劉 羽王彥彥紀(jì)菊英潘園園孫 劍△

①中國(guó).江蘇大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院(江蘇鎮(zhèn)江) 212013 ②解放軍第102醫(yī)院精神科(江蘇常州) 213003 △通訊作者 E-mail:pizza4771@aliyun.com

·論 著·(心身醫(yī)學(xué))

兒童期受虐與腸易激綜合征關(guān)系的臨床研究

劉 羽①②王彥彥②紀(jì)菊英②潘園園②孫 劍②△

①中國(guó).江蘇大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院(江蘇鎮(zhèn)江) 212013 ②解放軍第102醫(yī)院精神科(江蘇常州) 213003 △通訊作者 E-mail:pizza4771@aliyun.com

目的:探討兒童期受虐在腸易激綜合征(IBS)發(fā)生及患者精神心理狀態(tài)、生活質(zhì)量中所起的作用。方法:72例IBS患者(患者組)評(píng)定兒童期虐待問(wèn)卷(CTQ),評(píng)估兒童期受虐情況,并與92例正常健康人(對(duì)照組)進(jìn)行對(duì)照。IBS患者同時(shí)還評(píng)定抑郁自評(píng)量表(SDS)、焦慮自評(píng)量表(SAS)、腸易激綜合征患者生活質(zhì)量表(IBS—QOL)。結(jié)果:①患者組CTQ評(píng)分顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.590,P＜0.001);患者組兒童期受虐發(fā)生率為44.4%,高于對(duì)照組的27.2%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.313,P＜0.05);②與無(wú)兒童期受虐的IBS患者(40例)比較,有兒童期受虐的IBS患者(32例)SAS評(píng)分顯著較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.099,P＜0.05);③有兒童期受虐的IBS患者QOL評(píng)分顯著高于無(wú)兒童期受虐的IBS患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.223,P＜0.05)。結(jié)論:兒童期受虐可能是IBS發(fā)生的社會(huì)心理學(xué)因素之一,并可能對(duì)IBS患者的心理狀況、生活質(zhì)量產(chǎn)生不良的影響。

腸易激綜合征;兒童期虐待;焦慮;抑郁;生活質(zhì)量

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)是一種腸道功能紊亂性疾病,以腹痛或腹部不適、并于隨排便后癥狀緩解,同時(shí)可伴有隨排便習(xí)慣、或糞便性狀的改變?yōu)榕R床特征;但同時(shí)臨床常規(guī)檢查,未發(fā)現(xiàn)可能解釋這些癥狀的器質(zhì)性病變。IBS甚為常見(jiàn),在亞洲國(guó)家的發(fā)病率為6.5%～10.1%[1],在中國(guó)人群中符合羅馬III標(biāo)準(zhǔn)的IBS患病率5.0～6.0%[2]。IBS臨床表型多樣,可能是一大類疾病,其發(fā)病可能涉及多種病理生理機(jī)制;但目前缺乏較為一致的認(rèn)識(shí)[3]。其中有解釋認(rèn)為,IBS是一種典型的心身疾病,社會(huì)—心理因素可能是IBS病理機(jī)制中的一個(gè)重要環(huán)節(jié),同時(shí)也是重要的誘發(fā)性因素[4-5]。近年有流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn),患者早期的生活質(zhì)量、健康程度、心理創(chuàng)傷等都與成年后IBS的發(fā)病發(fā)展密切相關(guān)[6],并認(rèn)為兒童時(shí)期接受心理壓力刺激可顯著增加成年后罹患IBS的風(fēng)險(xiǎn)。其中最有力的1項(xiàng)證據(jù)來(lái)源于Halland的研究,發(fā)現(xiàn)兒童時(shí)期受到的虐待,包括體罰、心理虐待、語(yǔ)言攻擊和性虐待等,與成年后發(fā)生IBS相關(guān)[7]。但兒童時(shí)期虐待與IBS關(guān)系,目前國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)類似的研究報(bào)道。而事實(shí)上,兒童期受虐現(xiàn)象在國(guó)內(nèi)現(xiàn)階段并不少見(jiàn),是一個(gè)難以回避的社會(huì)問(wèn)題。1項(xiàng)監(jiān)測(cè)樣本量達(dá)11077人的系統(tǒng)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)分析結(jié)果顯示[8],中國(guó)兒童受虐率為54%(95%CI=42%～67%)?；谝陨媳尘?本研究嘗試從臨床角度對(duì)兒童期受虐,與IBS的發(fā)生、臨床特點(diǎn)間的關(guān)系進(jìn)行探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

