預(yù)前高(t=-2.022,P=0.047)?；貧w結(jié)果顯示,糖化血紅蛋白對(duì)抑郁情緒存在影響。結(jié)論:①社區(qū)綜合心理行為干預(yù)可以改善患者心理狀況,生理指標(biāo)改善不明顯;②糖化血紅蛋白是抑郁的影響因素。

2型糖尿病;心理行為干預(yù);社區(qū)服務(wù);焦慮;抑郁

糖尿病是一種終生性的慢性疾病,也是典型的心身疾病。隨著醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,心理因素對(duì)糖尿病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的重要作用逐漸凸顯。李梅香[1]等的心理狀況調(diào)查顯示,糖尿病患者存在明顯焦慮、抑郁情緒,提醒臨床醫(yī)生在關(guān)注血糖控制、糾正不良生活習(xí)慣的同時(shí)給予心理干預(yù)。張彩霞[2]等的研究也表明,糖尿病患者焦慮、抑郁情緒發(fā)生率高于正常人群,且對(duì)糖尿病的代謝控制及代謝轉(zhuǎn)歸有消極影響。因此在未來(lái)的預(yù)防研究中,重視并干預(yù)糖尿病患者社會(huì)心理因素尤為重要[3]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、老齡化進(jìn)程,糖尿病患病率增加,患者追求更高的生活質(zhì)量,醫(yī)務(wù)人員也越越來(lái)越重視治療與綜合干預(yù)的結(jié)合。李偉等[4]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上對(duì)伴抑郁的糖尿病患者進(jìn)行心理干預(yù),可以改善抑郁及糖代謝。李祖祥等[5]也證實(shí)心理治療可以延長(zhǎng)生存時(shí)間和提高生活質(zhì)量,在健康教育、預(yù)防方面的作用不可估量?？v觀近年的相關(guān)研究[3-7],研究者多選擇住院病人或者醫(yī)院的門(mén)診病例,且干預(yù)模式適用于學(xué)術(shù)研究,難以應(yīng)用于大范圍的患者管理中。本研究以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的糖尿病患者為研究對(duì)象,采取醫(yī)務(wù)人員—患者共同參與,結(jié)合健康宣教、自我管理的綜合心理行為干預(yù)模式進(jìn)行干預(yù),評(píng)價(jià)其實(shí)施效果,為其在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的推廣及應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

綜合心理行為干預(yù)研究以杭州某街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的80例2型糖尿病患者為研究對(duì)象。由責(zé)任醫(yī)師對(duì)患者面對(duì)面隨訪(fǎng),根據(jù)研究標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為2型糖尿病;年齡:55～75歲;小學(xué)及以上學(xué)歷;知情同意;排除嚴(yán)重軀體活動(dòng)、言語(yǔ)及聽(tīng)力障礙、伴有心、肝、腎等重要臟器疾病、腫瘤等惡性疾病、嚴(yán)重精神疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1 資料采集 由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心責(zé)任醫(yī)師為調(diào)查員,進(jìn)行干預(yù)前后的問(wèn)卷調(diào)查,包括一般社會(huì)人口學(xué)情況、患病情況、心理相關(guān)量表。調(diào)查員指導(dǎo)患者自行填寫(xiě)問(wèn)卷,由患者根據(jù)自身實(shí)際情況進(jìn)行填寫(xiě),答案沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分。

1.2.2 測(cè)量工具 生理指標(biāo)的測(cè)量:身高、體重、空腹血糖、糖化血紅蛋白。由社區(qū)護(hù)士統(tǒng)一測(cè)量身高、體重、腰圍,抽取清晨空腹靜脈血送檢,采用親和色譜維柱法檢測(cè)空腹血糖及糖化血紅蛋白。心理量表:①焦慮自評(píng)量表(Self—rating Anxiety Scale, SAS)含有20個(gè)反映焦慮主觀感受的條目,每個(gè)條目分4級(jí)評(píng)分,主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為總分和標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為存在焦慮的劃分標(biāo)準(zhǔn);②抑郁自評(píng)量表[8](Self—rating Depression Scale,SDS)包括20個(gè)條目,每個(gè)條目有很少、有時(shí)、經(jīng)常、持續(xù)4個(gè)級(jí)別。正向評(píng)分時(shí)分別記為1、2、3、4,反向評(píng)分時(shí)記為4、3、2、1,標(biāo)準(zhǔn)分以53分為臨界值,分值越高,代表抑郁傾向越明顯;③社會(huì)支持評(píng)定量表[9](Social Support Rating Scale,SSRS)分為3個(gè)維度和10個(gè)條目。3個(gè)維度分別為:主觀支持分包括第2、6和7條目;客觀支持有第1、3、4和5條目;對(duì)支持的利用度有第8、9和10條目。3個(gè)維度各條目之和即為維度分,各維度分之和為SRSS總分;④簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷[9](Simple Coping Mode Questionnaire,SCMQ)調(diào)查被試平日里遇到各種困難或不愉快時(shí)的應(yīng)對(duì)方式。含20條反映應(yīng)對(duì)特點(diǎn)的條目,有積極應(yīng)對(duì)與消極應(yīng)對(duì)兩個(gè)維度。積極應(yīng)對(duì):包括1～12條目。消極應(yīng)對(duì)包括13～20條目。

