王艷，馬永紅，陸云

(南京中醫(yī)藥大學附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，昆山 215300)

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孕期體重指數(shù)干預對妊娠期糖耐量受損孕婦妊娠結(jié)局的影響

王艷，馬永紅*，陸云

(南京中醫(yī)藥大學附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，昆山 215300)

目的 研究孕期體重指數(shù)干預對妊娠期糖耐量受損孕婦妊娠結(jié)局的影響。 方法 將120例初次單胎妊娠的糖耐量受損的孕婦隨機分為研究組和對照組各60例，對照組給予常規(guī)孕期檢查及健康宣教，研究組在此基礎上，基于孕期體重指數(shù)制定干預方案，包括飲食、計步器運動干預。觀察兩組孕婦妊娠合并癥、妊娠結(jié)局及圍產(chǎn)兒情況。 結(jié)果 研究組FBG(5.4±0.1 vs.7.5±1.6)mmol/L、OGTT2h(8.7±0.5 vs.10.3±0.8)mmol/L、HbA1c(6.8±0.5 vs.8.1±1.0)%、妊娠期增重(6.1±0.3 vs.8.4±1.0)Kg、GIGT持續(xù)率(44.6% vs.63.8%)、GDM發(fā)生率(17.9% vs.34.5%)、妊娠期高血壓(14.3% vs.29.3%)、羊水異常(10.7% vs.25.9%)、早產(chǎn)(3.6% vs.13.6%)、產(chǎn)后出血(3.6% vs.8.6%)明顯低于對照組，研究組胎兒窘迫(1.8% vs13.8%)、巨大兒(3.6% vs.15.5%)、新生兒低血糖發(fā)生率(3.6% vs.13.6%)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 結(jié)論 孕期體重指數(shù)制定個體化的干預措施，明顯改善妊娠期糖耐量受損孕婦的妊娠結(jié)局，值得推廣應用。

孕前體重指數(shù)； 妊娠期糖耐量受損； 體重管理； 妊娠結(jié)局

Methods：A total of 120 initial single pregnancy women with GIGT were randomly divided into experimental group(n=60)and control group(n=60).The patients in the control group were treated with routine pregnancy test and health education，while the patients in the experimental group experienced the intervention based on pre-pregnancy body mass index，including diet intervention and pedometer sports.The pregnancy complications，pregnancy outcome and perinatal situation were compared between the two groups.

Results：The incidences of abnormal fasting blood glucose(FBG)(5.4±0.1 vs.7.5±1.6)mmol/L，oral glucose tolerance test(OGTT)2 hours [(8.7±0.5 vs.10.3±0.8)mmol/L]，HbA1c(6.8±0.5 vs.8.1±1.0)%，weight gain during pregnancy(6.1±0.3 vs.8.4±1.0)kg，and gestational impaired glucose tolerance(GIGT)persistence rate(44.6% vs.63.8%)，gestational diabetes mellitus(GDM)rate(17.9% vs.34.5%)，gestational hypertension rate(14.3% vs.29.3%)，abnormal amniotic fluid rate(10.7% vs.25.9%)，preterm birth rate(3.6% vs.13.6%)，postpartum hemorrhage rate(3.6% vs.8.6%)in the experimental group were significantly lower than those in the control group(allP<0.05).The incidences of fetal distress(1.8% vs.13.8%)，fetal macrosomia(3.6% vs.15.5%)and neonatal hypoglycemia(3.6% vs.13.6%)in the experimental group was significantly lower than those in the control group(allP<0.05).

Conclusions：The individual intervention plan based on pre-pregnancy body mass index can significantly improve the pregnancy outcome of women with gestational impaired glucose tolerance.