患者組為2013年10月—2015年10月在解放軍第102醫(yī)院消化內(nèi)科就診的患者,采取連續(xù)入組方式。入組患者符合IBS羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn):①在最近3月內(nèi),每月至少有3天有反復(fù)發(fā)作的腹痛或腹部不適;并有排便后癥狀緩解、排便頻率的改變或糞便性狀的改變中2個(gè)或以上的癥狀;②癥狀出現(xiàn)至少6月,最近3月癥狀發(fā)作[9];目前處于急性發(fā)作期;入組前未接受過(guò)正規(guī)的消化科藥物治療及精神藥物治療;年齡18～60歲;性別不限;初中以上文化水平,有一定的問(wèn)卷閱讀及理解能力;胃鏡、結(jié)腸鏡和消化道鋇劑造影等檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。無(wú)以下任何1項(xiàng)警報(bào)癥狀:年齡＞40歲的初診患者;便血、糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性或有貧血;夜間排便癥狀;腹部包塊、腹水;發(fā)熱、體質(zhì)量減輕;結(jié)直腸癌家族史[10]。共72例,男31例,女41例;平均年齡(37.2±9.0)歲;平均受教育年限(8.6±2.0)年;平均病程(30.0±14.5)月。

對(duì)照組為在本院進(jìn)行健康體檢者,年齡18～60歲;性別不限;初中以上文化水平,有一定的問(wèn)卷閱讀及理解能力;無(wú)腹痛或腹部不適及排便性狀的改變;由1名消化內(nèi)科主任醫(yī)師排除IBS、由1名精神科主治醫(yī)師排除現(xiàn)患有精神疾病;排除其他重大的軀體疾病。共92例,男性50例,女性42例,平均年齡(35.3±12.4)歲、平均受教育年限(8.9±2.1)年。

經(jīng)檢驗(yàn),患者組、對(duì)照組的性別構(gòu)成(χ2= 2.060)、年齡(t=1.174)、受教育年限(t=0.833)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)解放軍第102醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn);并由受試者本人簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 兒童期虐待問(wèn)卷(childhood trauma questionnaire,CTQ) 該量表是用來(lái)評(píng)估兒童期創(chuàng)傷經(jīng)歷的工具,也是目前世界上公認(rèn)的測(cè)量?jī)和谂按墓ぞ咧籟11]。國(guó)內(nèi)由趙幸福修訂成中文版,有較好的信度和效度。該量表由28個(gè)條目組成,其中包括5個(gè)臨床分量表:情感虐待、軀體虐待、性虐待、情感忽視和軀體忽視。每個(gè)分量表含5個(gè)條目,每個(gè)條目采用5級(jí)評(píng)分,按發(fā)生頻率分為從不、偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、總是,依次得1～5分。每個(gè)分量表得分在5～25分之間,量表總得分在25～125分之間[12]?；颊呓M、對(duì)照組均于入組后進(jìn)行1次評(píng)定,由2名精神科主治醫(yī)師負(fù)責(zé)。評(píng)定者均經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn),并組一致性檢驗(yàn)(Kappa值＞0.85)。有兒童期受虐的定義為:CTQ總分以≥50分[13],或情感虐待分量表≥l3分,或軀體虐待分量表≥10分,或性虐待分量表≥8分,或情感忽略分量表≥15分,或軀體忽略分量表≥10分[14]。

