胡振勇,成帥,辛海松

(黃驊市人民醫(yī)院，河北黃驊061100)

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關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合功能鍛煉治療膝關(guān)節(jié)屈曲畸形效果觀察

胡振勇,成帥,辛海松

(黃驊市人民醫(yī)院，河北黃驊061100)

目的 觀察關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合功能鍛煉治療膝關(guān)節(jié)屈曲畸形的效果，為其臨床應(yīng)用提供可參考的依據(jù)。方法 選擇因膝骨關(guān)節(jié)炎致膝關(guān)節(jié)屈曲畸形患者80例，采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各40例；兩組均行膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，治療組術(shù)后配合功能鍛煉。術(shù)后第1、3、7、14天及3個月時，采用視覺模擬評分法(VAS)進行疼痛評估，采用WOMAC功能評分進行日?；顒与y度評估，比較術(shù)后第3個月兩組臨床療效。結(jié)果 治療組術(shù)后第3、7天VAS均低于對照組(P均<0.05)，術(shù)后第1、14天及3個月VAS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療組術(shù)后第3、7、14天及3個月WOMAC功能評分均明顯低于對照組(P均<0.05)，術(shù)后第1天WOMAC功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第3個月治療組臨床療效優(yōu)良率95.0%，明顯高于對照組的80.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組術(shù)后并發(fā)膝關(guān)節(jié)積液、下肢深靜脈血栓各1例，對照組并發(fā)膝關(guān)節(jié)積液1例，均經(jīng)對癥治療后痊愈。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合功能鍛煉可更降低患者術(shù)后疼痛，促進膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，明顯提高療效，且不增加術(shù)后并發(fā)癥。

膝關(guān)節(jié)鏡；功能鍛煉；膝關(guān)節(jié)；屈曲畸形

臨床上，膝關(guān)節(jié)屈曲畸形是膝骨關(guān)節(jié)炎患者的常見臨床表現(xiàn)[1]。研究發(fā)現(xiàn)[2]，50歲以上的老年人有90%存在膝關(guān)節(jié)X線影像學(xué)改變，其中18%有明顯臨床表現(xiàn)。目前，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)屈曲畸形的主要方案，但其創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，且操作技術(shù)難度高。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點用于膝關(guān)節(jié)屈曲畸形的臨床治療，但術(shù)后患者仍存在活動受限、功能障礙等情況。在此背景下，本研究觀察了關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合功能鍛煉治療膝關(guān)節(jié)屈曲畸形患者的效果，為提高患者臨床療效提供可選擇的治療方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：年齡≥40歲；膝關(guān)節(jié)屈曲功能障礙，但膝關(guān)節(jié)肌力正常，可以配合功能鍛煉；CT顯示膝關(guān)節(jié)髁間窩增生，診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。排除標準：有膝關(guān)節(jié)外傷史；膝關(guān)節(jié)屈曲功能障礙﹥20°；有手術(shù)禁忌者；不能完成整個療程者。收集2014年8月～2015年8月符合納入和排除標準的患者80例，均為膝骨關(guān)節(jié)炎所致膝關(guān)節(jié)屈曲畸形?；颊咧心?6例、女34例，年齡40～82(68.23±7.16)歲。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各40例，兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 治療方法 兩組均行膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)。具體操作：患者仰臥位，連續(xù)硬膜外麻醉后，從膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路切開皮膚1～2 cm。采用史塞克關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，分別用尖頭Trocar、圓頭Trocar、套管帶圓頭Trocar穿刺進入關(guān)節(jié)腔，探查膝關(guān)節(jié)腔。清除游離物質(zhì)，修整半月板、髕下脂肪墊成形等，清理完畢后用3 000 mL生理鹽水持續(xù)沖洗膝關(guān)節(jié)。術(shù)后加壓包扎，并常規(guī)冰敷30 min/次，3次/d，共2 d。術(shù)后第10天拆線。治療組于膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)后進行功能鍛煉。具體方法：術(shù)后穿醫(yī)用彈力襪加壓，至完全康復(fù)。股四頭肌等長收縮及放松練習(xí)：平臥，足尖朝上，用力伸膝繃緊大腿肌肉行股四頭肌等長收縮，持續(xù)5～10 s后放松；術(shù)后3 d內(nèi)20次/h，3 d后增加10次/h，至50次/h后不再增加。

1.3 指標觀察及療效評價 術(shù)后第1、3、7、14天及3個月時，分別采用視覺模擬評分法(VAS)進行疼痛評分[3]；同時點分別采用WOMAC功能評分進行日?；顒与y度評估[4]，得分越低，日常活動難度越小。術(shù)后第2個月進行療效評價：膝關(guān)節(jié)完全伸直或屈曲畸形改善20°～<15°為優(yōu)；膝關(guān)節(jié)伸直后遺留0°～<5°或屈曲畸形改善15°～<10°為良；膝關(guān)節(jié)伸直后遺留5°～<10°或屈曲畸形改善10°～<5°為可；膝關(guān)節(jié)伸直后遺留10°～15°或屈曲畸形無改善為差。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后不同時點VAS比較 兩組術(shù)后第1天VAS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療組術(shù)后第3、7天VAS明顯低于對照組(P均<0.05)，兩組術(shù)后第14天及2個月時VAS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后不同時點VAS比較(分，

