朱天夫，張潤琦，劉 青，林玉婷，楊燕燕

?

·臨床論著·

超聲乳化術(shù)對糖尿病白內(nèi)障患者眼表的影響

朱天夫1，張潤琦2，劉 青1，林玉婷1，楊燕燕1

?METHODS: A total of 74 patients with cataract and diabetes (100 eyes) who underwent phacoemulsification of senile cataract combined with intraocular lens (IOL) implantation were selected in our hospital from Apr.2014 to Dec.2014, and they were divided into the group A and group B according to with/without a history of diabetes. A total of 34 patients (50 eyes) with a history of diabetes more than 3y were assigned to group A, and 40 patients (50 eyes) without history of diabetes were assigned to group B. The dry eye-related symptom score, corneal fluorescein (FL) score, tear film break-up time (BUT), Schirmer Ⅰ test (SⅠt) and corneal endothelial cells were examined and compared in pre-therapy and post-treatment, respectively.

?RESULTS: Before operation, there was no significant difference on the dry eye-related symptom score, FL score, BUT, SⅠt and corneal endothelial cells between the two groups (P>0.05). After operation, the dry eye-related symptom score in group A and B were both greatly higher than that before operation (P<0.05). The FL score and SⅠt in group A after operation were both higher but BUT was lower than that before operation (P<0.05). In group B, the FL score and SⅠt were both higher on first day, 1 week, and 2 weeks after operation than that before operation, However, the BUT was lower on 1d and 1wk after operation than that before operation (P<0.05). All the observation indexes were restored in 1mo after operation. After operation, endothelial cell area in the two groups were both larger than that before operation, and the significant difference were found from 2wk after operation in group A but only 1wk after operation in group B (P<0.05). The number of corneal endothelial cells in group A and B after operation were both less than that before operation (P<0.05). All the observation targets between group A and B had a significant difference in 1mo after operation (P<0.05).

?CONCLUSION: The cataract phacoemulsification has a significant influence in ocular surface of patients with cataract and diabetes than that without diabetes.

目的：觀察白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)前后糖尿病白內(nèi)障患者眼表狀態(tài)的變化。

方法：納入2014-04/12于我院就診并行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體(IOL)植入術(shù)的老年性白內(nèi)障住院患者74例100眼。按照患者是否有糖尿病史分為兩組，A組：有3a以上糖尿病史患者，34例50眼；B組：無糖尿病史患者40例50眼。分別于手術(shù)前和術(shù)后第1d，1、2wk，1mo，觀察比較患者的干眼癥狀評分、淚膜破裂時間(break-up time，BUT)、角膜熒光素染色評分(fluorescent，F(xiàn)L)、淚液分泌試驗(Schirmer’s Ⅰ test，SⅠt)及角膜內(nèi)皮細胞等指標，對結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析。

結(jié)果：術(shù)前，兩組患者的干眼癥狀評分、FL評分、BUT值、SⅠt值、平均內(nèi)皮細胞面積及內(nèi)皮細胞數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后各觀察時間點的干眼癥狀均明顯重于術(shù)前(P<0.05)。A組術(shù)后各時間點FL評分和SⅠt值均明顯高于術(shù)前，BUT明顯短于術(shù)前(P<0.05)；B組術(shù)后1d，1、2wk時FL評分和SⅠt值均明顯高于術(shù)前，術(shù)后1d、1wk時BUT明顯短于術(shù)前(P<0.05)。兩組患者術(shù)后平均內(nèi)皮細胞面積均大于術(shù)前，A組術(shù)后2wk開始變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義，B組術(shù)后1wk開始變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后各時間點的角膜內(nèi)皮細胞數(shù)均顯著少于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組和B組間比較，術(shù)后1mo時各指標變化差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

結(jié)論：白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)對糖尿病白內(nèi)障患者眼表的影響大于單純白內(nèi)障患者，臨床上需加以注意。