1.2.2 抑郁自評(píng)量表(SDS)、焦慮自評(píng)量表(SAS)

SAS、SDS各包括20個(gè)項(xiàng)目,1～4分評(píng)分?；颊呓M于入組后進(jìn)行1次評(píng)定,由專職人員采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行指導(dǎo),充分理解條目意義后自評(píng)、填寫(xiě)。1.2.3 腸易激綜合征患者生活質(zhì)量表(the irritable bowel syndrome quality of life questionnaire,IBS—QOL) 為美國(guó)Drossman等編制的IBS患者生活質(zhì)量專用量表,由34個(gè)條目組成,1～5分評(píng)分,對(duì)生理功能、心理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感功能、精神健康8個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)。計(jì)算原始分?jǐn)?shù)后,使用標(biāo)準(zhǔn)公式計(jì)算為標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)0分～100分,得分越高生活質(zhì)量越好[15]。患者組于入組后進(jìn)行1次評(píng)定,由專職人員采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行指導(dǎo),充分理解條目意義后自評(píng)、填寫(xiě)。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者組、對(duì)照組兒童期受虐情況的比較

患者組CTQ評(píng)分為(47.3±15.0)分,顯著高于對(duì)照組(39.8±10.5)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= 3.590,P＜0.001);患者組有兒童期受虐者32例、發(fā)生率為44.4%,對(duì)照組有兒童期受虐者25例、發(fā)生率為27.2%,患者組兒童期受虐發(fā)生率顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.313,P＜0.05)。

2.2 有、無(wú)兒童期受虐的IBS患者精神狀況的比較

IBS患者中有兒童期受虐IBS患者32例,無(wú)兒童期受虐IBS患者40例。經(jīng)比較發(fā)現(xiàn),有兒童期受虐的IBS患者SAS評(píng)分,顯著高于無(wú)兒童期受虐的IBS患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);SDS評(píng)分的差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見(jiàn)表1。

2.3 有、無(wú)兒童期受虐的IBS患者生活質(zhì)量的比較

有兒童期受虐的IBS患者QOL評(píng)分顯著低于無(wú)兒童期受虐的IBS患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見(jiàn)表1。

表1 有無(wú)兒童期受虐的IBS患者SDS、SAS、IBS—QOL評(píng)分的比較(±s)

表1 有無(wú)兒童期受虐的IBS患者SDS、SAS、IBS—QOL評(píng)分的比較(±s)

注:組間比較,經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),*P＜0.05

組 別SDS SAS IBS—QOL有兒童受虐IBS患者(n=32)41.1±12.8 40.9±9.9 66.5±14.9無(wú)兒童受虐IBS患者(n=40)36.0±9.9 36.0±10.2 73.5±12.0 t 1.990 2.099-2.223 P 0.062 0.039*0.029*

3 討 論

腸易激綜合征是消化內(nèi)科門(mén)診最為常見(jiàn)的一種功能性胃腸病,但其病理生理機(jī)制極為復(fù)雜,可能涉及腸動(dòng)力異常、直腸高敏感性及低痛閾、腦一腸軸調(diào)節(jié)異常、腸道免疫激活和腸道微生態(tài)失衡等[16-17],而社會(huì)心理因素可能是IBS多種病理機(jī)制的一個(gè)重要誘因或促成因素。生物—心理假說(shuō)認(rèn)為,社會(huì)—心理—精神因素通過(guò)腦一腸軸的介導(dǎo),改變腸道動(dòng)力,使內(nèi)臟的敏感性增高,調(diào)節(jié)腸道菌群、激活腸道黏膜炎性反應(yīng),誘導(dǎo)免疫激活、影響腸上皮功能等,導(dǎo)致IBS癥狀的發(fā)生,影響IBS癥狀的嚴(yán)重程度和疾病轉(zhuǎn)歸,以及患者的生命質(zhì)量[18]。相繼有流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),高收入、低教育水平、婚姻狀況等多種社會(huì)心理因素,可不同程度地影響到IBS的發(fā)生[19];而兒童受虐也是一個(gè)重要的社會(huì)心理因素,并與多種精神疾病狀態(tài)存在密切的聯(lián)系[20],也是包括IBS在內(nèi)的多種“不能解釋的軀體癥狀”(其它如慢性疲勞綜合征、非心源性胸痛、非潰瘍性消化不良、過(guò)度換氣綜合征等)一個(gè)重要的病因線索[21],上述構(gòu)成本研究的主要背景。

