劉盛春,王利群

?

·臨床研究·

1g/L溴芬酸鈉水合物滴眼液對(duì)白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫的預(yù)防

劉盛春1,王利群2

?METHODS:In this prospective, randomized, controlled clinical trial, the cases with age related cataract after phacoemulsification combined with intraocular lens implantation were randomly divided into two groups, each group of 118 eyes. The cases in experimental group received the treatment of 1g/L bromfenac sodium hydrate ophthalmic solution for 2d preoperatively and 4wk postoperatively, combined with tobramycin dexamethasone eye drops for 2wk postoperatively. The cases in control group received the treatment of tobramycin dexamethasone eye drops for 2wk postoperatively. Central subfield mean thickness(CSMT) was measured within 2d before surgery as well as on 1d, 1, 4, 12wk after surgery and the incidence of macular edema was calculated after surgery.

?RESULTS:There was no significant difference in CSMT between two groups before surgery and on 1d, 1, 12wk after surgery (P>0.05). CSMT was significantly lower in experimental group (251.57±6.814μm) than in control group (262.41±7.295μm) on 4wk after surgery (P<0.05). The incidence of macular edema in experimental group on 1d, 1, 4, 12wk after surgery were 0, 0, 0.9% and 0.9%, respectively, while in control group were 0, 0.9%, 8.5% and 1.7%, respectively. There was significant difference in the incidence of macular edema between two groups only on 4wk after surgery(P<0.05).

?CONCLUSION:The thickening of central subfield can be effectively prevented and the incidence of macular edema can be reduced with 1g/L bromfenac sodium hydrate ophthalmic solution performed before and after phacoemulsification.

目的:探討1g/L溴芬酸鈉水合物滴眼液對(duì)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后黃斑水腫的預(yù)防作用。

方法:采用前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。將行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者隨機(jī)分為兩組，每組118眼。試驗(yàn)組：術(shù)前2d和術(shù)后4wk應(yīng)用1g/L溴芬酸鈉水合物滴眼液，聯(lián)合術(shù)后2wk應(yīng)用妥布霉素地塞米松滴眼液；對(duì)照組：術(shù)后2wk應(yīng)用妥布霉素地塞米松滴眼液。分別在術(shù)前2d內(nèi)，術(shù)后1d、1、4、12wk測(cè)定黃斑中心亞區(qū)域平均厚度(CSMT)，并計(jì)算術(shù)后黃斑水腫發(fā)生率。

結(jié)果:術(shù)前、術(shù)后1d,1、12wk試驗(yàn)組與對(duì)照組CSMT比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后4wk試驗(yàn)組CSMT為251.57±6.814μm，低于對(duì)照組的262.41±7.295μm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1d,1、4、12wk試驗(yàn)組黃斑水腫發(fā)生率分別為0、0、0.9%、0.9%，對(duì)照組分別為0、0.9%、8.5%、1.7%，兩組黃斑水腫發(fā)生率比較，僅術(shù)后4wk差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

結(jié)論:白內(nèi)障超聲乳化術(shù)前和術(shù)后應(yīng)用1g/L溴芬酸鈉水合物滴眼液，能有效預(yù)防術(shù)后黃斑中心亞區(qū)域增厚，減少黃斑水腫發(fā)生率。

溴芬酸鈉；白內(nèi)障超聲乳化術(shù)；黃斑水腫；黃斑厚度；光學(xué)相干斷層掃描

引用：劉盛春,王利群.1g/L溴芬酸鈉水合物滴眼液對(duì)白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫的預(yù)防.國(guó)際眼科雜志2016;16(12):2250-2253

0引言

黃斑水腫是白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，是影響視力恢復(fù)的主要原因之一，如何降低白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫發(fā)生率是目前白內(nèi)障研究的一個(gè)重點(diǎn)。手術(shù)后引起的一系列由前列腺素介導(dǎo)的炎性反應(yīng)導(dǎo)致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管通透性增加，神經(jīng)上皮層內(nèi)細(xì)胞間隙液體積存，從而發(fā)生黃斑水腫，因此抗炎療法成為黃斑水腫的常用治療手段。溴芬酸鈉為一種新型的非甾體抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAID)，療效顯著，不良反應(yīng)少，其局部制劑在控制白內(nèi)障摘除術(shù)期間的炎癥和術(shù)后疼痛方面，安全性和有效性已得到證實(shí)[1-2]。本研究擬探討1g/L溴芬酸鈉水合物滴眼液對(duì)預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫的療效和安全性。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象 選取2014-09/2015-04在我院行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的單純年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者202例236眼，按照就診先后順序?qū)⑵潆S機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各118眼。入選條件：術(shù)中無(wú)并發(fā)癥的單純年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡≤18歲；糖尿病患者；1wk內(nèi)曾口服、注射或外用過(guò)類(lèi)固醇激素，非類(lèi)固醇抗炎藥，免疫抑制劑及秋水仙堿等；嚴(yán)重的角膜功能失代償者；嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙者；剝脫綜合癥、青光眼、葡萄膜炎等；妊娠及哺乳期婦女。兩組患者年齡、性別和核硬度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