白內(nèi)障；糖尿?。话變?nèi)障超聲乳化；眼表；淚膜

引用：朱天夫，張潤琦，劉青，等.超聲乳化術(shù)對糖尿病白內(nèi)障患者眼表的影響.國際眼科雜志2016;16(12):2209-2212

0引言

老年性白內(nèi)障是引起老年眼疾患者視力下降甚至失明的主要原因，隨著年齡增加，患病率明顯增高[1]。超聲乳化手術(shù)是目前治療白內(nèi)障的首選手術(shù)治療方法，具有手術(shù)切口最小化、患者恢復(fù)時間快、術(shù)后視力恢復(fù)效果好等優(yōu)點，但該手術(shù)易造成部分患者，特別是糖尿病白內(nèi)障患者角膜內(nèi)皮細胞損傷、淚膜不穩(wěn)定及眼表損害[2-3]。糖尿病患者由于其特有的生理病理特點，術(shù)后反應(yīng)可能與常人有所差異，臨床上應(yīng)予以重視。本研究通過對比糖尿病白內(nèi)障患者與單純白內(nèi)障患者行超聲乳化手術(shù)前后相關(guān)指標的變化，探討超聲乳化手術(shù)對糖尿病白內(nèi)障患者眼表的影響。

1對象和方法

1.1對象 選取2014-04/12于我院就診并行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體(IOL)植入術(shù)的老年性白內(nèi)障住院患者74 例100眼，其中男35 例48眼，女39例52眼，年齡50～73(平均66.3±7.0)歲，其中單眼患者48例，雙眼患者26例。納入和排除標準：所有患者術(shù)前眼科系統(tǒng)基本檢查無全身性結(jié)締組織疾病以及嚴重的自身免疫性疾病，無合并眼部其他病變，患者6mo內(nèi)未使用過對淚膜功能產(chǎn)生相關(guān)影響的藥物且無眼部相關(guān)手術(shù)史，排除外傷性、中毒性等非單純性質(zhì)的白內(nèi)障。符合條件者再根據(jù)1999年WHO糖尿病診斷標準，按照白內(nèi)障患者是否有糖尿病史分為兩組。A組：有3a以上糖尿病史患者34例50眼；B組：無糖尿病史患者40例50眼。兩組患者在性別比例、平均年齡等一般資料方面無顯著差異，具有可比性(P>0.05)。

1.2方法 所有患者行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入手術(shù)：術(shù)前愛爾凱因滴眼液滴眼麻醉，作3.2mm透明角膜隧道切口角。前房注入透明質(zhì)酸鈉后連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約5mm。囊袋內(nèi)超聲乳化晶狀體核，吸清皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入折疊式IOL。清除殘留的透明質(zhì)酸鈉，檢查切口并確保無滲漏，前房形成穩(wěn)定。術(shù)后妥布霉素地塞米松眼膏包蓋手術(shù)眼。所有手術(shù)均由同一位技術(shù)熟練的醫(yī)生完成。

1.2.1術(shù)后用藥和隨訪 術(shù)后常規(guī)給予患者妥布霉素地塞米松滴眼液點眼，術(shù)后前3d每天6次，第4d起降為每天3次，連續(xù)用藥2wk。于術(shù)前和術(shù)后1d，1、2wk，1mo對所有患者進行相關(guān)檢查，包括：干眼癥狀評分(以問卷調(diào)查形式獲得)、角膜熒光素鈉染色(Fluorescent，F(xiàn)L)評分、淚膜破裂時間(break-up time，BUT)、淚液分泌試驗(Schirmer’s Ⅰ 試驗，SⅠt)和角膜內(nèi)皮細胞檢查。

1.2.2指標及評分標準 (1)干眼癥狀調(diào)查：干眼主觀癥狀問卷調(diào)查內(nèi)容：干澀感、異物感、燒灼感；評分標準：無癥狀為0 分，偶有癥狀為1 分，間斷出現(xiàn)癥狀為2 分，持續(xù)出現(xiàn)癥狀為3分。(2)BUT檢查：BUT>10s為正常，BUT<10s為淚膜不穩(wěn)定。(3)FL檢查：采用12分法：將角膜分為4個象限，每個象限0～3分，無染色為0分，1～30個點狀著色為1分，>30個點狀著色但染色未融合為2分，3分為出現(xiàn)角膜點狀著色融合、絲狀物及潰瘍等。(4)SⅠt試驗：采用標準5mm×35mm國產(chǎn)淚液檢測濾紙條測量5min時濾紙條的濕長：>10mm/5min為正常，<5mm/5min疑為干眼癥。(5)角膜內(nèi)皮細胞：非接觸角膜內(nèi)皮顯微鏡下觀察和測量兩組患者術(shù)前和術(shù)后1d，1、2wk，1mo時角膜內(nèi)皮細胞密度和平均內(nèi)皮細胞面積。干眼的診斷標準依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會角膜病學(xué)組提出的標準[4]。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后干眼癥狀評分比較 不同時間點干眼癥狀分值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=429.658，P=0.006)；兩組患者術(shù)后1d，1、2wk，1mo時的干眼癥狀均明顯重于術(shù)前(P<0.05)。A組和B組間比較，干眼癥狀分值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=16.536，P=0.000)；A組患者術(shù)后1mo干眼癥狀明顯重于B組(t=3.492，P=0.001，表1)。

