周麗娟，龔建華，許衛(wèi)平， 陳 春

?

·臨床報告·

不同手術方法治療鼻淚管阻塞繼發(fā)淚囊炎的臨床研究

周麗娟，龔建華，許衛(wèi)平， 陳 春

?METHODS: A total of 348 cases with nasolacrimal duct obstruction secondary dacryocystitis patients (397 eyes) were selected in Jan.2010 to Jan.2016 of our hospital as the research object. According to the treatment of surgery, the research subjects were divided into three groups respectively. The lacrimal duct laser group (130 patients, 152 eyes), the nasolacrimal duct group (113 patients, 127 eyes) and the nasal endoscopy group (105 patients, 118 eyes) of lacrimal duct laser group patients accepted the treatment of lacrimal duct laser lines. Nasolacrimal duct group patients received artificial nose tube stents implantation treatment, patients with nasal endoscopy group underwent anastomosis of lacrimal sac nasal endoscope. The therapeutic effect in three groups of patients and the incidence of adverse reactions were analyzed.

?RESULTS: After 1mo, 3 groups of eye treatment effect were statistically significant difference (P<0.05). Lacrimal duct effect of laser treatment group significantly was better than that of the nasolacrimal duct and nasal endoscopy group (P<0.05). The nasolacrimal duct group compared with the effect of nasal endoscopic treatment group was no statistically significant difference (P>0.05). Postoperative 4mo, 3 groups of eye treatment effect comparison results were completely accorded with postoperative 1mo. But the three groups of 4mo after treatment were significantly difference with postoperative 1mo (P<0.05). The incidence of adverse reactions difference in 3 groups was statistically significant (P<0.05). The incidence of adverse reactions of lacrimal duct laser group was significantly lower than the nasolacrimal duct and nasal endoscopy group (P<0.05). The nasolacrimal duct incidence of adverse reactions compared differences between groups with and nasal endoscopy had no statistically significant (P>0.05). Three groups of eye recurrence rate comparison difference had no statistically significant (P>0.05).

?CONCLUSION: For the treatment of lacrimal duct laser lines nasolacrimal duct obstruction secondary efficacy and safety of dacryocystitis were good.

目的：對比分析三種術式治療鼻淚管阻塞繼發(fā)淚囊炎的療效以及安全性，探索臨床治療鼻淚管阻塞繼發(fā)淚囊炎的最佳術式。

方法：選取2010-01/2016-01我院收治的鼻淚管阻塞繼發(fā)淚囊炎患者348例397眼作為研究對象，根據(jù)手術治療方案不同分為3組：淚道激光組接受淚道激光成行術治療130例152眼、鼻淚管組接受人工鼻內管支架植入術治療113例127眼、鼻內鏡組接受鼻內鏡淚囊鼻腔吻合術治療105例118眼，對比分析3組患者的治療效果及不良反應發(fā)生率。

結果：術后1mo，3組患眼治療效果差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，淚道激光組治療效果顯著優(yōu)于鼻淚管組、鼻內鏡組(P<0.05)，鼻淚管組與鼻內鏡組治療效果相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后4mo，3組患眼治療效果比較結果與術后1mo完全一致，但是3組患者術后4mo的治療效果均顯著變差，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組患者不良反應發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，淚道激光組不良反應發(fā)生率顯著低于鼻淚管組、鼻內鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，鼻淚管組與鼻內鏡組不良反應發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組患眼復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

結論:淚道激光成行術治療鼻淚管阻塞繼發(fā)淚囊炎的療效與安全性均良好。

淚道激光成行術；人工鼻內管支架植入術；鼻內鏡淚囊鼻腔吻合術；鼻淚管阻塞；淚囊炎

引用：周麗娟，龔建華，許衛(wèi)平，等.不同手術方法治療鼻淚管阻塞繼發(fā)淚囊炎的臨床研究.國際眼科雜志2016;16(12):2335-2337

0引言

鼻淚管阻塞繼發(fā)淚囊炎是眼科最常見的疾病之一，其主要臨床表現(xiàn)包括患眼溢淚、溢膿等癥狀體征，從而給患眼區(qū)域健康、患者生存質量帶來嚴重影響[1-2]。目前臨床多采用手術對鼻淚管阻塞繼發(fā)淚囊炎進行治療，但是該病的術式較多，為探索治療臨床最佳術式，本研究對比分析了淚道激光成行術、人工鼻內管支架植入術、鼻內鏡淚囊鼻腔吻合術等三種術式治療鼻淚管阻塞繼發(fā)淚囊炎的療效以及安全性，現(xiàn)報告如下。

