鄭志剛，葉源春

（1.永春縣醫(yī)院，福建永春362600；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院，福建泉州362000）

急性百草枯中毒52例救治體會(huì)

鄭志剛1，葉源春2

（1.永春縣醫(yī)院，福建永春362600；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院，福建泉州362000）

百草枯中毒；洗胃；導(dǎo)泄；血必凈

百草枯（paraquat，PQ）又名克蕪蹤，分子式C12H14N2C12，為純白色結(jié)晶，商用多為20%墨綠色溶液，在酸性及中性溶液穩(wěn)定，遇堿水解，是一種應(yīng)用廣泛、毒性較高的農(nóng)業(yè)除草劑。其中毒后病死率極高，目前尚無(wú)特效解毒藥。中毒后主要損害肺和腎臟，表現(xiàn)為急性肺泡炎、急性呼吸窘迫綜合征、迅速發(fā)展的肺間質(zhì)纖維化、腎小管壞死、多器官功能衰竭。本研究旨在探討急性百草枯中毒后死亡組與存活組在臨床表現(xiàn)、就診時(shí)間、口服毒物劑量、肝腎功能及胸片情況的差異，以期為加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，提高對(duì)于本病早期急救水平提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1 一般資料收集2010年1月—2014年12月在我院急診收治的百草枯中毒患者52例。其中存活13例（25%），死亡39例（75%）。存活組中男8例，女5例，年齡19～70歲，平均年齡（35.4±10.3）歲；死亡組中男25例，女14例，年齡15～77歲，平均年齡（42.4±16.2）歲。臨床表現(xiàn)：大多患者以惡心、嘔吐為主要表現(xiàn)，部分患者合并有口咽部黏膜糜爛、充血，咽后壁疼痛、吞咽不適等表現(xiàn)。2組一般資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診治經(jīng)過(guò)入院后急診完善血常規(guī)、肝腎功能、床邊胸部正位片等檢查，立即予2%碳酸氫鈉清潔洗胃，洗胃液大于5 L，直至胃液澄清；洗胃后立即經(jīng)胃管灌入蒙脫石散，予30 g蒙脫石稀釋到250 mL及20%甘露醇250 mL間隔4 h口服，直至排出陶土樣大便；同時(shí)更換衣物，清潔皮膚和毛發(fā)；洗胃后立即予充分補(bǔ)液擴(kuò)容，早期應(yīng)用血必凈注射液（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，10m L／支）100mL靜脈滴注，2次／d，療程7～10 d；同時(shí)行血液灌流治療，療程1～3 d，輔助予抑酸、保肝、利尿等處理［1］。

1.3 觀察指標(biāo)觀察2組服毒時(shí)間、服毒劑量，檢測(cè)2組血常規(guī)、肝腎功能、胸片檢查結(jié)果并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0軟件處理，計(jì)量

資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1 2組服毒量和就診時(shí)間比較見(jiàn)表1。

2.2 2組輔助檢查指標(biāo)比較2組白細(xì)胞范圍（4.7～27.7）×109／L，腎功能異常28例（存活組10例，死亡組18例），肝功能異常18例（存活組5例，死亡組13例），胸片表現(xiàn)異常24例。見(jiàn)表2。

表1 2組服毒量和就診時(shí)間比較（x±s）

表1 2組服毒量和就診時(shí)間比較（x±s）

注：與存活組比較，1）P＜0.05。

組別存活組死亡組服毒量／mL＜50 10（76.9）2（5.1）50～100 3（23.1）23（59.0）＞100 0（0.0）14（35.9）1）就診時(shí)間／h 1.35±0.8 6.9±2.21）

表2 2組輔助檢查指標(biāo)比較±s）

表2 2組輔助檢查指標(biāo)比較±s）

注：與存活組比較，1）P＜0.05。

組別存活組死亡組白細(xì)胞計(jì)數(shù)／（109／L）10.9±2.01 18.3±5.511）BUN／（mmol／L）7.2±1.3 12.3±3.761）Cr／（μmol／L）63.5±11.3 153±32.31）TBIL／（IU／L）13.5±5.5 25.5±12.31）AST／（IU／L）33.4±12.5 58.2±19.11）ALT／（IU／L）36.5±12.4 70.3±35.31）肺部X線異常（n，%）2（15.4）22（56.4）1）

3討論

由于百草枯使用后土壤無(wú)殘留，對(duì)于環(huán)境幾乎無(wú)污染，應(yīng)用較為廣泛，近年來(lái)百草枯中毒有明顯上升的趨勢(shì)。目前臨床上尚缺乏百草枯中毒的有效解毒藥物，因其中毒機(jī)理尚不十分清楚，對(duì)于如何救治仍需進(jìn)一步探索，盡管如此，現(xiàn)有的研究表明：盡早采取有效的措施是成功救治百草枯中毒患者的關(guān)鍵［1］。