本研究發(fā)現(xiàn),IBS患者平均CTQ量表評(píng)分顯著高于對(duì)照組的普通人群,兒童期受虐的發(fā)生率也顯著較于對(duì)照組。上述提示兒童期虐待與IBS發(fā)生可能存在一定的關(guān)系,與Halland等[7]的研究結(jié)論一致。較早的1項(xiàng)前瞻性研究也觀察到,兒童受虐與IBS存在較度的關(guān)聯(lián)性[22],本研究結(jié)果與之相符。由于兒童期受虐發(fā)生于成長(zhǎng)早期并常有暴力性的特征,故有基礎(chǔ)研究模擬上述特征、通過(guò)動(dòng)物模型對(duì)此進(jìn)行探討。1項(xiàng)采用分離模型、模擬早期生活事件的影響,發(fā)現(xiàn)將出生2d的大鼠與母鼠分離,持續(xù)20d,成年后大鼠腸道疼痛閾值降低,直腸敏感性明顯增強(qiáng)[23],與IBS的病理機(jī)制相吻合。采用社會(huì)壓力模型,將小鼠置于暴力小鼠前2h/d,暴露6d后小鼠體重均減輕、糖皮質(zhì)激素和促炎細(xì)胞因子增加,生理功能紊亂特點(diǎn)與人類IBS腦腸軸功能紊亂相似,也可出現(xiàn)胃腸功能紊亂和內(nèi)臟敏感性增強(qiáng)[24],上述均支持兒童期受虐可能是IBS發(fā)生的一個(gè)重要社會(huì)心理因素。此外,兒童期受虐還可導(dǎo)致個(gè)體述情障礙、軀體化傾向、心理彈性差、負(fù)性認(rèn)知等個(gè)性特征的改變[25-26],而這些特征都被證實(shí)不同程度地與IBS發(fā)生有關(guān)聯(lián)[1,22]。

IBS患者常存在腸道癥狀的同時(shí),出現(xiàn)較多的精神心理癥狀特別是焦慮、抑郁,產(chǎn)生共病現(xiàn)象;臨床研究也發(fā)現(xiàn),抗焦慮、抗抑郁藥物對(duì)改善IBS癥狀有益。故目前認(rèn)為焦慮、抑郁癥狀既是IBS的一個(gè)重要臨床側(cè)面,也是IBS的一個(gè)重要病因中介[27-28],IBS的發(fā)生與焦慮、抑郁有關(guān),而IBS的軀體癥狀又可加重患者的焦慮、抑郁,造成惡性循環(huán)。本研究也發(fā)現(xiàn),IBS患者中焦慮、抑郁水平較高,焦慮、抑郁在IBS患者中有一定的普遍性。而有兒童受虐的IBS患者焦慮水平,較無(wú)兒童受虐史的IBS患者更為顯著。有兒童受虐的IBS患者抑郁水平,也較無(wú)兒童期受虐患者有升高的趨勢(shì),顯著性接近統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的邊緣。有以SDS、SAS為研究工具發(fā)現(xiàn),IBS患者合并焦慮、抑郁的比例分別為54.2%、44.1%,其中腹瀉型IBS患者中焦慮的發(fā)生率高達(dá)74.19%[29];而兒童期受虐與焦慮、抑郁的關(guān)系也在多項(xiàng)研究中獲得支持性證據(jù),兒童期受虐被認(rèn)為是成年后發(fā)焦慮、抑郁的一個(gè)重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[11,13-14,20,25],上述均間接支持本結(jié)果。焦慮、抑郁等負(fù)性不良情緒,可通過(guò)神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)影響胃腸激素的分泌及局部免疫,進(jìn)而影響腸道功能,有研究發(fā)現(xiàn),發(fā)現(xiàn)基線水平受試者的焦慮、抑郁狀態(tài),是預(yù)測(cè)IBS的發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[22];并有更為顯著的臨床IBS癥狀[2-4]。