1.2方法 采用標(biāo)準(zhǔn)白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，由同一位熟練醫(yī)生完成手術(shù)。術(shù)前2d應(yīng)用左氧氟沙星滴眼液4次/d，手術(shù)采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉。作透明角膜3.2mm切口及輔助切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，原位超聲乳化晶狀體核，吸出晶狀體皮質(zhì)，推注植入折疊式人工晶狀體。試驗(yàn)組：術(shù)前2d和術(shù)后4wk應(yīng)用1g/L溴芬酸鈉水合物滴眼液2次/d，聯(lián)合術(shù)后2wk應(yīng)用妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d；對(duì)照組：術(shù)后2wk應(yīng)用妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d。分別在術(shù)前2d內(nèi)，術(shù)后1d,1、4、12wk測(cè)定黃斑中心亞區(qū)域平均厚度(central subfield mean thickness，CSMT)，由同一技師采用美國(guó)Optovue光學(xué)相干斷層掃描儀(optical coherence tomography,OCT)小瞳下測(cè)定。掃描模式：MM5(高密度視網(wǎng)膜厚度圖)+3D黃斑模式。測(cè)量區(qū)域：OCT把黃斑分為9區(qū)，CSMT指黃斑中央?yún)^(qū)直徑1mm的區(qū)域，從視網(wǎng)膜內(nèi)界膜到色素上皮層的距離，測(cè)量3次取平均值。

黃斑水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)：CSMT較術(shù)前增加30%以上，無(wú)論OCT圖像上有無(wú)明顯低反射腔，均視為黃斑水腫[3]。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后眼壓比較 所有術(shù)眼術(shù)前眼壓均≤21mmHg，術(shù)后眼壓均<30mmHg。術(shù)后12wk內(nèi)，試驗(yàn)組出現(xiàn)8眼(6.8%)眼壓>21mmHg，對(duì)照組有14眼(11.9%)眼壓>21mmHg，術(shù)后兩組眼壓異常者的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.805，P=0.179)，所有眼壓異常者均自行恢復(fù)正?；蚨唐诳诜准走虬泛蠡謴?fù)正常。

2.2兩組患者術(shù)后黃斑中心亞區(qū)域平均厚度 術(shù)前、術(shù)后1d，1、 12wk試驗(yàn)組與對(duì)照組CSMT比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后4wk試驗(yàn)組CSMT為251.57±6.814μm，低于對(duì)照組262.41±7.295μm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。試驗(yàn)組術(shù)后4、 12wk的CSMT與術(shù)前相比，對(duì)照組術(shù)后1、 4、 12wk的CSMT與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.3兩組患者術(shù)后黃斑水腫發(fā)生率 術(shù)后4wk兩組黃斑水腫發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余時(shí)間點(diǎn)兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

3討論

白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)已從傳統(tǒng)的復(fù)明手術(shù)轉(zhuǎn)變成屈光手術(shù)，成熟的手術(shù)技巧、術(shù)中智能導(dǎo)航系統(tǒng)以及高端人工晶體的應(yīng)用可讓患者獲得良好的視功能，并發(fā)癥越來(lái)越少，黃斑水腫成為非復(fù)雜性白內(nèi)障術(shù)后影響視覺(jué)效果的最常見(jiàn)原因。白內(nèi)障術(shù)后黃斑囊樣水腫(cystoid macular edema，CME)起初由Irvine提出，隨后Gass等通過(guò)眼底造影加以描述，又稱(chēng)為Irvine-Gass綜合征[4]，其起病隱匿，病程長(zhǎng)，對(duì)矯正視力影響明顯。CME的機(jī)制不明，可能包括手術(shù)機(jī)械性損傷導(dǎo)致血漿蛋白和炎性細(xì)胞進(jìn)入眼內(nèi)腔，術(shù)后炎性介質(zhì)和前列腺素的釋放增加；術(shù)中眼壓波動(dòng)，晶狀體后囊膜破裂，玻璃體脫出牽拉黃斑區(qū)視網(wǎng)膜；手術(shù)顯微鏡的視網(wǎng)膜光毒性，以及混濁晶狀體摘除后視網(wǎng)膜對(duì)于紫外線的暴露增多,誘發(fā)自由基損害[5-6]。上述因素共同損傷血-視網(wǎng)膜屏障，導(dǎo)致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管通透性增加，神經(jīng)上皮層內(nèi)細(xì)胞間隙液體積存，發(fā)生黃斑水腫。術(shù)中后囊膜破裂為常見(jiàn)并發(fā)癥，?？蓪?dǎo)致術(shù)后高眼壓、明顯的前房炎性反應(yīng)和黃斑水腫，影響因素眾多，因此本研究排除了術(shù)中后囊膜破裂等并發(fā)癥的患者，所有手術(shù)均在10min之內(nèi)完成。