本組資料顯示：百草枯中毒的死亡率極高，達(dá)75%，顯著高于文獻(xiàn)報(bào)告［2］，這可能與患者自身的認(rèn)識(shí)不足及基層醫(yī)生對(duì)于百草枯中毒的嚴(yán)重性估計(jì)不足相關(guān)。因?yàn)?，早期大多?shù)百草枯中毒患者僅表現(xiàn)為惡心、嘔吐、咽痛等常見(jiàn)的消化道癥狀，部分患者甚至沒(méi)有癥狀，在口服百草枯后沒(méi)有及時(shí)就診，延誤了診治時(shí)間。本研究結(jié)果表明：不同服毒量及不同就診時(shí)間的搶救成功率比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明服藥量少、及時(shí)就診的患者，搶救及時(shí)，成功率高。這提示我們需加大對(duì)于百草枯中毒嚴(yán)重性的宣傳，提高基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)教育。

目前認(rèn)為［2］：百草枯經(jīng)口攝入后在胃腸道吸收率為5%～15%，主要吸收部位在小腸，吸收后0.5～4 h內(nèi)血漿濃度達(dá)到峰值。因此，應(yīng)盡快用碳酸氫鈉洗胃，灌注蒙脫石散吸附毒素及甘露醇導(dǎo)瀉清除進(jìn)入消化道的毒物，減少毒物吸收入血。我們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)：盡早洗胃及洗胃后立刻予甘露醇導(dǎo)瀉及蒙脫石散吸附毒素持續(xù)2～3 d，直至排出陶土樣大便，這對(duì)于百草枯中毒的搶救尤為關(guān)鍵。其次，百草枯吸收入血后大多以原形經(jīng)腎臟排出，腎臟是中毒開(kāi)始濃度最高的器官。我們研究發(fā)現(xiàn)：大多數(shù)死亡組患者早期即出現(xiàn)明顯肝腎損害，主要表現(xiàn)為血清總膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、尿素氮水平升高，提示早期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清肝腎功能，有助于預(yù)測(cè)百草枯中毒患者的預(yù)后，這個(gè)觀點(diǎn)同趙惠［3］等研究結(jié)果一致。除了腎臟，百草枯還可在人體多臟器及組織中出現(xiàn)蓄積，但是主要的靶器官是肺部。由于肺泡細(xì)胞對(duì)百草枯具有主動(dòng)攝取和蓄積特性，一般口服15 h在肺中達(dá)到峰值，可引起急性肺泡炎、肺水腫、肺間質(zhì)纖維化等，多在中毒后1周內(nèi)發(fā)生，2～3周呼吸困難達(dá)高峰，患者多死于呼吸衰竭。因?yàn)榉卫w維化導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征是百草枯中毒患者死亡的主要原因［4］，我們?cè)谠缙诮釉\百草枯患者時(shí)都進(jìn)行了常規(guī)的胸片檢查。本研究也表明：死亡組中早期出現(xiàn)胸部X線改變的患者明顯多于存活組。在百草枯救治的治療措施中，除了盡早的洗胃、導(dǎo)瀉、吸附毒物，使用抗氧自由基等治療外，盡早通過(guò)血液灌流清除進(jìn)入血液中的百草枯，對(duì)于治療尤為關(guān)鍵。

在百草枯的治療中，除了常規(guī)的西醫(yī)治療外，我們還選用了中成藥血必凈治療百草枯中毒患者。血必凈注射液主要成分為紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸等活血化瘀藥物。劉明偉等［5］對(duì)于血必凈在急性百草枯中毒大鼠肺NF-kB活性的研究提示：血必凈具有強(qiáng)效抑制百草枯導(dǎo)致的機(jī)體內(nèi)毒素大量釋放的作用，減少其造成肺損傷，保護(hù)肺內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞，抑制細(xì)胞外基質(zhì)和膠原纖維的沉積，改善肺纖維化程度和抑制肺纖維化發(fā)展。

目前，百草枯中毒患者日益增多，且存在較高的致死率。在沒(méi)有特效解毒治療的情況下，對(duì)于減少毒物吸收和加快毒物清除的治療需要爭(zhēng)分奪秒，并動(dòng)態(tài)觀察血常規(guī)、肝腎功能、胸片等指標(biāo)的變化，盡早給予血液灌流治療，同時(shí)可運(yùn)用血必凈注射液等中成藥制劑，爭(zhēng)取讓患者得到有效救治。

［1］盧中秋，賀曉艷.百草枯急性中毒的診治進(jìn)展［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2009，12（20）：1878-1881.

［2］急性百草枯中毒診治專家共識(shí)（2013）［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2013，33（6）：484-489.

［3］趙慧，肖莉，杜妍，等.急性百草枯中毒患者預(yù)后影響因素的分析［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（24）：191-193.

［4］百草枯中毒診斷與治療“泰山共識(shí)”專家組，菅向東（執(zhí)筆）.百草枯中毒診斷與治療“泰山共識(shí)”（2014）［J］.中國(guó)工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2014，27（2）：117-119.

［5］劉明偉，林昕，張明謙，等.血必凈對(duì)急性百草枯中毒鼠肺NF-κB活性及肺損傷保護(hù)的影響［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（1）：37-39.

R595.4

B

1000-338X（2016）04-0067-02

2016-06-28

鄭志剛（1969—），男，副主任醫(yī)師。