江 瑞，范德墉，楊小鳳，陳蘇紅，傅 蓉，凌扣榮，施向東

(湖州市中心醫(yī)院， 浙江 湖州 313000)

綜合護(hù)理干預(yù)在糖尿病腎病行長(zhǎng)期導(dǎo)管患者中的應(yīng)用

江 瑞，范德墉，楊小鳳，陳蘇紅，傅 蓉，凌扣榮，施向東

(湖州市中心醫(yī)院， 浙江 湖州 313000)

目的：采用綜合護(hù)理干預(yù)措施，降低糖尿病腎病患者行長(zhǎng)期導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生率。方法在本中心透析的80例糖尿病腎病行長(zhǎng)期導(dǎo)管患者隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組采用綜合護(hù)理干預(yù)措施，比較2組患者堵管、導(dǎo)管內(nèi)感染、局部感染的發(fā)生率，發(fā)生堵管、感染的時(shí)間及導(dǎo)管的使用壽命。結(jié)果對(duì)照組透析發(fā)生堵管13例、導(dǎo)管內(nèi)感染6例、局部感染10例；干預(yù)組發(fā)生堵管2例、局部感染3例、無(wú)導(dǎo)管內(nèi)感染發(fā)生；干預(yù)組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(Plt;0.05)；同時(shí)干預(yù)組也可延緩堵管、感染的發(fā)生，延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用壽命(Plt;0.01)。結(jié)論對(duì)糖尿病腎病行長(zhǎng)期導(dǎo)管患者加強(qiáng)導(dǎo)管的綜合護(hù)理干預(yù)，可以降低常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生。

糖尿病腎??；長(zhǎng)期導(dǎo)管；并發(fā)癥；綜合護(hù)理干預(yù)

近年來(lái)，我國(guó)糖尿病患者日益增多，糖尿病腎病維持性血液透析患者也隨之增加。由于糖尿病腎病患者血管纖細(xì)、血管粥樣硬化，難以建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺[1]，而人工血管內(nèi)瘺費(fèi)用昂貴。長(zhǎng)期導(dǎo)管又稱長(zhǎng)期中心靜脈導(dǎo)管，是這部分患者較為理想的選擇，被廣泛應(yīng)用于臨床。長(zhǎng)期導(dǎo)管植入術(shù)后局部感染率明顯增加，有報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)5%～26%[2]，糖尿病腎病患者感染率高達(dá)43.59%[3]。此外，由于糖尿病腎病患者受高血糖、脂代謝紊亂、血流動(dòng)力學(xué)異常及血管硬化和鈣化等諸多因素影響，易發(fā)生導(dǎo)管堵塞，導(dǎo)致導(dǎo)管功能不良。為了降低糖尿病腎病患者行長(zhǎng)期導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生率，項(xiàng)目組采用綜合護(hù)理干預(yù)措施，取得了良好效果。

1 資料

2014年6月至2015年6月，在本透析中心行長(zhǎng)期導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈置管的糖尿病腎病患者80例，其中男性48例，女性32例，年齡62～84歲，平均(70.23±11.80)歲，置管時(shí)間(13.1±3.2)月。80例患者所使用的長(zhǎng)期置管均為美國(guó)泰利福生產(chǎn)的ARROW導(dǎo)管，材料為聚尿胺酯，類型：CS-15242-SP卡夫到尖端19cm。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成干預(yù)組和對(duì)照組，每組40例。2組患者均為糖尿病腎病，排除其他合并癥；2組患者的年齡、性別、置管時(shí)間等一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且2組患者在行置管期間均不給靜脈或口服使用抗生素進(jìn)行預(yù)防性治療。

2 方法

對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理[4]，每次透析置管予換藥一次，透析結(jié)束后用5ml生理鹽水沖洗管腔后采用1000 U/ml的肝素鈉鹽水正壓封管；干預(yù)組采用綜合護(hù)理干預(yù)措施。

2.1 綜合護(hù)理干預(yù)

2.1.1 感染干預(yù)方法 成立導(dǎo)管管理小組，規(guī)范導(dǎo)管的管理，統(tǒng)一操作流程，加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，使用一次性換藥包；每次透析前穿刺部位敷料換藥一次，導(dǎo)管外露端用生理鹽水紗布清潔，使用2%的氯已定消毒導(dǎo)管入口處及周圍皮膚范圍gt;10cm；導(dǎo)管接頭用75%乙醇紗布擦拭15s確保螺紋內(nèi)無(wú)血跡后開始接體外循環(huán)管路行透析治療，透析結(jié)束封管后導(dǎo)管接頭仍用75%乙醇紗布擦拭15s確保螺紋內(nèi)無(wú)血跡后快速換上新的肝素帽，盡量縮短導(dǎo)管口暴露在空氣中的時(shí)間；每次透析后穿刺部位使用莫匹羅星預(yù)防穿刺部位感染；加強(qiáng)患者血糖檢查宣教，每次透析前監(jiān)測(cè)快速空腹血糖，確?；颊叩难强刂圃谡Ｋ?。