黃斑水腫導(dǎo)致的視力損害大多是暫時(shí)性的，但少數(shù)患者黃斑囊性變可持續(xù)數(shù)月，導(dǎo)致永久性視力損害[7]。常用治療方法如激素類(lèi)和抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物、黃斑光凝、玻璃體切除手術(shù)等，療效難以肯定。NSAID的作用機(jī)制是通過(guò)抑制環(huán)氧合酶(cyclooxygenase，COX)，阻止前列腺素合成及釋放，阻止炎癥介質(zhì)對(duì)眼部的刺激及損害[8]。溴芬酸鈉為一種新型的NSAID，其獨(dú)特的化學(xué)結(jié)構(gòu)使得它是一種穿透性強(qiáng)、起效快、藥物濃度高的親脂性分子，可特異性靶向抑制COX-2，而COX-2是與合成前列腺素相關(guān)的導(dǎo)致眼炎癥的主要介質(zhì)[1]。溴芬酸鈉局部制劑可快速穿透和散布到角膜、虹膜、睫狀體、視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜等眼部組織，并可在這些部位持續(xù)作用達(dá)24h之久[9]。我們對(duì)試驗(yàn)組術(shù)前2d開(kāi)始應(yīng)用1g/L溴芬酸鈉水合物滴眼液，使術(shù)中已達(dá)到有效的藥物濃度，穩(wěn)定了血-視網(wǎng)膜屏障，術(shù)后繼續(xù)使用可持續(xù)抑制由前列腺素介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)[10]，而聯(lián)合糖皮質(zhì)激素眼液的使用又能起到協(xié)同抗炎作用。對(duì)于1g/L溴芬酸鈉水合物滴眼液究竟是在前房?jī)?nèi)還是直接到達(dá)視網(wǎng)膜阻止前列腺素的產(chǎn)生，或是兩者共同作用，需要相關(guān)藥代動(dòng)力學(xué)證實(shí)。局部長(zhǎng)期使用激素易導(dǎo)致眼壓升高甚至發(fā)生激素性青光眼，本研究中兩組均有較少術(shù)眼發(fā)生輕度眼壓升高，經(jīng)證實(shí)多為前房黏彈劑殘留所致，而與激素使用無(wú)關(guān)。

表1 兩組患者一般情況比較

分組眼數(shù)年齡( x±s，歲)性別(眼，%)男女核硬度分級(jí)( x±s)試驗(yàn)組11873．20±9．36952(44．1)66(55．9)3．53±0．824對(duì)照組11871．84±7．47247(39．8)71(60．2)3．48±0．903 t/χ21．2370．4350．376P0．2170．5100．707

注：試驗(yàn)組：溴芬酸鈉水合物滴眼液聯(lián)合妥布霉素地塞米松滴眼液；對(duì)照組：僅使用妥布霉素地塞米松滴眼液。

注：試驗(yàn)組：溴芬酸鈉水合物滴眼液聯(lián)合妥布霉素地塞米松滴眼液；對(duì)照組：僅使用妥布霉素地塞米松滴眼液。

表3 兩組患者術(shù)后黃斑水腫發(fā)生率比較 眼(%)