大量研究表明,軀體癥狀和情緒障礙使IBS患者的生命質(zhì)量明顯低于健康人[15,27,30]。本研究結(jié)果則進(jìn)一步發(fā)現(xiàn),有兒童受虐史的IBS患者生活質(zhì)量顯著更差。我們分析,在IBS患者生活質(zhì)量組成的8個(gè)維度方面,有兒童受虐史的IBS患者由于焦慮、抑郁程度更重、故精神健康水平更差;且既往有報(bào)道發(fā)現(xiàn),兒童受虐對(duì)生理功能、軀體疼痛、社會(huì)功能、情感職能都存在不同程度的影響[8,20],從而,有兒童受虐史的IBS患者、較無(wú)兒童受虐史的IBS患者,生活質(zhì)量有更為顯著的受損。

綜上,本研究結(jié)果提示兒童期受虐可能是IBS發(fā)生的社會(huì)心理學(xué)因素之一,并可對(duì)IBS患者的精神心理狀況、生活質(zhì)量產(chǎn)生不良的影響。本研究主要不足在于①樣本并非隨機(jī)抽樣獲得,且本研究所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)為精神?？茷橹鞯木C合性醫(yī)院,存在抽樣偏倚的可能,影響樣本的代表性;②IBS臨床癥狀復(fù)雜、不同癥狀的IBS患者在其疾病病理機(jī)制方面既有共同點(diǎn)、也存在差異性,需進(jìn)一步分層分析其與兒童期受虐的關(guān)聯(lián)性;③未對(duì)IBS癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行量化分析,以更好地確認(rèn)與其兒童期受虐的相關(guān)性,上述不足有待于后續(xù)研究中加以改進(jìn)、補(bǔ)充。

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http://www.cjhp.com.cn/

A Clinical Study of Childhood Abuse on Irritable Bowel Syndrome

Liu Yu,Wang Yanyan,Ji Juying,et al
①School of Medicine,Jiangsu University,Zhenjiang 212013,China;②Department of Psychology,the People's Liberation Army 102nd Hospital,Changzhou 213003,China

Objective:To explore the clinical correlativity of childhood abuse and irritable bowel syndrome cause, psychological symptoms and quality of life.Methods:A clinical childhood abuse survey was conducted with childhood trauma questionnaire(CTQ)in 72 cases of patients with irritable bowel syndrome(case group)and 92 cases of health (control group).All patients with irritable bowel syndrome were also assessed by self—rating depression scale (SDS),self—rating anxiety scale(SAS),and the irritable bowel syndrome quality of life questionnaire(IBS—QOL). Results:Compared to controls,patients with irritable bowel syndrome had higher scores of CTQ(t=3.590,P＜0.001),and higher prevalence of childhood abuse(27.2%vs 44.4%,χ2=5.313,P＜0.05).Irritable bowel syndrome patients with childhood abuse(n=32)showed significantly increased scores of SAS(t=2.099,P＜0.05)and decreased scores of IBS—QOL(t=-2.223,P＜0.05)than those without childhood abuse.Conclusion:Childhood abuse may be associated with the cause psychological symptoms,and quality of life in irritable bowel syndrome patients

Irritable bowel syndrome;Childhood abuse;Anxiety;Depression;Quality of life

R395.9

A

1005—1252(2016)11—1742—05

10.13342/j.cnki.cjhp.2016.11.037

2016-05-26)