1對象和方法

1.1對象 選取2010-01/2016-01我院收治的鼻淚管阻塞繼發(fā)淚囊炎患者348例397眼作為研究對象。納入標準：(1)經淚道沖洗、裂隙燈等眼科檢查確診為鼻淚管阻塞、淚囊炎；(2)無手術治療禁忌證；(3)既往未接受相應手術治療；(4)簽署知情同意書。排除標準：(1)合并眼鼻部其他疾病的患者；(2)合并血小板質量異?；蚰δ苷系K的患者；(3)合并嚴重內外科基礎疾病的患者。根據(jù)手術治療方案將上述研究對象分為3組：淚道激光組接受淚道激光成行術治療130例152眼、鼻淚管組接受人工鼻內管支架植入術治療113例127眼、鼻內鏡組接受鼻內鏡淚囊鼻腔吻合術治療105例118眼，3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法 淚道激光組患者接受淚道激光成行術治療，方法如下：(1)給予患者仰臥位，常規(guī)消毒，采用奧布卡因點眼局麻。(2)采用淚點擴張器對下淚小點進行充分暴露，沿著淚點逐漸探入探針，當探針遇到阻力時將針芯拔除。(3)插入激光導光纖維，直至阻塞部位，給予阻塞部位射擊治療。(4)采用地塞米松、慶大霉素充分沖洗，2次/wk。鼻淚管組患者接受人工鼻內管支架植入術治療，方法如下：(1)充分沖洗患眼淚道，在下鼻道中置入丁卡因麻黃素棉，達到收縮鼻黏膜的目的。(2)采用利多卡因對上淚小管、眶下神經進行麻醉。(3)采用探針探入淚道，空心淚道探針依次經過上淚點、淚小管、鼻淚道進入下鼻道。(4)在下鼻道中插入導引絲，從下鼻道經前鼻孔勾出導引絲。(5)在導引絲引導下擴張鼻淚管，將人工鼻淚管置入淚囊下端、鼻淚管，充分沖洗淚道。(6)采用慶大霉素、生理鹽水混合液沖洗淚道，術畢。鼻內鏡組患者接受鼻內鏡淚囊鼻腔吻合術治療,方法如下：(1)先用丁卡因滴患側眼，然后將丁卡因棉片置于手術側鼻腔各鼻道行表面麻醉，再采用利多卡因對中鼻甲腋前上方鼻黏膜行浸潤麻醉。(2)在鼻內鏡直視下，用鐮狀刀自上而下在鉤突前方作一長約1.5cm的縱行切口，沿切口上下端向后剪開,形成一個1.5cm×1.5cm的黏膜瓣。(3)鑿除上頜骨額突,分離并鉗除淚骨前部,形成一個1.0cm×1.0cm的骨窗。(4)經下淚小點將淚道探針插入淚囊,確認淚囊內壁后在探針指引下用鐮狀刀弧行切開淚囊壁,形成向后翻轉的黏膜瓣,用電動吸引切割刀修整游離緣光滑,用銀夾固定之。(5)淚道沖洗,確認淚道通暢后用凡士林紗條輕度填塞鼻腔，術畢。

療效評價標準：術后臨床癥狀體征消失，無溢淚表現(xiàn)，沖洗淚道無阻力判斷為顯效；術后臨床癥狀體征消失或輕度存在，偶爾有溢淚表現(xiàn)，沖洗淚道無阻力或有較輕微阻力判斷為有效；術后臨床癥狀體征不消失或者短暫消失后復發(fā)，溢淚持續(xù)存在，沖洗淚道阻力較大判斷為無效[3]。不良反應判斷標準：(1)淚囊區(qū)出現(xiàn)疼痛、壓痛、異物感等即診斷為感覺異常。(2)手術繼發(fā)淚道、淚囊創(chuàng)傷即診斷為手術創(chuàng)傷。(3)手術切口發(fā)生感染即診斷為感染。(4)其他不良反應。復發(fā)的判斷標準：患者出現(xiàn)鼻淚管阻塞、淚囊炎的癥狀、體征，并給予淚道沖洗、裂隙燈等眼科檢查，如發(fā)現(xiàn)鼻淚管阻塞即判斷為復發(fā)。