1.2.3 綜合干預(yù) 由受過(guò)培訓(xùn)的社區(qū)責(zé)任醫(yī)師及心理科醫(yī)師完成,采用認(rèn)知行為療法結(jié)合慢性病自我管理模式,干預(yù)初期1周1次活動(dòng),持續(xù)60分鐘,后期采用1月1次的鞏固式干預(yù)。干預(yù)內(nèi)容包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、血糖自我監(jiān)測(cè)、預(yù)防并發(fā)癥、負(fù)性緒管理、培養(yǎng)積極的壓力應(yīng)對(duì)方式、放松訓(xùn)練等。發(fā)放糖尿病相關(guān)知識(shí)手冊(cè)及畫(huà)冊(cè),對(duì)存在明顯情緒問(wèn)題患者給予面對(duì)面?zhèn)€別咨詢(xún)。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理

運(yùn)用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用描述性統(tǒng)計(jì)分析、配對(duì)卡方檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、Logistic回歸分析等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況描述

研究對(duì)象共80例,順利完成干預(yù)及評(píng)估的患者76人,有效率95%(見(jiàn)表1)。干預(yù)結(jié)束后評(píng)估結(jié)果顯示,100%患者認(rèn)為社區(qū)有必要開(kāi)展類(lèi)似干預(yù)活動(dòng)。有48例患者(63.2%)自覺(jué)在糖尿病和心理健康知識(shí)方面明顯受益。其中10例吸煙飲酒的患者在干預(yù)后嘗試戒煙戒酒。

表1 研究對(duì)象一般資料描述

2.2 干預(yù)前后心理及生理指標(biāo)的比較

2.2.1 干預(yù)前后情緒狀況評(píng)估及比較 干預(yù)前后焦慮、抑郁陽(yáng)性率都存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后焦慮抑郁狀況評(píng)估及比較(n)

2.2.2 干預(yù)前后社會(huì)支持狀況比較 干預(yù)前后主觀支持評(píng)分高于干預(yù)前,存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后社會(huì)支持狀況比較(±s)

表3 干預(yù)前后社會(huì)支持狀況比較(±s)

項(xiàng) 目基線(xiàn)干預(yù)后t P主觀支持19.39±5.46 21.84±4.81-2.074 0.042客觀支持7.95±2.53 8.79±3.02-1.138 0.192支持利用度7.32±2.45 6.82±2.22 0.933 0.354總 分34.61±7.97 37.53±7.63-1.632 0.107

2.2.3 干預(yù)前后應(yīng)對(duì)方式比較 患者干預(yù)前后積極應(yīng)對(duì)維度評(píng)分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,而消極應(yīng)對(duì)維度無(wú)明顯差異,見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前后應(yīng)對(duì)方式評(píng)估及比較(±s)

表4 干預(yù)前后應(yīng)對(duì)方式評(píng)估及比較(±s)

項(xiàng) 目基 線(xiàn)干預(yù)后t P積極應(yīng)對(duì)維度15.66±6.63 18.95±7.52-2.022 0.047消極應(yīng)對(duì)維度8.74±4.71 9.71±3.92-0.980 0.330

表5 干預(yù)前后生理指標(biāo)的比較(±s)

表5 干預(yù)前后生理指標(biāo)的比較(±s)

?

表6 Logistic回歸分析賦值

2.2.4 干預(yù)前后糖尿病相關(guān)生理指標(biāo)的比較 干預(yù)前后BMI、空腹血糖、糖化血紅蛋白無(wú)明顯差異(P＞0.05),見(jiàn)表5。

2.3 焦慮、抑郁情緒影響因素分析

以焦慮、抑郁評(píng)分為應(yīng)變量(0=篩選陰性,1=篩選陽(yáng)性),以一般因素及相關(guān)生理指標(biāo)為自變量(賦值見(jiàn)表6),進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,在綜合考慮多因素影響之后,糖化血紅蛋白對(duì)抑郁情緒存在影響,見(jiàn)表7。

表7 情緒的影響因素分析

3 討 論

60年代起,我國(guó)將醫(yī)療保健重點(diǎn)回到基層,并提出健康的要求不僅是軀體健康,還有心理健康及社會(huì)適應(yīng)性。糖尿病患者伴隨不同程度的心理衛(wèi)生問(wèn)題[10-11],監(jiān)測(cè)和干預(yù)糖尿病心理狀況已經(jīng)成為糖尿病三級(jí)預(yù)防的主要研究?jī)?nèi)容之一。隨著我國(guó)糖尿病發(fā)病率的增高,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為向居民提供預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)和健康促進(jìn)的機(jī)構(gòu),糖尿病管理工作任務(wù)也逐漸加重。由于大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能力有限,全面開(kāi)展糖尿病防治管理都較為困難,心理健康的關(guān)注更是難以實(shí)現(xiàn)。因此,借助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已有資源,培訓(xùn)全科醫(yī)生、護(hù)士或公共衛(wèi)生醫(yī)師等,使其掌握基本的心理健康促進(jìn)知識(shí)及方法,結(jié)合糖尿病患者自我管理小組的管理模式,開(kāi)展綜合性的心理行為干預(yù)。不但可使更多的患者受益,也使社區(qū)真正做到連續(xù)的、結(jié)構(gòu)性的糖尿病預(yù)防、診斷治療、教育、管理等全面服務(wù)。

