莆田市醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)正式上線運(yùn)行

8月,莆田市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)正式上線運(yùn)行。該系統(tǒng)由莆田市醫(yī)保中心與軟件公司聯(lián)合開發(fā),經(jīng)過了前期系統(tǒng)對(duì)接、制定審核規(guī)則、確定審核流程、數(shù)據(jù)測(cè)試、人員培訓(xùn)等一系列認(rèn)真細(xì)致的工作,首先在全市二級(jí)及以上醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院正式上線運(yùn)行,一級(jí)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院9月起施行。

醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)的啟用,取代了原有手工審核,結(jié)束了多年來醫(yī)保審核工作量大、人力不足,審核標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的工作局面,系統(tǒng)采用了“系統(tǒng)篩查+人工審核”線上線下相結(jié)合的審核模式,審核規(guī)則由原有的6個(gè)增加至25個(gè),并在系統(tǒng)設(shè)有醫(yī)保審核在線申訴功能,縮短了與定點(diǎn)醫(yī)院溝通的流程,提高了工作效率。莆田市醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)通過對(duì)醫(yī)保大數(shù)據(jù)的分析與篩選,較好地實(shí)現(xiàn)了政策性審核、臨床規(guī)范性審核、醫(yī)療行為異常審核等多方位的智能審核。

（莆田市醫(yī)保中心)