陳鳳英，張大偉，劉正平，王　文，楊偉超，吳仁華

（1.佛山市婦幼保健院，廣東 佛山　528000；2.汕頭大學第二附屬醫(yī)院影像科，廣東 汕頭　515041）

?綜述?

兇險型前置胎盤伴胎盤植入的產(chǎn)前MRI平掃影像學表現(xiàn)及診斷價值

陳鳳英1，張大偉1，劉正平1，王文1，楊偉超1，吳仁華2

（1.佛山市婦幼保健院，廣東 佛山528000；2.汕頭大學第二附屬醫(yī)院影像科，廣東 汕頭515041）

目的：探討胎盤植入產(chǎn)前MRI診斷的影像特征及診斷價值。材料和方法：回顧性分析72例兇險型前置胎盤患者的產(chǎn)前MRI影像表現(xiàn)和臨床及術后病理資料，評價胎盤植入的產(chǎn)前MRI影像學表現(xiàn)及其診斷價值。結果：①MRI對粘連型、植入型、穿透型胎盤的敏感性和特異性分別為50.0%和91.7%、79.2%和91.7%、80.0%和100.0%。②用于評價胎盤植入的各種MRI征象的敏感性和特異性分別為胎盤-子宮肌層分界不清67.3%和85%、胎盤內信號不均65.4%和75%、胎盤內血管影增多50% 和85%、T2WI上條帶狀低信號影40.4%和95%、子宮局部外凸17.3%和100%、膀胱“帳篷”狀改變或結節(jié)狀突起26.9%和95%。③隨著胎盤植入深度的增加，T2WI上低信號帶出現(xiàn)的概率及體積相應增大。結論：產(chǎn)前MRI檢查對植入型和穿透型胎盤的診斷價值較高，而對粘連型胎盤的診斷敏感性較低；對胎盤植入診斷有較高價值的MRI征象為胎盤-子宮肌層分界不清、胎盤內血管影增多、T2WI條帶狀低信號影、子宮局部外凸以及膀胱“帳篷”狀改變或結節(jié)狀突起；T2WI上低信號帶的總體積越大，發(fā)生胎盤植入可能性越高、植入程度越深。

胎盤，前置；胎盤，侵入性；磁共振成像；產(chǎn)前診斷

兇險型前置胎盤 （Pernicious placenta praevia，PPP）由Chattopadhyay等[1]首先提出，是指有前次剖宮產(chǎn)史者，本次妊娠胎盤位于子宮前壁且胎盤附著在子宮瘢痕上面。PPP的主要危害表現(xiàn)為胎盤的高植入率及產(chǎn)后大出血，手術治療難度大，常常面臨切除子宮，甚至產(chǎn)婦死亡的結局。近10年中，磁共振成像（MRI）技術快速成像序列及圖像處理方法的不斷發(fā)展，MRI在產(chǎn)科疾病診斷中成為超聲檢查之外的另一個重要檢查手段，對胎盤植入的定位、定性診斷有較高的參考價值。目前，國內外MRI檢查對胎盤植入的產(chǎn)前診斷尚未形成統(tǒng)一的標準。本研究回顧性分析PPP患者的MRI圖像，以探討胎盤植入的產(chǎn)前影像學特點，提高對該疾病的產(chǎn)前檢出率。

1　資料與方法

1.1資料來源

2013年12月—2015年8月我院產(chǎn)科收治的PPP患者共72例，患者年齡23～42歲，平均31歲，分娩孕周34～39周。所有孕婦均于計劃剖宮產(chǎn)前1周內接受盆腔MR平掃，經(jīng)手術及病理證實其中53例發(fā)生胎盤植入。