注：試驗(yàn)組：溴芬酸鈉水合物滴眼液聯(lián)合妥布霉素地塞米松滴眼液；對(duì)照組：僅使用妥布霉素地塞米松滴眼液。

OCT可精確測(cè)量視網(wǎng)膜厚度，具有無(wú)創(chuàng)性、快速性、可重復(fù)性等特點(diǎn)[11]。黃斑水腫在OCT上首先表現(xiàn)為黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的海綿樣腫脹,神經(jīng)上皮層增厚,隨之Müller細(xì)胞液化壞死,形成囊樣水腫,視網(wǎng)膜外層出現(xiàn)囊腔樣低反射區(qū)。由此可見(jiàn)，OCT顯示的黃斑部增厚是組織學(xué)水腫的較早表現(xiàn)，而CME往往是后一階段，因此我們以CSMT而非黃斑囊性改變作為黃斑水腫的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，更能真實(shí)反映各階段黃斑水腫情況。據(jù)Grewing等[12]報(bào)道白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)后 2h,黃斑部OCT 檢查無(wú)改變，而Jagow等[13]發(fā)現(xiàn)，未使用非甾體抗炎藥的白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后1mo黃斑中心凹厚度明顯增加，術(shù)后3mo黃斑水腫消退，我們的研究得到了類(lèi)似結(jié)果：術(shù)后1d兩組CSMT與術(shù)前相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)了白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后早期黃斑部不受明顯影響；術(shù)后1wk試驗(yàn)組CSMT與術(shù)前相比無(wú)明顯變化，而對(duì)照組較術(shù)前開(kāi)始增加，提示此時(shí)1g/L溴芬酸鈉水合物滴眼液已在一定程度上起到預(yù)防黃斑區(qū)增厚的作用；術(shù)后4wk雖然兩組的CSMT均高于術(shù)前，但試驗(yàn)組的CSMT卻明顯低于對(duì)照組，從黃斑水腫發(fā)生率而言，試驗(yàn)組黃斑水腫發(fā)生率僅為0.9%，而對(duì)照組黃斑水腫發(fā)生率高達(dá)8.5%，與Perente等[14]報(bào)道的10.9%的結(jié)果接近，兩組間黃斑水腫發(fā)生率差異明顯，說(shuō)明在最易發(fā)生黃斑水腫的術(shù)后4wk，1g/L溴芬酸鈉水合物滴眼液能有效預(yù)防黃斑區(qū)增厚并降低黃斑水腫發(fā)生率。術(shù)后12wk兩組的CSMT較術(shù)前仍增加，但兩組的黃斑水腫發(fā)生率均處于較低水平，提示此時(shí)黃斑水腫已開(kāi)始自行消退?？傮w上，單獨(dú)應(yīng)用妥布霉素地塞米松眼液的對(duì)照組術(shù)后CSMT和黃斑水腫發(fā)生率呈現(xiàn)先升后降的趨勢(shì)，在術(shù)后4wk達(dá)到頂峰，而聯(lián)合應(yīng)用1g/L溴芬酸鈉水合物滴眼液的試驗(yàn)組，雖然CSMT較術(shù)前也有增加，但增加程度明顯低于對(duì)照組，黃斑水腫發(fā)生率低。

多種NSAID已被證實(shí)可預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生[15-16]。有研究表明白內(nèi)障術(shù)后局部應(yīng)用1g/L普拉洛芬滴眼液4wk，在術(shù)后3mo時(shí)黃斑水腫發(fā)生率為1.8%，高于本研究中應(yīng)用1g/L溴芬酸鈉水合物滴眼液后的0.9%[17]。因1g/L溴芬酸鈉水合物滴眼液較傳統(tǒng)的NSAID具有更強(qiáng)的組織穿透性和更長(zhǎng)的作用時(shí)間，它在抑制術(shù)后CSMT增加方面是否具有更強(qiáng)的療效，需進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)前和術(shù)后應(yīng)用1g/L溴芬酸鈉水合物滴眼液，2次/d，使用方便，能有效預(yù)防術(shù)后黃斑中心亞區(qū)域增厚，減少黃斑水腫發(fā)生率，改善預(yù)后。

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Study on the preventive effect of 1g/L bromfenac sodium hydrate ophthalmic solution on macular edema after cataract surgery

Sheng-Chun Liu1, Li-Qun Wang2

1Department of Ophthalmology;2Nursing Department, the First People’s Hospital of Yibin City, Yibin 644000, Sichuan Province, China

Sheng-Chun Liu. Department of Ophthalmology, the First People’s Hospital of Yibin City, Yibin 644000, Sichuan Province, China. lcasy2005@126.com

?AIM:To investigate the preventive effect of 1g/L bromfenac sodium hydrate ophthalmic solution on macular edema after phacoemulsification．

bromfenac sodium;phacoemulsification;macular edema;macular thickness;optical coherence tomography

(644000)中國(guó)四川省宜賓市第一人民醫(yī)院1眼科；2護(hù)理部

劉盛春，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：眼底病。

劉盛春. lcasy2005@126.com

2016-07-29

2016-11-14

:Liu SC, Wang LQ. Study on the preventive effect of 1g/L bromfenac sodium hydrate ophthalmic solution on macular edema after cataract surgery.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(12):2250-2253

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.12.20

Received：2016-07-29 Accepted：2016-11-14