2.1.2 堵管干預(yù)方法 導(dǎo)管管理小組規(guī)范導(dǎo)管的封管方法及所使用的封管液：每次透析結(jié)束后動(dòng)靜脈端用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗管腔，將管腔內(nèi)有形無(wú)形的血液成分沖洗干凈；采用1500U/ml的肝素鈉鹽水嚴(yán)格按管腔容積采用正壓封管；每周固定一次血液透析前用尿激酶5萬(wàn)單位動(dòng)靜脈端封管30min，溶去管腔內(nèi)的血栓，預(yù)防堵管的發(fā)生；同時(shí)加強(qiáng)患者的宣教, 戒煙、避免進(jìn)食高脂肪類食物。

2.2 感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2001年衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。(1)局部感染標(biāo)準(zhǔn)。局部有膿性分泌物出現(xiàn)，表面淺層紅腫并伴有熱痛感；(2)全身感染標(biāo)準(zhǔn)。取患者導(dǎo)管血、外周血及分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果顯陽(yáng)性。

2.3 堵管診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]

(1)導(dǎo)管通暢情況。每次透析前常規(guī)消毒，再用5ml 注射器回抽動(dòng)靜脈管腔內(nèi)的封管液及殘余血液，抽出通暢并無(wú)明顯血凝塊者為導(dǎo)管通暢；(2)動(dòng)靜脈端能回抽出封管夜和殘余血液，但血流量透析血流有中斷現(xiàn)象為部分通暢；(3)不能回抽出封管液和殘余血液并經(jīng)調(diào)整導(dǎo)管方向、位置及改變體位者仍無(wú)效者為導(dǎo)管堵塞。

2.4 感染及堵管的調(diào)查方法

根據(jù)患者的透析病歷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，制定統(tǒng)一表格，將患者情況逐一填寫、統(tǒng)計(jì)。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

采取綜合護(hù)理干預(yù)措施組，導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率和堵管率均明顯下降(Plt; 0.05)。見(jiàn)表1；干預(yù)組發(fā)生堵管及感染的時(shí)間明顯延長(zhǎng)，置管的使用壽命明顯延長(zhǎng)(Plt; 0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 [N(%)]

表2 2組堵管及感染發(fā)生的時(shí)間(月

4 討論

糖尿病患者機(jī)體長(zhǎng)期處于高糖狀態(tài)，蛋白質(zhì)的合成減少且分解加快，使免疫球蛋白、抗體、補(bǔ)體減少，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率低，因而容易發(fā)生感染[7]。尿毒癥機(jī)體長(zhǎng)期微炎狀態(tài)，導(dǎo)管口愈合延緩，更加容易引起感染[8]。因此,糖尿病腎病患者置長(zhǎng)期導(dǎo)管，極易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染。此外，糖尿病患者血液粘稠度增高易在管腔內(nèi)形成血栓和纖維蛋白鞘而導(dǎo)致堵管[9]；造成導(dǎo)管失功，不得不拔除，嚴(yán)重的甚至?xí){透析患者的生命。因此加強(qiáng)糖尿病腎病患者長(zhǎng)期導(dǎo)管的管理，采用綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)降低并發(fā)癥的發(fā)生意義重大。

長(zhǎng)期導(dǎo)管置管后的護(hù)理是否恰當(dāng)直接關(guān)系到導(dǎo)管使用壽命及并發(fā)癥發(fā)生率的高低。干預(yù)組通過(guò)規(guī)范操作流程，嚴(yán)格無(wú)菌操作，注重細(xì)節(jié)護(hù)理及加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，加強(qiáng)患者宣教等綜合護(hù)理干預(yù)措施，使患者導(dǎo)管感染率降為7.5%，堵管發(fā)生率降到5.0%，同時(shí)延緩了堵管及感染的發(fā)生，延長(zhǎng)了導(dǎo)管的使用壽命。

[1]李澤英.基層醫(yī)院血液透析病人深靜脈導(dǎo)管感染相關(guān)因素分析及預(yù)防對(duì)策[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10(2)：107-109.

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[4]血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)[M]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部,2010-01.

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Theapplicationofsyntheticalnursinginterventioninpatientofdiabeticnephropathywithlong-termindwellingcatheters

JIANGRui，F(xiàn)ANDeyong，YANGXiaofeng，CHENSuhong，F(xiàn)URong，LINGKourong，SHIXiangdong

(Huzhou Central Hospital， Zhejiang 313000,China)

ObjectiveUsing syntheticalnursing interventionto reduce incidence of complication in patient of diabetic nephropathy with long-term indwelling catheters.Method80 patientswith diabetic nephropathy,enrolled in our hospital from Jan 2014 to Jun 2015,were divided into control group and treatment group randomly. Usual care was performed in control group and syntheticalnursing intervention was performed in treatment group. The incidence rate of tube plugging, infection in catheter and local infection were compared.ResultThe incidence of tube plugging, infection in catheter and local infection in control group were 13 (32.5%), 6(7.5%), 10 (25.0%) and 2(5.0%), 0 (0.0%), 3(7.5%) in treatment group, respectively. The incidence in treatment group is markedlylower than control group(Plt;0.05).ConclusionIn patient of diabetic nephropathy with long-term indwelling catheters, the incidence of complication may be reduced by enhancing nursing intervention of catheters.

diabetic nephropathy; long-term indwelling catheters; complication;synthetical nursing intervention

江 瑞 (1980-)，女，安徽阜陽(yáng)人，本科，主管護(hù)師。研究方向：臨床內(nèi)科護(hù)理

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2016ZHA005)

R473.5

B

1672-0024(2016)03-0033-03