1.2掃描方法

采用GE 1.5T MR355掃描儀，8通道相控陣體線圈，孕婦取仰臥位或側臥位，采用呼吸門控技術及屏氣技術，掃描范圍自恥骨聯(lián)合到胎盤上緣，總掃描時間為20～30min。具體序列如下：①快速自旋回波（FSE）T2WI矢狀面、軸位、冠狀面，TR 3000～4500ms，TE 90～100ms，層厚6～8mm，層間距1～2mm，F(xiàn)OV 400×400mm。②FSE-T1WI矢狀面，TR 450～600ms，TE 14ms，其他參數(shù)同T2WI；③DWI矢狀面及軸位，TR 5 000ms，TE 65ms，b=800 s/mm2，F(xiàn)OV 400×400 mm；④FIESTA矢狀面、軸位、冠狀面，TR 4～12ms，TE min，翻轉角65°，其他參數(shù)同T2WI。

1.3MRI及病理資料的分析診斷

由2名主治以上的放射科醫(yī)師對所有病例的MRI圖像進行共同分析，主要根據(jù)以下間接征象[2-7]評價胎盤植入情況：①胎盤內信號不均；②胎盤-子宮肌層分界不清；③子宮輪廓局部外凸；④胎盤內增多、增粗的血管影；⑤T2WI序列胎盤內條帶狀低信號影；⑥膀胱“帳篷”狀改變或結節(jié)狀突起。在T2WI的軸位、矢狀位、冠狀位上對胎盤內低信號條帶影的體積進行測量，病灶體積=最大前后徑×上下徑×左右徑，連續(xù)測量3次，取其均值；胎盤內如出現(xiàn)多發(fā)條帶影，則將其平均體積相加。植入情況的判定由手術及病理證實，以病理學檢查為金標準，胎盤組織與子宮肌層表面粘連并未侵入肌層為胎盤粘連，胎盤絨毛侵入深部肌層為胎盤植入，胎盤絨毛達到或穿透子宮漿膜層、甚至累及膀胱、直腸等周圍臟器為胎盤穿透。所有病例術前常規(guī)膀胱內鏡檢查。

1.4統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件包，對胎盤植入的MRI診斷及各種MRI征象分別進行靈敏性、特異性的統(tǒng)計，胎盤內低信號帶體積與不同類型胎盤植入的相關性采用雙變量Spearman相關分析，以P＜0.001表示差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1手術及病理表現(xiàn)

72例患者均行剖宮產(chǎn)手術及病理檢查，42例術中發(fā)現(xiàn)胎盤植入的病例切除部分粘連緊密的子宮及胎盤組織送病理檢查，30例術中能完整剝離胎盤的病例剪除部分毛糙子宮內膜送病檢，術中出血量500～8 000mL，無產(chǎn)婦死亡病例。MRI對粘連型、植入型、穿透型胎盤的敏感性和特異性分別為50.0% 和91.7%、79.2%和91.7%、80.0%和100.0%。

表1　MRI診斷植入與剖宮產(chǎn)手術及病理的符合情況

2.2MRI影像表現(xiàn)

在72例PPP中，我們觀察到有39例胎盤內信號不均，38例胎盤-子宮肌層分界不清，29例胎盤內血管影增多、增粗，22例T2WI條帶狀低信號影，15例膀胱“帳篷”狀改變或結節(jié)狀突起，9例子宮輪廓局部外凸表現(xiàn)。各種MRI征象的顯示情況見表2及圖1～3。

表2　與胎盤植入相關的MRI征象及其診斷價值評估

2.3胎盤植入類型與T2WI上低信號帶體積的相關性

在1例無植入胎盤中出現(xiàn)的T2低信號帶體積為6.76 cm3，3例粘連型胎盤中低信號帶的體積介于16.52～44.44 cm3之間，13例植入型胎盤中低信號帶的體積介于11.37～142.48 cm3之間，5例穿透型胎盤中低信號帶的體積介于56.98～334.02 cm3之間。用雙變量Spearman相關分析顯示，本組72例患者的胎盤植入類型與T2WI低信號體積呈正相關 （r= 0.589，P＜0.001，隨著胎盤植入深度的增加，T2WI上低信號帶出現(xiàn)的概率及平均體積相應增大，表3）。