抑郁癥狀是公認(rèn)的糖尿病患者的心理應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示,患者干預(yù)前后抑郁陽(yáng)性率降低,與既往研究[4-8]結(jié)果一致,證實(shí)綜合心理行為干預(yù)的有效性?；貧w分析顯示,糖化血紅蛋白為抑郁情緒的影響因素,即隨著糖化血紅蛋白的增加,抑郁陽(yáng)性的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加?；颊唠S著病程延長(zhǎng),血糖控制差,并發(fā)癥增加,患者心理生理不適感更加明顯,對(duì)治療及未來(lái)失去信心,可能導(dǎo)致抑郁的加重[12]。而抑郁情緒的緩解,不僅可以改善情緒障礙,增加疾病治療信心,提高生活質(zhì)量,也可以促進(jìn)血糖控制。因此,各種應(yīng)激、心理創(chuàng)傷可以誘發(fā)糖尿病發(fā)生,而糖尿病本身也可誘發(fā)抑郁發(fā)生和加重。糖尿病與抑郁之間相互關(guān)聯(lián),相互影響[13]。

社會(huì)支持是個(gè)體在應(yīng)激時(shí)從家庭、朋友等處獲得物質(zhì)和精神支持,可通過(guò)提高個(gè)體的應(yīng)對(duì)能力來(lái)緩解應(yīng)激對(duì)心理健康的不良影響。Connell等研究發(fā)現(xiàn),社會(huì)支持的利用度越高,糖尿病患者發(fā)生抑郁情緒的可能性越小[14]。綜合心理干預(yù)使患者主觀支持評(píng)分增高,情感體驗(yàn)得到提升,不但可以緩解情緒障礙,而且可預(yù)防情緒障礙對(duì)糖尿病的負(fù)性影響。本研究顯示,綜合干預(yù)后干預(yù)組的積極應(yīng)對(duì)方式有所改善。一般認(rèn)為采取積極應(yīng)對(duì)方式比消極應(yīng)對(duì)方式產(chǎn)生的效果好,如在疾病治療階段采取主動(dòng)獲取疾病信息,主動(dòng)獲取他人幫助等應(yīng)對(duì)措施。

本研究顯示,糖尿病患者心理狀況得到明顯改善,證實(shí)干預(yù)模式在心理健康促進(jìn)方面的有效性。小組座談的形式有集中管理、加強(qiáng)患者互助、節(jié)省時(shí)間、提高效率等多種優(yōu)點(diǎn),適用于社區(qū)慢性病患者的大范圍管理。本研究并未使患者相關(guān)的生理指標(biāo)有明顯的改善,這可能與干預(yù)內(nèi)容及隨訪(fǎng)時(shí)間有關(guān)。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究隨訪(fǎng)時(shí)間少則3年[2],多則22年[15],而本研究隨訪(fǎng)不足1年。研究對(duì)象多為老年患者,其配合度及理解力有限,對(duì)干預(yù)可能存在一定影響。以此為鑒,未來(lái)研究可提高干預(yù)的個(gè)性化程度,進(jìn)一步規(guī)范化干預(yù)內(nèi)容,提高可操作性,在客觀因素允許的情況下,延長(zhǎng)干預(yù)及隨訪(fǎng)時(shí)間,研究結(jié)果將更加可靠可信。

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http://www.cjhp.com.cn/

Effect of Comprehensive Intervention for Community Diabetes Patients, and the Influencing Factors of Mood

Fu Wen,Cao Rifang,He Xiaoyan,et al
Hangzhou Center for Disease Control and Prevention,Hang Zhou 310021,China

Objective:To evaluate the effect of the comprehensive psychological behavior intervention,and screen the influence factors of mood.Methods:76 cases were chosesn as the research object,and accepted comprehensive psychological intervention.The psychological indicators and physical indicators were assessed before and after intervention for 3 months.SAS,SDS,SSRS and SCMQ were used to evaluate the condition of mental health of patients. Results:The positive rate of depression decreased,and the scores of subjective support and positive coping dimension were higher after comprehensive intervention.The regression analysis showed glycated hemoglobin had an effect on deprsrssion.Conclusion:①Comprehensive psychological behavior intervention can improve the mental health status, but has no obvious effect on physical indicators.②Glycated hemoglobin is the influence factor of depression.

Type 2 diabetes;Psychological behavior intervention;Community service;Anxiety;Depression

R749.055,R749.92

A

1005—1252(2016)11—1633—05

10.13342/j.cnki.cjhp.2016.11.010

2016-05-19)