2.2兩組患者手術(shù)前后淚膜破裂時間比較 不同時間點測得的BUT值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=30.266，P=0.000)；A組患者術(shù)后1d，1、2wk，1mo時的BUT均明顯短于術(shù)前(P<0.05)；B組患者術(shù)后1d和1wk時的BUT明顯短于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后2wk和1mo時與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組和B組間比較，BUT值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=5.915，P=0.017)；A組患者術(shù)后1mo時BUT明顯短于B組(t=-3.395，P=0.001，表2)。

2.3兩組患者手術(shù)前后FL評分比較 不同時間點FL分值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=49.991，P=0.000)；A組患者術(shù)后1d，1、2wk和1mo時的FL分值均顯著高于術(shù)前(P<0.05)；B組患者術(shù)后1d，1、2wk時的FL分值顯著高于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后1mo時與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組和B組間比較，F(xiàn)L分值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.619，P=0.040)，A組患者術(shù)后1mo時FL分值顯著高于B組(t=2.425，P=0.017，表3)。

2.4兩組患者手術(shù)前后淚液分泌量比較 不同時間點SⅠt值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=30.183，P=0.000)；A組患者術(shù)后1d，1、2wk，1mo時的SⅠt值均顯著高于術(shù)前(P<0.05)；B組患者術(shù)后1d，1、2wk時的SⅠt值顯著高于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后1mo時與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組和B組間比較，SⅠt值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=8.645，P=0.004)，A組患者術(shù)后1mo時SⅠt值仍明顯高于B組(t=4.051，P=0.002，表4)。

2.5兩組患者手術(shù)前后平均內(nèi)皮細胞面積變化 不同時間點測得的平均內(nèi)皮細胞面積差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=6.228，P=0.000)；A組患者術(shù)后2wk和1mo時的平均內(nèi)皮細胞面積顯著大于術(shù)前(P<0.05)；B組患者術(shù)后1、2wk和1mo時的平均內(nèi)皮細胞面積顯著大于術(shù)前(P<0.05)。A組和B組間比較，平均內(nèi)皮細胞面積差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.389，P=0.535，表5)。

表1 兩組患者手術(shù)前后干眼癥狀評分比較(±s，分)

注：A組：有3a以上糖尿病史患者；B組：無糖尿病史患者；F時間=429.658，P=0.000，aP<0.05vs術(shù)前；

F組別=16.536，P=0.000，bP<0.05vsB組。

表2 兩組患者手術(shù)前后淚膜破裂時間比較(±s，s)

注：A組：有3a以上糖尿病史患者；B組：無糖尿病史患者；F時間=30.266，P=0.000，aP<0.05 術(shù)前vs；

F組別=5.915，P=0.017，bP<0.05vsB組。

表3 兩組患者手術(shù)前后FL評分比較(±s，分)

注：A組：有3a以上糖尿病史患者；B組：無糖尿病史患者；F時間=49.991，P=0.000，aP<0.05vs術(shù)前；

F組別=3.619，P=0.040，bP<0.05vsB組。

表4 兩組患者手術(shù)前后淚液分泌量比較

(±s，mm/5min)

注：A組：有3a以上糖尿病史患者；B組：無糖尿病史患者；F時間=30.183，P=0.000，aP<0.05vs術(shù)前；

F組別=8.645，P=0.004，bP<0.05vsB組。

表5 兩組患者手術(shù)前后平均內(nèi)皮細胞面積變化

(±s，μm2)