表3　T2WI低信號帶在不同胎盤植入類型的分布情況及平均體積（cm3）

3　討論

前置胎盤、既往的剖宮產(chǎn)史、不良孕產(chǎn)史是胎盤植入發(fā)生的高危因素[8]，因此本研究以PPP孕婦作為胎盤植入產(chǎn)前MRI篩查對象，經(jīng)手術及病理證實有53例（73.6%）發(fā)生不同程度的胎盤植入。產(chǎn)前MRI檢查主要依靠胎盤內信號不均、胎盤-子宮肌層邊界不清、子宮輪廓局部外凸、胎盤內血管影增多、T2WI序列胎盤內條帶狀低信號影、以及膀胱“帳篷”狀改變或結節(jié)狀突起等間接征象對胎盤植入情況進行評價，結果顯示MRI對植入型和穿透型胎盤的診斷價值較高，而對粘連型胎盤的敏感性較低（50.0%）。在本組研究中，胎盤內信號不均和胎盤-子宮肌層邊界不清是MRI診斷胎盤植入敏感性較高的兩個征象，也是大部分粘連型胎盤最常見的表現(xiàn)。盡管胎盤內信號不均對胎盤植入的總體特異性有75%，但由于胎盤內信號不均的判定缺乏客觀、統(tǒng)一的標準，且隨著胎盤成熟并逐漸老化，正常胎盤也會出現(xiàn)不同程度的信號不均[4]，因此這一征象對信號變化較輕的粘連型胎盤診斷價值并不大。而且，胎盤內信號不均很大程度上是低信號條帶及血管影增多形成的結果，缺乏獨立反映胎盤植入特征性病理變化的意義。產(chǎn)前子宮壁菲薄，胎動、羊水波動、孕婦呼吸等形成偽影，使胎盤與肌層的界限模糊，故MRI難以分辨胎盤是否浸潤到內肌層表面[7]，從另一方面限制了粘連型胎盤的檢出。Yumiko等[9]提出

圖1為矢狀位T2WI及DWI（b=0），顯示胎盤內信號輕度不均勻，并見T2條帶狀低信號影，體積約16.52 cm3，胎盤-子宮肌層邊界不清；手術及病理結果為胎盤粘連。圖2為T2WI軸位及矢狀位，顯示胎盤內信號重度不均勻，并可見多發(fā)低信號條帶影，體積約83.19 cm3，胎盤-子宮肌層分界不清，子宮下段局部向外突出；手術及病理診斷為胎盤植入。圖3為非植入性胎盤的T2WI矢狀位，胎盤-子宮交界面多條小的流空血管。圖4為植入型胎盤的T2WI矢狀位，胎盤實質內異常粗大的流空血管并延長至胎盤母體面外緣。圖5a為穿透型胎盤T2WI矢狀位，顯示胎盤內信號重度不均，其內可見較大范圍的低信號條帶，體積約242.40 cm3，胎盤-子宮肌層-膀胱壁分界不清，胎盤內明顯增多、迂曲的流空血管影直達子宮及膀胱肌層。圖5b術前膀胱鏡檢查見膀胱后壁及頂部受壓隆起，頂部見黏膜下血管明顯隆起。圖5c術中發(fā)現(xiàn)子宮下段疤痕處胎盤穿透子宮漿膜層，行子宮切除術，病理顯示胎盤絨毛穿透子宮漿膜層。