2.2 兩組術(shù)后不同時點WOMAC功能評分比較 兩組術(shù)后第1天WOMAC功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療組術(shù)后第3、7、14天及3個月時WOMAC功能評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時點WOMAC功能評分比較(分，±s)

2.3 兩組術(shù)后第3個月臨床療效比較 術(shù)后第3個月治療組優(yōu)良率為95.0%，明顯高于對照組的80.0%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.114，P=0.043)。見表3。

表3 術(shù)后第3個月兩組療效比較(例)

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 治療組術(shù)后并發(fā)膝關(guān)節(jié)積液、下肢深靜脈血栓各1例，對照組并發(fā)膝關(guān)節(jié)積液1例;兩術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，P>0.05。經(jīng)對癥治療，均獲得痊愈。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是中老年人的常見病、多發(fā)病，其在關(guān)節(jié)邊緣形成骨贅后可以引起關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性的退行病變，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)屈曲畸形，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙并影響日常生活質(zhì)量[5，6]。目前，雖然人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)屈曲畸形有較好的臨床療效，但其操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、費用高，且容易導(dǎo)致多種并發(fā)癥[7，8]。因此，如何更好地治療并矯正膝關(guān)節(jié)屈曲畸形是臨床關(guān)注點之一。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)成為膝關(guān)節(jié)屈曲畸形治療的又一方案，但術(shù)后疼痛、局部肌肉及循環(huán)狀態(tài)等仍可以影響膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的康復(fù)效果。為促進膝關(guān)節(jié)屈曲畸形患者關(guān)節(jié)鏡術(shù)后更好地康復(fù)，本研究觀察了膝關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合功能鍛煉的療效；結(jié)果顯示，術(shù)后隨訪3個月治療組優(yōu)良率為95.0%，明顯高于對照組的80.0%。徐立新等[9]對膝骨關(guān)節(jié)炎患者行膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)配合康復(fù)訓(xùn)練后分析發(fā)現(xiàn)，配合康復(fù)訓(xùn)練患者的優(yōu)良率為94.74%，明顯高于膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后未行康復(fù)訓(xùn)練患者的90.91%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果與之一致。由此可見，聯(lián)合功能鍛煉可以更好地促進膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能的康復(fù)。

本研究進一步分析膝關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合功能鍛煉對術(shù)后疼痛的影響，發(fā)現(xiàn)治療組術(shù)后第3、7天VAS明顯低于對照組。張霆等[10]研究亦發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第3、7天聯(lián)合功能鍛煉組的疼痛感受明顯改善，優(yōu)于對照組，至術(shù)后第14天及2個月時兩組疼痛程度逐步趨向于一致，支持本研究的結(jié)果。由此可見，聯(lián)合功能鍛煉可以更快地改善患者疼痛癥狀。其可能的機制為:功能鍛煉促進了肌肉力量的恢復(fù)，有利于改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境的狀態(tài)，消除局部靜脈淤滯，促進局部炎性物質(zhì)吸收[11]，緩解局部肌肉痙攣，進而通過神經(jīng)刺激反射弧誘發(fā)中樞系統(tǒng)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[12]，且該鎮(zhèn)痛作用更為持久。

WOMAC評分是臨床上評估關(guān)節(jié)炎嚴重程度及治療療效的評分量表，其中關(guān)節(jié)功能評分的可靠性達92%[13]，對膝關(guān)節(jié)的功能評估有較好的可靠性、有效性及敏感性。本研究分析膝關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合功能鍛煉對WOMAC功能評分的影響，發(fā)現(xiàn)治療組術(shù)后第3、7、14天及3個月WOMAC功能評分均明顯低于對照組?？梢娤リP(guān)節(jié)鏡聯(lián)合功能鍛煉可以更好地促進膝關(guān)節(jié)屈曲畸形患者膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。分析其機制可能為：功能鍛煉可以促進軟骨組織自身泵活動，使滑液向關(guān)節(jié)軟骨浸透、擴散，進而可以滑利關(guān)節(jié)，增加其活動度[14]；此外，功能鍛煉改善膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)，促進膝關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)及代謝，有利于膝關(guān)節(jié)軟骨的再生修復(fù)[15]。亦有研究[16]認為，功能鍛煉可以促進股四頭肌等肌肉肌力的恢復(fù)，更好地促進膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定并重建力學(xué)平衡，為早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉提供良好的基礎(chǔ)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合功能鍛煉可以更好地改善膝關(guān)節(jié)屈曲畸形患者術(shù)后疼痛，保證膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，促進膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，明顯提高了療效，且不增加并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

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河北省滄州市科技支撐計劃項目(141302036)。

成帥(E-mail: chenqian19@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.38.026

R683.42

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1002-266X(2016)38-0073-03

2016-04-26)