(JReprodMed2016，25(11)：987-991)

隨著人們生活水平的提高、生活方式的改變，妊娠糖代謝異常的發(fā)生率在全球范圍內(nèi)呈逐年上升趨勢，成為常見的妊娠合并癥[1]。妊娠期糖耐量受損(gestational impaired glucose tolerance，GIGT)是介于正常血糖和妊娠期糖尿病之間的糖代謝異常狀況，也常被認為是妊娠期糖尿病(GDM)的早期階段[2]。GIGT易導致巨大兒發(fā)生率增高，以及新生兒并發(fā)癥增多，包括高胰島素血癥、低血糖、高膽紅素血癥[3-4]。孕期體重增加過量[(參照2009年美國醫(yī)學研究所(Institute of Medicine，IOM)指南[5]推薦標準]是妊娠期糖代謝異常發(fā)生的危險因素[6]。Tsai等[7]研究發(fā)現(xiàn)先兆子癇和剖宮產(chǎn)發(fā)生率與孕期增重超過18 kg有關(guān)，而孕期增重超過14 kg則與巨大兒的發(fā)生率有明顯的關(guān)系。因此，如何有效控制孕婦孕期體重增加，降低孕期糖耐量受損的發(fā)生，改善母兒預后是孕期管理的重要課題。除此之外，妊娠并發(fā)癥包括妊娠糖尿病、妊娠期高血壓、子癇前期、血栓栓塞等，這些均與孕前體重指數(shù)過高有關(guān)[8]，且孕前體重指數(shù)越高，其患病的風險越高。

飲食干預和適量運動是改善糖耐量受損的主要方式，每日攝入總能量根據(jù)不同妊娠前體質(zhì)量和妊娠期體質(zhì)量增長速度而定[9]。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會于2002年就孕期運動發(fā)表了新的建議和指南，推薦每日不少于30 min的運動，中等量運動對孕婦有利[10]。因此，本研究通過前瞻性隨機對照研究評估針對體重指數(shù)的個體化飲食、運動干預措施對孕婦及新生兒預后的影響。

資料與方法

一、一般資料

2014年5月至2015年9月在我院孕檢的GIGT患者120例孕婦為研究對象，研究對象納入標準：(1)4.4 mmol/L≤空腹血糖<5.1 mmol/L;或餐后2 h血糖為6.7～9.0 mmol/L；(2)糖化血紅蛋白<6.5%；(3)初次單胎妊娠、孕12周前建卡；(4)溝通良好，自愿參與干預，能定期參加隨訪者;(5)有意向在我院定期產(chǎn)檢和分娩。排除標準：(1)孕前已診斷糖尿病、高血壓??；(2)現(xiàn)有感染；(3)有其它嚴重的代謝及內(nèi)分泌疾病或心理疾??；(4)有心、肝、腎、肺、嚴重貧血等疾病。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署了知情同意書。將研究對象編號后按照隨機數(shù)字表法隨機分為研究組和對照組，研究期間退出6例，退出率5%，最終研究組56例，對照組58例。

二、研究方法

1.對照組：觀察期間給予常規(guī)孕期檢查及健康宣教。在孕6～12周產(chǎn)檢，給予30 min門診宣教，內(nèi)容包括：評估飲食習慣、運動狀況;給予孕期飲食、運動和體重增長的知識宣教，發(fā)放宣教手冊。孕期定時門診產(chǎn)檢監(jiān)測體重和血糖，進行飲食和運動宣教。