統(tǒng)計學分析：采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，3組之間治療效果比較采用Kruskal-WallisH檢驗以及兩兩比較Nemenyi檢驗，組內2個時間點之間治療效果的比較采用Wilcoxon配對秩和檢驗，3組之間不良反應發(fā)生率、復發(fā)率比較采用R×C表χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1三組患者術后1mo與術后4mo治療效果的比較 術后1mo，3組患眼治療效果差異有統(tǒng)計學意義(H=6.5142，P=0.0406)，淚道激光組治療效果顯著優(yōu)于鼻淚管組(P=0.0045)、鼻內鏡組(P=0.0139)，鼻淚管組與鼻內鏡組治療效果相比差異無統(tǒng)計學意義(P=0.3857)。術后4mo，3組患眼之間治療效果比較，結果顯示與術后1mo完全一致。與術后1mo相比，3組患者術后4mo的治療效果均顯著變差,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2三組患者手術不良反應發(fā)生率的比較 三組患者不良反應發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，淚道激光組不良反應發(fā)生率顯著低于鼻淚管組和鼻內鏡組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，鼻淚管組與鼻內鏡組不良反應發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學意義(P=0.9203)，見表3。

2.3三組患眼復發(fā)率的比較 淚道激光組2眼復發(fā)，復發(fā)率為1.3%；鼻淚管組4眼復發(fā)，復發(fā)率為3.2%；鼻內鏡組3眼復發(fā)，復發(fā)率為2.5%。3組患眼復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.5871)。

3討論

淚道阻塞是指各種原因導致淚點、淚小管、淚囊、鼻淚管交界處、鼻淚管下口發(fā)生阻塞，患者出現(xiàn)溢淚等臨床癥狀的疾病[4]。當淚道阻塞發(fā)生在鼻淚管交界處、鼻淚管下口時，臨床上又將其稱為鼻淚管阻塞。如果鼻淚管阻塞長期未接受治療，患者可以合并局部感染形成淚囊炎[5]，此時患眼的主要臨床表現(xiàn)就是流膿，從而給患者生存質量帶來嚴重影響。

目前臨床治療鼻淚管阻塞繼發(fā)淚囊炎的方法與其治療單純性鼻淚管阻塞的方法完全一致，且多推薦采用外科手術治療。傳統(tǒng)臨床治療鼻淚管阻塞繼發(fā)淚囊炎多采用淚道探通術，其具有操作簡便、近期療效確切等優(yōu)點，但是其治療先天性鼻淚管阻塞的時機尚存在爭議，并且對成人鼻淚管阻塞的遠期療效較差[6]，因此臨床有必要探索新的治療術式。

表1 三組患者一般資料的比較

分組例數(shù)(眼數(shù))性別(男/女)年齡( x±s，歲)病程( x±s，mo)淚道激光組130(152)67/6351．8±5．434．5±11．4鼻淚管組113(127)58/5550．9±5．133．9±11．7鼻內鏡組105(118)54/5151．5±5．734．8±12．2 χ2/t0．00111．85101．6538P0．99950．30690．3401

表2 三組患者術后1、 4mo治療效果的比較 眼(%)

表3 三組患者手術不良反應發(fā)生率的比較 眼(%)

