劉隔，王麗，丁成成，王萍，呂燕

(1濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊261041；2濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

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不同體脂率不孕癥患者體外受精-胚胎移植及其妊娠結(jié)局對比觀察

劉隔1，王麗2，丁成成2，王萍1，呂燕1

(1濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊261041；2濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

目的 比較不同體脂率(BFR)不孕癥患者體外受精-胚胎移植技術(shù)(IVF-ET)治療情況及其妊娠結(jié)局。方法 接受常規(guī)長方案行IVF-ET治療的不孕癥患者1 854例，根據(jù)BFR分為纖瘦組(BFR<20%)144例、普通組(20%≤BFR<25%)744例、輕度肥胖組(25%≤BFR<30%)606例、肥胖組(BFR≥30%)360例。收集各組促性腺激素(Gn)使用時間、Gn用量、獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)情況，記錄各組受精率、著床率、早期流產(chǎn)率、周期取消率、臨床妊娠率及異位妊娠率并比較。結(jié)果 肥胖組Gn使用時間延長，與纖瘦組、普通組、輕度肥胖組相比，P均<0.05；輕度肥胖組、肥胖組Gn用量增加，與普通組相比，P均<0.05。普通組、輕度肥胖組、肥胖組著床率高于纖瘦組(P均<0.05)。普通組、輕度肥胖組臨床妊娠率高于纖瘦組(P均<0.05)。結(jié)論 BFR過高的患者促排卵過程中Gn用量增加、用藥時間延長；而BFR過低者胚胎著床率和妊娠率降低。BFR過低或過高均會對IVF-ET的治療參數(shù)和治療結(jié)局產(chǎn)生一定影響。

體脂率；輔助生殖技術(shù)；體外受精-胚胎移植技術(shù)；不孕癥

隨著飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的變化，不孕不育患者中超重及肥胖人群比例逐漸升高。既往多項研究表明，在接受體外受精-胚胎移植技術(shù)(IVF-ET)的不孕癥患者中，肥胖患者促排卵藥物用量增加、獲卵數(shù)減少、妊娠率降低、早期流產(chǎn)率增高。有學(xué)者[1,2]研究發(fā)現(xiàn)，肥胖患者與正常體質(zhì)量患者相比，妊娠結(jié)局無明顯差異，但這些研究中采用的衡量肥胖的指標(biāo)是BMI。近年來，WHO推薦以體脂率(BFR)作為判定肥胖的金標(biāo)準(zhǔn)，其較BMI更為精確[3]。本研究比較了不同BFR不孕癥患者IVF-ET治療情況及其妊娠結(jié)局，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月～2015年7月在我院接受IVF-ET治療的不孕癥患者1 854例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤35歲、輸卵管因素引起不孕的女性；②首次接受IVF-ET治療；③常規(guī)長方案促排卵治療周期；④基礎(chǔ)卵泡刺激素(bFSH)<13 mIU/mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：①從事健美體育工作者；②多囊卵巢綜合征(PCOS)、卵巢囊腫、一側(cè)卵巢切除及卵巢手術(shù)者或存在其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；③子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病患者；④因男方因素引起不孕的女性。根據(jù)BFR將納入患者分為4組，包括纖瘦組(BFR<20%)144例、普通組(20%≤BFR<25%)744例、輕度肥胖組(25%≤BFR<30%)606例、肥胖組(BFR≥30%)360例。纖瘦組、普通組、輕度肥胖組、肥胖組年齡分別為(29.4±2.9)、(29.5±2.9)、(30.0±3.1)、(29.8±3.2)歲，身高分別為(162.16±3.82)、(162.10±4.41)、(161.46±4.20)、(162.11±4.46)cm，不孕年限分別為(2.99±1.63)、(3.00±1.85)、(3.06±2.11)、(3.20±1.69)年。四組年齡、身高、不孕年限差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 觀察方法 所有患者采取常規(guī)長方案促排卵治療，當(dāng)有2個以上的卵泡直徑≥18 mm時停用促排卵藥，肌注促性腺激素(Gn)34～36 h后經(jīng)陰道B超下穿刺取卵；男方在女方取卵日取精液，在體外精子、卵子結(jié)合培養(yǎng)2～3 d后，選擇一兩枚優(yōu)質(zhì)胚胎植入宮腔合適位置，常規(guī)肌內(nèi)注射黃體酮；移植后14 d監(jiān)測血清β-hCG，β-hCG陽性者于移植后30 d行經(jīng)陰道B超檢查，監(jiān)測到宮腔內(nèi)妊娠囊確定為臨床妊娠。收集各組Gn使用時間、Gn用量、獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)情況，記錄各組受精率、著床率、早期流產(chǎn)率、周期取消率、臨床妊娠率及異位妊娠率并比較。

2 結(jié)果

2.1 各組Gn使用時間、Gn用量、獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)比較 結(jié)果見表1。

2.2 各組受精率、著床率、早期流產(chǎn)率、周期取消率、臨床妊娠率及異位妊娠率比較 結(jié)果見表2。

表1 各組Gn使用時間、Gn用量、獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)比較±s)

注：與纖瘦組、普通組、輕度肥胖組比較，*P<0.05;與輕度肥胖組、肥胖組比較，#P<0.05。

表2 各組受精率、著床率、早期流產(chǎn)率、周期取消率、臨床妊娠率及異位妊娠率比較(%)