Figure 1.Sagittal T2WI and DWI(b=0)showed mild heterogeneous placental signal,and T2low signal band,the volume is about 16.52 cm3,and loss of placental-myometrial interface.The results of surgery and pathology were placenta adhesion.Figure 2.Axial and sagittal T2WI showed severe heterogeneous placental signal,and multiple low signal bands,the volume is about 83.19 cm3,loss of placental-myometrial interface,and abnormal uterine bulging.The results of surgery and pathology were placenta increta.Figure 3.Sagittal T2WI of normal placenta showed multiple small vessels between the placenta and uterus interface. Figure 4.Sagittal T2WI of placenta increta showed abnormal enlarged intraplacental vessels extended to the outer surface of the maternal placenta.Figure 5a.Sagittal T2WI of placenta percreta showed severe heterogeneous placental signal,extensive low signal bands,the volume is about 242.40 cm3,loss of placental-myometrial interface,significantly increased and circuitous intraplacental vessels to the uterine serosa and bladder.Figure 5b.Preoperative cystoscopy showed that the bladder posterior and top wall, and the submucosal vessels on the top wall were obvious uplifted.Figure 5c.During the operation,the placenta of the lower uterine segment was found to penetrate the uterine serosal layer confirmed by pathology,and patient underwent hysterectomy.采用增強檢查可以更好的區(qū)分胎盤與子宮肌層的界限。由于釓劑對胎兒潛在的副作用仍無法避免，我們的研究未采用增強 MRI檢查，但增加了矢狀位和軸位DWI（b=0及800）序列。在DWI序列胎盤信號高于肌層，并且由于成像時間較短而沒有受到孕婦呼吸、胎動等因素影響，因而提高了子宮肌層變薄或胎盤-子宮肌層分界不清對胎盤植入的敏感性和特異性（67.3%和85.0%）。

本研究中，多數(shù)植入范圍廣、程度深的病例可見胎盤實質內絨毛血管增多、粗大、扭曲并延長至胎盤母體面外緣，甚至與子宮壁相延續(xù)（圖4），而在非植入性胎盤中僅能在胎盤-子宮交界面見到小的流空血管（圖3），這與Derman等[6]的研究結果大致相同。對照病理結果，胎盤內血管影對胎盤植入有較高的診斷效能（50%的敏感性和85%的特異性），可能是胎盤絨毛及其間質血供充足而發(fā)生過度增殖反應，導致胎盤絨毛血管異常增多、增并穿透胎盤伸入子宮肌層內。在本研究的1例穿透型胎盤中，不僅 “叢狀”增多的血管影穿行于胎盤中，更發(fā)現(xiàn)異常增粗的血管直接穿透子宮及膀胱肌層（圖5a）。因此，血管無序的程度與胎盤植入深度的關系還有待進一步的研究。多數(shù)學者認為子宮局部外凸對發(fā)現(xiàn)胎盤植入幫助不大，但Leyendecker等[2]的研究發(fā)現(xiàn)子宮局限性向外凸出是獨立診斷胎盤植入的最有用的征象。我們的研究中，子宮局部外凸的敏感性較低（17.3%），卻有100%的特異性和陽性預測率，考慮這是由于胎盤侵入子宮肌層內生長，產(chǎn)生占位效應所致。T2WI及DWI（b=0）矢狀位是觀察子宮外形及邊緣的最佳方位，當出現(xiàn)子宮局部向外突起這一征象時，我們應高度懷疑胎盤植入的可能。本研究結果還顯示膀胱“帳篷”樣改變或結節(jié)樣突起對胎盤植入的特異性也很高（95%），其中只有4例（4/15）出現(xiàn)在穿透型胎盤中，這與Baughman等[8]認為膀胱“帳篷”樣改變是穿透型胎盤植入的特異性指標不同。本研究所有病例均在剖宮產(chǎn)術前進行膀胱鏡檢查，只在4例穿透型胎盤發(fā)現(xiàn)有膀胱黏膜內異常隆起的血管。因此，我們分析膀胱壁的改變除了有胎盤組織或異常血管直接侵入所致，還可能是局部增厚、膨凸的胎盤組織擠壓、牽拉膀胱壁所形成。在本研究中有1 例MRI出現(xiàn)膀胱壁結節(jié)狀突起而診斷為植入型胎盤，術前膀胱鏡檢查及手術和病理均證實無植入，分析可能為膀胱充盈不佳所致。因此，在進行胎盤檢查前必須適當充盈膀胱，如果MRI提示膀胱壁改變，應在術前行膀胱鏡檢查，進一步明確是否有血管或胎盤組織侵入膀胱黏膜內。