隨著內窺鏡技術、激光技術、高分子材料以及其他醫(yī)療器械的不斷發(fā)展與完善，目前臨床在治療鼻淚管阻塞繼發(fā)淚囊炎方面取得了較大進展，并且涌現(xiàn)出很多新的治療技術[7]。不同術式治療鼻淚管阻塞繼發(fā)淚囊炎的療效存在著顯著區(qū)別。王芬等[8]報道，32例鼻淚管阻塞慢性淚囊炎患者接受淚道造影聯(lián)合淚囊鼻腔吻合置管術治療，術后2a隨訪顯示27例治愈、4例有效、1例無效，因此該術式是治療鼻淚管阻塞慢性淚囊炎的較好方法。郭愛華等[9]報道鼻淚管阻塞慢性淚囊炎患者27例28眼接受鼻內窺鏡下淚囊鼻腔開窗術治療，術后隨訪6mo顯示22眼治愈、5眼有效、1眼無效，因此該術式治療鼻淚管阻塞慢性淚囊炎療效可靠、手術創(chuàng)傷小。王亞君等[10]報道，經鼻內淚囊鼻腔吻合術、人工鼻淚管支架植入術治療鼻淚管阻塞慢性淚囊炎的總有效率分別為76.67%、75.42%，上述2種術式治療鼻淚管阻塞慢性淚囊炎的療效相當。

在本研究中，鼻淚管阻塞繼發(fā)淚囊炎患者348例397眼分別接受三種術式治療，結果顯示淚道激光組在術后1、4mo的治療效果均顯著優(yōu)于鼻淚管組、鼻內鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而鼻淚管組、鼻內鏡組在術后1、4mo的治療效果均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，該結果與王亞君等[11]報道一致。值得注意的是，三組患者術后4mo的治療效果與術后1mo相比較差，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),由此可見，這三種術式治療鼻淚管阻塞繼發(fā)淚囊存在隨著時間延長遠期療效逐步下降的趨勢。在治療安全性方面，淚道激光組不良反應發(fā)生率顯著低于鼻淚管組、鼻內鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，鼻淚管組與鼻內鏡組不良反應發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在復發(fā)率方面，三組患眼復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。分析三種術式的特點，鼻內鏡淚囊鼻腔吻合術的療效不及淚道激光成行術，并且其不良反應發(fā)生率亦高于淚道激光成行術[1]。人工鼻內管支架植入術不改變解剖結構，術中出血量少，支架置入可以避免淚道阻塞復發(fā)，但是患者會有異物感，且存在支架脫落的可能[12]。淚道激光成行術所使用的激光光束具有直徑小、能量密度高、穿透力適當?shù)忍攸c，加之其組織熱效應低，因此對周圍組織局部損傷小[13]。此外，淚道激光成行術治療過程中應用帶針芯的淚道探針，在其引導下，激光光纖可以有效清除淚道阻塞的狹窄部位，從而具有手術創(chuàng)傷小,止血效果好,淚道本身管狀結構不改變，淚道粘膜狹窄繼發(fā)復發(fā)率低等優(yōu)點[14]。綜上所述，淚道激光成行術治療鼻淚管阻塞繼發(fā)淚囊炎的療效與安全性均良好，該術式是鼻淚管阻塞繼發(fā)淚囊炎的理想方案。

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Different surgical methods in the treatment of nasolacrimal duct obstruction secondary dacryocystitis controlled clinical studies

Li-Juan Zhou, Jian-Hua Gong, Wei-Ping Xu, Chun Chen

Department of EENT,the Third People’s Hospital of Longgang Shenzhen, Shenzhen 518000, Guangdong Province, China

Li-Juan Zhou. Department of EENT, the Third People’s Hospital of Longgang Shenzhen, Shenzhen 518000, Guangdong Province, China. zhoulijuan1006@126.com

?AIM: To compare three kinds of surgical treatment of nasolacrimal duct obstruction secondary to the efficacy and safety of dacryocystitis, and to explore the clinical treatment of nasolacrimal duct obstruction secondary to the best operation for dacryocystitis.

lacrimal duct laser lines; human nasal tube stent implantation; anastomosis of lacrimal sac nasal endoscope; nasolacrimal duct obstruction; dacryocystitis

(518000)中國廣東省深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院眼耳鼻喉科

周麗娟，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：角膜移植與眼表疾病。

周麗娟.zhoulijuan1006@126.com

2016-07-18

2016-11-07

:Zhou LJ, Gong JH, Xu WP,etal. Different surgical methods in the treatment of nasolacrimal duct obstruction secondary dacryocystitis controlled clinical studies.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(12):2335-2337

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.12.45

Received：2016-07-18 Accepted：2016-11-07