注：與普通組、輕度肥胖組、肥胖組比較，*P<0.05;與普通組、輕度肥胖組比較，#P<0.05。

3 討論

目前關(guān)于不孕癥患者體質(zhì)量對IVF-ET妊娠過程及妊娠結(jié)局影響的研究結(jié)論不一致，主要原因包括：①研究大部分采用BMI作為肥胖界定標(biāo)準(zhǔn)，且不同的BMI分組標(biāo)準(zhǔn)不能完全體現(xiàn)組與組之間的差異；②納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)不一致，如PCOS、年齡范圍、bFSH水平、男方因素等；③治療期間應(yīng)用藥物不同，包括不同藥物、不同生產(chǎn)廠家、不同制劑、不同批號藥物都會對結(jié)果的可靠性產(chǎn)生影響。本研究把生物電阻抗測量法測得的BFR作為衡量肥胖的標(biāo)準(zhǔn)，更適合中國人群。我們按BFR分為四組，更能體現(xiàn)組間差異。另外，我們對研究對象進行了嚴(yán)格篩選，并在進入周期后選用統(tǒng)一藥物進行治療，排除了患者年齡、合并內(nèi)分泌疾病、藥物等因素對妊娠過程及妊娠結(jié)局的影響。

本研究結(jié)果顯示，隨著BFR的增加，在促排卵過程中Gn使用時間延長，肥胖組Gn使用時間長于其余三組；輕度肥胖組、肥胖組Gn用量高于普通組。這與吳海霞等[4]的研究結(jié)果一致。而Rittenberg等[5]認(rèn)為肥胖患者的Gn使用時間和Gn使用量并無顯著差異。目前，關(guān)于體質(zhì)量與Gn使用時間、用量的關(guān)系，多項研究尚未取得一致結(jié)論，對于體內(nèi)脂肪含量高的患者需要更長Gn使用時間和更多Gn用量的機制尚不清楚。我們推測這可能是由于BFR高的患者體表脂肪組織分布面積大，影響促排卵藥物的吸收和分布，所以需要更多的促排卵藥物和更長的Gn使用時間才能使卵泡成熟；也可能由于脂肪分布多的患者對糖、脂的吸收和代謝途徑不同引起。一些研究表明，BFR高的不孕癥患者雌激素代謝不足，性激素結(jié)合球蛋白水平下調(diào)，使卵巢反應(yīng)性降低，在促排卵過程中需要更高的FSH閾值才能達到足夠的卵巢刺激[6]。另有研究[7]表明，BFR高的患者體內(nèi)瘦素水平是影響外源性Gn抵抗的另一因素，脂肪含量高的患者體內(nèi)高濃度瘦素可抵抗外源性促排卵藥物，使接受IVF-ET治療時需要更多的促排卵時間和用藥量。

本研究結(jié)果表明，BFR對IVF-ET的治療結(jié)局有一定影響，BFR過高的患者胚胎著床率降低，這可能是由于過度肥胖易引起內(nèi)分泌失調(diào)，擾亂了下丘腦-垂體-性腺軸，使性激素分泌紊亂，直接或間接降低了子宮內(nèi)膜的容受性，進而影響胚胎著床。另有研究表明，體內(nèi)脂肪組織過多可能導(dǎo)致女性雌激素水平降低、雄激素水平升高，出現(xiàn)胰島素抵抗和高胰島素血癥，致使體內(nèi)FSH分泌減少、黃體生成素(LH)分泌增加、卵巢分泌的雌激素缺乏，從而導(dǎo)致卵母細胞質(zhì)量下降，影響胚胎發(fā)育[8]。也有研究[9，10]得出了相反觀點，他們認(rèn)為超重及肥胖對妊娠結(jié)局沒有明顯影響。關(guān)于BFR過低對IVF-ET治療結(jié)局的影響研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)，纖瘦組胚胎著床率、妊娠率均低于普通組和輕度肥胖組，其原因可能與脂肪含量過少的患者無法分泌足夠激素維持妊娠有關(guān)。體質(zhì)量過低者體內(nèi)瘦素水平與胚胎質(zhì)量、IVF-ET妊娠結(jié)局呈負相關(guān)關(guān)系，瘦素水平過低可能影響下丘腦-垂體-卵巢軸功能，使卵巢分泌激素減少，子宮內(nèi)膜環(huán)境與胚胎著床發(fā)育環(huán)境不同步，降低胚胎著床率，增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率[11，12]。由于本研究中纖瘦組納入的樣本量有限，因而關(guān)于BFR過低對IVF-ET治療結(jié)局的影響還需要進一步探討。

綜上所述，BFR過高的患者促排卵過程中Gn用量增加、用藥時間延長；而BFR過低者胚胎著床率和妊娠率降低，BFR過高或過低均會對IVF-ET的治療過程和治療結(jié)局產(chǎn)生影響。因此，我們建議不孕癥患者在接受IVF-ET治療前，BFR過高者應(yīng)適當(dāng)運動、合理飲食以減輕體內(nèi)脂肪含量；BFR過低者應(yīng)適當(dāng)加強營養(yǎng)，將BFR保持在合適范圍，為獲得良好的助孕結(jié)局做準(zhǔn)備。

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濰坊市科學(xué)技術(shù)發(fā)展計劃項目(2014WS057)。

王麗(E-mail: wfwlstar@163.com)

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B

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2016-06-23)