注：A組：有3a以上糖尿病史患者；B組：無糖尿病史患者；F時間=6.228，P=0.000，aP<0.05vs術(shù)前；

F組別=0.389，P=0.535。

表6 兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細胞數(shù)比較

(±s，個/mm2)

注：A組：有3a以上糖尿病史患者；B組：無糖尿病史患者；F時間=100.827，P=0.000，aP<0.05vs術(shù)前；F組別=

2.6兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細胞數(shù)比較 不同時間點測得的角膜內(nèi)皮細胞數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=100.827，P=0.000)；兩組患者術(shù)后1d，1、2wk和1mo時的角膜內(nèi)皮細胞數(shù)均顯著少于術(shù)前(P<0.05)。A組和B組間比較，角膜內(nèi)皮細胞數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=10.077，P=0.002)，A組患者術(shù)后1mo時角膜內(nèi)皮細胞數(shù)明顯少于B組(t=-4.937，P=0.000，表6)。

3討論

白內(nèi)障是世界范圍內(nèi)居于首位的致盲眼病，其中老年性白內(nèi)障發(fā)病率高達80%以上，并呈逐年上升的趨勢。目前尚無治療白內(nèi)障的有效藥物，手術(shù)仍是最有效的治療方法[5]。早期白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)以及傳統(tǒng)大切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)造成的角膜內(nèi)皮細胞損失率大，隨著技術(shù)的改進，小手術(shù)切口的白內(nèi)障摘除手術(shù)合并人工晶狀體(IOL)植入成為目前公認的最有效的白內(nèi)障治療手術(shù)，其中超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)是目前國際上比較先進的治療老年性白內(nèi)障的手術(shù)方式，但仍有部分患者在接受超聲乳化手術(shù)后出現(xiàn)微觀眼表損傷而導(dǎo)致干眼癥[1,6-8]。

正常淚膜是維持眼表上皮正常結(jié)構(gòu)功能的基礎(chǔ)，其穩(wěn)定主要依賴于淚膜脂質(zhì)層、水層、黏液層質(zhì)與量的正常及淚液動力學(xué)的正常，當淚膜不穩(wěn)定時就會引起眼表變化繼而導(dǎo)致干眼[4,9]。超聲乳化IOL植入術(shù)對淚膜的影響主要在于手術(shù)改變了眼表表面光滑度和規(guī)則性，破壞眼表上皮與淚膜之間的界面張力的平衡狀態(tài)，降低淚膜穩(wěn)定性；手術(shù)切口等機械性損傷角膜感覺神經(jīng)；手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥導(dǎo)致并加重術(shù)后干眼；超聲乳化術(shù)前術(shù)后使用的滴眼液中的防腐劑和激素可能造成眼表細胞損傷；患者年齡及其機體生理病理狀態(tài)也可增加眼內(nèi)感染概率[10]。

糖尿病對眼表的影響可能增加了超聲乳化術(shù)后干眼癥的風(fēng)險，糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者淚膜功能差，在行白內(nèi)障手術(shù)過程中以及術(shù)后由于局部和其他因素的機械損傷等進一步導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定和眼表面的損害，更易引發(fā)干眼癥[11-12]。淚膜破裂時間用以確定淚液分泌是否不足，時間越短，淚膜越不穩(wěn)定。本組資料研究結(jié)果顯示，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后兩組患者的淚膜破裂時間較術(shù)前均明顯縮短，并在術(shù)后1mo時，兩組間該縮短時間差異顯著，其中糖尿病組老年性白內(nèi)障患者術(shù)后淚膜破裂時間均小于10s，提示該組患者術(shù)后淚膜不穩(wěn)定，而非糖尿病組患者術(shù)后1mo淚膜破裂時間恢復(fù)正常范圍，相對而言該組術(shù)后恢復(fù)更快。淚液分泌量是干眼癥的診斷標準之一，本研究中，超聲乳化手術(shù)后兩組患者淚液分泌量均為先增多后減少，且糖尿病組患者手術(shù)前后變化差異較非糖尿病組患者更顯著，前者在術(shù)后1mo時仍未恢復(fù)，而后者于術(shù)后1mo時淚液分泌量恢復(fù)至術(shù)前。在本研究中，通過觀察檢測患者角膜表面的損傷發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組患者角膜熒光素染色評分分值較術(shù)前均明顯增高，其中非糖尿病組患者于術(shù)后1mo分值接近術(shù)前，而糖尿病組患者在術(shù)后1mo時仍未恢復(fù)。以上各指標檢測結(jié)果結(jié)合兩組患者干眼癥主觀癥狀調(diào)查結(jié)果及評分顯示，老年性白內(nèi)障患者行超聲乳化手術(shù)后1d即可出現(xiàn)干眼癥狀和淚膜的相應(yīng)變化，其中伴有糖尿病的老年性白內(nèi)障患者較無糖尿病者術(shù)后干眼癥持續(xù)時間更長，癥狀更明顯，淚膜穩(wěn)定性更差，眼表功能損害恢復(fù)更慢。這可能由于糖尿病性白內(nèi)障患者更易受術(shù)中、術(shù)后各種創(chuàng)傷以及術(shù)眼局部用藥等因素影響。