在Lam等[5]的研究中，胎盤植入病例出現(xiàn)T2WI低信號條帶的概率高達80%，并認為這些胎盤內條帶可能是缺血性梗死后導致的纖維素沉著及鈣化。我們的研究僅22例（30.56%）出現(xiàn)該征象，其中21例為胎盤植入，提示胎盤內低信號條帶對胎盤植入有極高的特異性（95%）。通過將T2WI低信號帶體積與胎盤植入深度行雙變量相關性檢驗發(fā)現(xiàn)，隨著胎盤植入深度的增加，T2WI上出現(xiàn)低信號帶的概率增加，且體積更大，兩者呈正相關。陳永露等[10]分析認為其原因可能是侵入子宮肌層的胎盤組織供血不足，使胎盤組織發(fā)生缺血壞死，若植入深度越深，則更容易發(fā)生缺血壞死，纖維素及鈣化更多，故T2WI上低信號帶面積更大。因此，通過對低信號條帶總體積的量化，不但能鑒別胎盤植入的有無，而且能對胎盤植入的分級診斷提供參考，即低信號條帶總體積越大，發(fā)生胎盤植入可能性越高、植入程度越深。

由于本研究是回顧性分析，因此未能對胎盤植入的一系列MRI征象進行針對性的術中觀察及病理取材，其確切的病理基礎及其與植入面積、深度的關系有待進一步的研究。隨著胎盤MRI的廣泛開展，我們相信，在不久的將來，產(chǎn)前MRI檢查將會為胎盤植入的診斷開辟一片更廣闊的天地。

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The prenatal MRI features and diagnostic value of pernicious placenta previa comp licated with placenta accreta

CHEN Feng-ying1,ZHANG Da-wei1,LIU Zheng-ping1,WANG Wen1,YANG Wei-chao1,WU Ren-hua2
(1.Foshan Maternal and Child Health Hospital,Foshan Guangdong 528000,China;2.Department of Radiology, the Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College,Shantou Guangdong 515041,China)

Objective:To investigate the prenatal MRI features and diagnostic value of placenta accreta.Methods:The prenatal MRI findings and clinical and pathological data of 72 patients with pernicious placenta previa were retrospectively analyzed.The prenatal MRI imaging manifestations and its diagnostic value were evaluated.Results:①The sensitivity and specificity of MRI in the diagnosis of placenta accreta,placenta increta and placenta percreta were 50%and 91.7%,79.2% and 91.7%,80%and 100%,respectively.②The sensitivity and specificity of MRImanifestations in the evaluation of placenta increta were 67.3%and 85%(loss of placental-myometrial interface),65.4%and 75%(heterogeneous signal in placenta),50% and 85%(abnormal placental vascularity),40.4%and 95%(low signal bands on T2WI),17.3%and 100%(abnormal uterine bulging),and 26.9%and 95%(“tents”shape change or nodular protuberance of the bladder wall).③The depth of placenta increta was positively related with the volume and occurred probability of low signal bands on T2WI.Conclusion:MRI technique is of great value in diagnosis of placenta increta and percreta.But the sensitivity in diagnosis of placenta accreta is too low.The most useful signs of placental invasion are loss of placental-myometrial interface,abnormal placental vascularity,low signal bands on T2WI,abnormal uterine bulging,and“tents”shape change or nodular protuberance of the bladder wall.The larger size of low signal bands on T2WI,the deeper placental invasion would be.

Placenta praevia;Placenta accreta;Magnetic resonance imaging;Prenatal diagnosis

R714.462；R445.2

A

1008－1062（2016）05－0359－04

2015-09-10；

2015-11-06

陳鳳英（1981-），女，廣東肇慶人，主治醫(yī)師。E-mail：fengyingch@aliyun.com

陳鳳英，佛山市婦幼保健院，528000。E-mail：fengyingch@aliyun.com

佛山市科技局項目（2015AB00406）。