2.研究組：在對照組干預方法的基礎上，根據(jù)IOM修訂的妊娠前不同BMI孕婦妊娠各階段適宜的推薦增重范圍[6]，孕婦食譜構(gòu)成參照中國預防醫(yī)學科學院營養(yǎng)與食品衛(wèi)生研究所提供的食物成分表，參照中國營養(yǎng)學會[11]關(guān)于蛋白質(zhì)、碳水化合物以及脂肪百分比、營養(yǎng)素供給量所建議的配比調(diào)整產(chǎn)婦膳食結(jié)構(gòu)構(gòu)成。運動方式選擇快步走、散步、上肢運動、瑜伽、游泳，最大耗氧量的30%～60%，每周3～5次，每次30 min，根據(jù)孕周調(diào)整運動方式、頻率、強度。孕婦初次建卡根據(jù)孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)在門診進行初步的營養(yǎng)評估和指導，同營養(yǎng)師共同制定孕早期每日營養(yǎng)攝入量、每日運動計步器計算卡路里消耗、計算碳水化合物、蛋白質(zhì)、能量攝入量以及脂肪的最佳配比。發(fā)放食物熱卡換算表，指導孕婦記錄1周孕婦食譜、24 h飲食狀況、每日運動熱卡數(shù)。定期門診孕檢時采用孕期營養(yǎng)監(jiān)測計算機軟件處理所收集的數(shù)據(jù)，根據(jù)孕婦個體情況，結(jié)合營養(yǎng)分析結(jié)果指導下一階段的干預方案。建立微信群，監(jiān)測營養(yǎng)和運動計劃的實施與成效，并確保孕婦全程遵守指導。每周對孕婦體質(zhì)量變化進行統(tǒng)計，并詳細記錄，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果對各類營養(yǎng)以及三大熱能配比進行調(diào)整，保證孕婦和胎兒營養(yǎng)供給基礎上，根據(jù)孕婦周消耗熱卡進行動態(tài)調(diào)整，直至分娩。具體如下：(1)BMI<18.5 kg/m2的患者，指導增加體重12.5～18.0 kg，每日攝入能量33～38 Kal·kg-1·d-1；(2)18.5≤BMI≤24.9 kg/m2的患者，指導增加體重11.5～16.0 kg，每日攝入能量30～35 Kal·kg-1·d-1；(3)24.9

3.觀察指標：(1)分娩前一周兩組孕婦FBG、OGTT2h、HbA1c、妊娠期增重；(2)兩組孕婦情況包括：GIGT持續(xù)率、GDM發(fā)生率、妊娠期高血壓、羊水異常、胎膜早破、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及產(chǎn)后出血。(3)兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較包括新生兒窒息(阿氏評分，0～10分，評分<8分判定為新生兒窒息)、巨大兒(出生體重≥4 000 g)、胎兒窘迫、新生兒低血糖(足月新生兒生后3 d內(nèi)FPG<1.7 mmol/L；早產(chǎn)兒和小于胎齡兒3 d后FPG<2.0 mmol/L)、胎兒畸形、呼吸窘迫綜合征。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、兩組孕婦一般情況比較

兩組孕婦在年齡、學歷、孕周、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2hPBG)及體重指數(shù)(BMI)等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

二、兩組孕婦血糖情況比較

研究組孕婦產(chǎn)前1周FBG、OGTT2h、HbA1c、妊娠期增重均低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

三、兩組孕婦情況比較

研究組GIGT持續(xù)率、GDM發(fā)生率、妊娠期高血壓、羊水異常、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

表1 兩組孕婦一般情況比較(x-±s)

表2 兩組孕婦產(chǎn)前1周血糖和妊娠期增重情況比較(x-±s)

注：與對照組相比較，*P<0.05

四、兩組孕婦圍產(chǎn)兒結(jié)局情況比較

研究組胎兒窘迫、巨大兒、新生兒低血糖發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表4)。

表3 兩組孕婦情況比較[n(%)]

注：與對照組相比較，*P<0.05

注：與對照組相比較，*P<0.05

討 論

研究表明，GIGT與不良妊娠預后，尤其巨大兒、剖宮產(chǎn)分娩、新生兒低血糖等明顯相關(guān)[3]。妊娠前超重和肥胖可增加母嬰并發(fā)癥的發(fā)生風險，如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、剖宮產(chǎn)和死產(chǎn)等[12]。妊娠糖尿病的患者中，孕前體重超重的患者更易在孕期體重增加超標[13]。孕前BMI過高和孕期體重增加過度造成體內(nèi)脂肪過度堆積，加上胎盤分泌的拮抗胰島素的激素的作用，使得胰島素抵抗狀態(tài)加重，從而最終演變成GDM[14]。GIGT患者雖無明顯的臨床癥狀，但其胰島素的分泌和作用可能已經(jīng)存在缺陷或受到損害，與GDM一樣也可能與不良的母嬰結(jié)局有關(guān)[15]，因此有必要對GIGT孕婦前期進行管理，早預防，早干預，避免發(fā)展為GDM，降低母嬰不良結(jié)局。