另外，本研究角膜內(nèi)皮細胞觀察結(jié)果顯示，糖尿病組患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞的數(shù)量較單純白內(nèi)障患者減少，并伴隨平均內(nèi)皮細胞面積的逐漸增大。其可能原因為[13-14]：(1)糖尿病患者的角膜內(nèi)皮長期處于高葡萄糖含量的房水中，高糖環(huán)境降低了角膜內(nèi)皮細胞的活性。(2)角膜內(nèi)皮細胞和上皮細胞中聚集大量的醛糖還原酶，使細胞滲透壓升高。(3)糖尿病使得角膜上皮細胞基底膜異常和增生減少、細胞變性，導(dǎo)致結(jié)膜杯狀細胞蛋白分泌減少，破壞眼表上皮組織的完整性，促使術(shù)中角膜內(nèi)皮細胞更易受損。(4)糖尿病患者晶狀體核較硬，需要的超聲能量較高，因而對角膜內(nèi)皮細胞的灼傷程度更大，最終導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細胞數(shù)量的減少和形態(tài)的改變。

總之，對于超聲乳化手術(shù)給淚膜造成的影響以及術(shù)后干眼癥，臨床上應(yīng)予以重視。鑒于伴有糖尿病的老年性白內(nèi)障患者與單純白內(nèi)障患者行超聲乳化手術(shù)后的不同反應(yīng)特點，臨床工作中針對有糖尿病的白內(nèi)障患者術(shù)前應(yīng)嚴格控制血糖水平，并進行干眼相關(guān)指標的檢查和監(jiān)測，做好預(yù)防工作；選擇對患者適宜的手術(shù)時機；術(shù)中、術(shù)后合理、規(guī)范用藥。以此減輕對淚膜的損傷，對白內(nèi)障患者尤其是伴有糖尿病的老年性白內(nèi)障患者術(shù)后維持眼表穩(wěn)定、提高恢復(fù)效率具有重要意義。

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Influence on ocular surface of patients with cataract and diabetes after cataract phacoemulsification

Tian-Fu Zhu1, Run-Qi Zhang2, Qing Liu1, Yu-Ting Lin1, Yan-Yan Yang1

1Department of Ophthalmology, Tongren Hospital, Shanghai 200336, China;2Department of Ophthalmology, Aier Eye Hospital, Shanghai 200336, China

Run-Qi Zhang. Department of Ophthalmology, Aier Eye Hospital, Shanghai 200336, China. 435587275@qq.com

?AIM: To observe the influence in ocular surface of patients with cataract and diabetes after cataract phacoemulsification.

cataract; diabetes; cataract phacoemulsification; ocular surface; tear film

1(200336)中國上海市，上海市同仁醫(yī)院眼科；2(200336)中國上海市，上海愛爾眼科醫(yī)院眼科

朱天夫，畢業(yè)于上海第二醫(yī)科大學(xué)，主治醫(yī)師，研究方向：眼表疾病、白內(nèi)障。

張潤琦，畢業(yè)于上海第二醫(yī)科大學(xué)，副主任醫(yī)師，研究方向：眼表疾病、白內(nèi)障.435587275@qq.com

2016-08-31

2016-11-08

:Zhu TF, Zhang RQ, Liu Q,etal. Influence on ocular surface of patients with cataract and diabetes after cataract phacoemulsification.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(12):2209-2212

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.12.09

Received：2016-08-31 Accepted：2016-11-08