有隊列研究[16]顯示即使孕前體重正常但孕期體重增加超標的孕婦，其妊娠結(jié)局仍不容樂觀。相比之下，即使孕前體重指數(shù)超標但孕期體重增加未達標的孕婦，不會增加其妊娠不良結(jié)局的發(fā)生。目前美國國家糖尿病數(shù)據(jù)組并未推薦對GIGT孕婦進行治療，然而，較多研究表明，未經(jīng)治療的GIGT孕婦妊娠預后不良[17]。本研究在孕前體重指數(shù)的基礎上，調(diào)整孕期體重增長值，飲食控制既能滿足孕期母體和胎兒需要，又不增加機體負擔避免飲食餐后血糖升高。目前關(guān)于孕婦孕期運動的具體形式及運動強度的研究還很匱乏，本研究中主要運動方案是散步，采用利用運動計步器統(tǒng)計孕婦每日運動量，運動可以有效減少孕婦身體脂肪含量，提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗，改善葡萄糖代謝。2002年，美國婦產(chǎn)科學會(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)放寬了早先對孕婦孕期運動的建議指南，認為許多運動方式對于孕婦來說都是安全的，并且對于沒有產(chǎn)科合并癥的孕婦，一周進行150 min以上的中等強度運動是有益處的[18]。

本研究中GIGT孕婦干預策略基于孕前BMI值，在此基礎上根據(jù)個體的飲食習慣和消耗，調(diào)整飲食方案和運動處方，使得干預方法更嚴謹科學。本研究中研究組孕婦應用孕期營養(yǎng)分析與指導測算日攝入量，營養(yǎng)素供能比例，確定個體營養(yǎng)食譜，并且根據(jù)早期孕婦每日工作程度和體力活動情況，制定每周運動強度和頻率。對于久坐和長時間不運動的妊娠糖尿病患者，應從低強度運動(30%～39%儲備心率)開始，并逐漸增加至中等強度鍛煉(40%～59%儲備心率)，對于沒有禁忌癥的孕婦，推薦每天進行30 min左右中等強度的體育運動，并在一周內(nèi)累計達到150 min。通過運動計步器統(tǒng)計數(shù)據(jù)，孕檢時再根據(jù)孕婦體重增長和血糖的值，調(diào)整飲食和運動方案，通過微信促使孕婦干預措施的持續(xù)進行，做到個體化的干預。運動干預對于預防GDM發(fā)生的效果尚存在爭議，本研究也主要采用了散步的方式，在今后的研究中對此問題應作更進一步的細致探索。

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[編輯：谷炤]

Effect of intervention of pre-pregnancy body mass index on pregnancy outcome of women with gestational impaired glucose tolerance

WANG Yan，MA Yong-hong*，LU Yun

GynecologyandObstetrics，TraditionalChineseMedicineHospitalAffiliatedtoNanjingTraditionalChineseMedicineUniversity，Kunshan215300

Objective：To investigate the effects of intervention of pre-pregnancy body mass index on pregnancy outcome of pregnant women with gestational impaired glucose tolerance(GIGT).

Pre-pregnancy Body Mass Index； Gestational impaired glucose tolerance； Weight management； Pregnancy outcome

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.11.007

2016-02-04；

2016-06-12

昆山市社會發(fā)展科技專項(KS1560)

王艷，女，江蘇昆山人，主治醫(yī)師，圍產(chǎn)期保健及高危妊娠專業(yè).(*